Entorses ligamentares em crianças: o que são e como se manifestam

Uma torção ligamentar em crianças é uma lesão nas fibras do ligamento e nos tecidos moles circundantes, sem ruptura completa ou necessariamente envolvendo osso. Em crianças e adolescentes, essas lesões ocorrem com mais frequência durante esportes e jogos ativos, sendo a articulação do tornozelo (lesões por inversão) a mais comum. É importante lembrar que, em crianças, a placa de crescimento (placa fisária) é mais fraca do que os ligamentos: o quadro clínico de uma torção ligamentar frequentemente mascara uma fratura de Salter-Harris, portanto, o diagnóstico e o tratamento diferem daqueles para adultos. [1]

Nas primeiras 24 horas após a lesão, predominam dor, inchaço e limitação funcional; após 24 a 72 horas, as decisões sobre mobilização precoce, seleção de órteses, volume de carga e retorno ao esporte tornam-se cruciais. A reabilitação moderna desloca a ênfase do repouso prolongado para a mobilização funcional precoce e o treinamento neuromuscular, o que reduz o risco de instabilidade crônica e lesões recorrentes. [2]

Uma tarefa à parte é a visualização criteriosa. Em muitas crianças com apresentações clínicas típicas e diretrizes de Ottawa negativas, a radiografia não é necessária; em casos de dor prolongada (mais de uma semana) e "sinais de alerta", exames adicionais de acordo com os critérios do ACR são indicados. A abordagem errada é "radiografar todos" ou, inversamente, continuar inativo se a função não for recuperada. [3]

Uma abordagem abrangente inclui a formação de uma família (que deve ser evitada nas primeiras 48-72 horas), analgesia adequada, imobilização bem planejada e retorno gradual à atividade. Os primeiros dias adequadamente gerenciados determinam o prognóstico por meses. [4]

Epidemiologia

Lesões de tecidos moles são um dos motivos mais comuns para a visita de crianças aos pronto-socorros; milhões de lesões esportivas são registradas em crianças e adolescentes nos Estados Unidos a cada ano, e uma proporção significativa são distensões e contusões. De acordo com centros pediátricos, quase um terço de todas as lesões infantis são relacionadas a esportes, e as distensões estão entre os principais diagnósticos. [5]

O tornozelo é o segmento mais comum: em estimativas populacionais, a incidência de entorses agudas de tornozelo atinge ~2-3 por 1.000 pessoas-ano, com pico na adolescência e em crianças ativamente envolvidas em esportes. Nas meninas, o pico geralmente ocorre entre 10 e 14 anos de idade, e nos meninos, entre 15 e 19 anos. [6]

Em esportes coletivos (futebol americano, basquete), até três quartos das lesões no tornozelo são entorses; isso é extremamente importante porque casos não tratados evoluem para instabilidade crônica e limitam a participação esportiva. A epidemia de lesões recorrentes perpetua o ciclo de "dor - medo do movimento - descondicionamento - novo risco". [7]

Durante os anos de pandemia, observou-se uma mudança no perfil de lesões (mais domésticas, menos competitivas), mas após o retorno aos treinos, a incidência de lesões ligamentares voltou a aumentar. Isso ressalta a importância do aumento gradual das cargas e de programas preventivos. [8]

Razões

Um mecanismo típico é a inversão do pé ao aterrissar, mudar de direção ou entrar em contato com um oponente; menos comum é a eversão com lesão dos ligamentos mediais. Frenagem/giro repentino (valgo, torção), que pode causar distensão do LCM/LCP, é perigoso para o joelho em adolescentes; em esportes com arremesso/sustentação de peso, o complexo do punho é afetado. [9]

Causas extra-articulares incluem calçados inadequados, superfícies irregulares, fadiga, aquecimento inadequado, privação de sono e microcargas associadas ao crescimento. Técnicas inadequadas (aterrissar na ponta dos pés com rolamento para dentro, valgo do joelho) aumentam o risco. [10]

Episódios recorrentes estão associados a uma entorse prévia sem reabilitação: a propriocepção e a estratégia de estabilização são prejudicadas, os peroneais/flexores enfraquecem e até mesmo uma ligeira mudança no centro de gravidade causa uma nova "torção". Isso explica por que os exercícios de equilíbrio reduzem o risco de recorrência. [11]

Em lesões na infância, a fise é particularmente importante: a mesma força em um adulto pode danificar um ligamento, mas em uma criança, pode "atrasar" parte do crescimento — uma fratura de Salter-Harris. Portanto, uma "entorse" clínica em uma criança não é um diagnóstico, mas uma hipótese que deve ser confirmada para garantir que uma fratura não passe despercebida. [12]

Fatores de risco

Os maiores contribuintes são: entorse prévia da mesma articulação, reabilitação inadequada, sexo feminino na pré-puberdade/início da puberdade (para alguns esportes), alto índice de massa corporal e surtos de crescimento (desequilíbrio de força/coordenação). Em jogadores de futebol americano e basquete, lesões recorrentes são particularmente comuns sem programas preventivos. [13]

Erros de treinamento incluem aumento repentino de volume/intensidade, falta de aquecimento, superfícies de treinamento monótonas e fadiga excessiva. Calçados inadequados, pregos/solas desgastados e falta de suporte para o arco do pé para pessoas com hálux valgo aumentam o estresse no complexo lateral do tornozelo. [14]

Déficits neuromusculares (equilíbrio, tempo de reação, controle do joelho durante a aterrissagem) são preditores de problemas no tornozelo e no joelho. Por fim, a privação de sono e as cargas prolongadas e monótonas aumentam a incidência de lesões por uso excessivo, que "preparam o cenário" para distensões agudas. [15]

Em crianças com menos de 10 anos de idade e no início da puberdade, os riscos não se devem tanto aos “ligamentos fracos”, mas sim ao controlo motor e às fases de crescimento instáveis: os ossos crescem mais depressa do que os músculos e os tendões - a incoordenação temporária aumenta a probabilidade de aterragens mal sucedidas. [16]

Patogênese

No traumatismo do pé por inversão, o ligamento talofibular anterior (LTA) é o principal afetado, seguido pelo ligamento calcaneofibular (LCF); em casos mais graves, o ligamento talofibular posterior (LTPP) é afetado. Microfissuras nas fibras de colágeno causam hemorragia, inchaço, sensibilização dolorosa e perda temporária da propriocepção. [17]

Na infância, o tecido fibroso é altamente flexível, mas a fise é mais vulnerável: alguns "estiramentos" são, na verdade, lesões subperiosteais ou fisárias. Portanto, se ocorrer dor persistente na área da placa de crescimento, o diagnóstico deve ser reconsiderado. [18]

A imobilização prolongada leva ao descondicionamento e retarda a recuperação da mecanorrecepção, o que aumenta o risco de entorses recorrentes. Portanto, os protocolos modernos favorecem a mobilização funcional precoce combinada com exercícios compressivos e progressivos. [19]

A recuperação incompleta cria uma cascata: dor → evitação de exercícios → déficit de força/equilíbrio → instabilidade crônica e novas lesões. O treinamento neuromuscular precoce quebra esse ciclo. [20]

Sintomas

Apresentação aguda: dor no momento da lesão, aumento do inchaço, sensibilidade localizada ao longo do ligamento lesionado e limitação funcional (manqueira, recusa em suportar peso). Um hematoma surge em poucas horas. Na entorse lateral, a dor está presente na frente e abaixo do maléolo lateral. [21]

Sinais de alerta: incapacidade de dar quatro passos imediatamente após a lesão e na sala de emergência, deformidade, instabilidade grave, dor na área do maléolo medial ou na base do 5º metatarso, dor grave na área fisária - estes são motivos para exames de imagem imediatos. [22]

Em caso de entorse do joelho do LCM/LCP - dor medial/lateral local, edema, sensibilidade durante os testes de valgo/varo; em caso de punho - dor durante abdução/flexão, ponto local ao longo do osso escafoide (descartar fratura). Dor noturna persistente, piora dos sintomas após 7 a 10 dias - indicação para reconsideração do diagnóstico. [23]

É importante perguntar às crianças sobre o "segundo impacto" — uma queda com torções repetidas frequentemente agrava a lesão e mascara o mecanismo subjacente. A presença de um "esmagamento", deformidade aguda ou suporte instável requer imobilização e transporte cuidadosos. [24]

Formas e estágios

Clinicamente, distinguem-se os seguintes graus de entorse: I (ruptura de várias fibras, edema mínimo), II (ruptura parcial, edema/hematoma moderado, claudicação), III (ruptura quase completa/completa, instabilidade grave, incapacidade de suporte). Em pediatria, acrescenta-se a estes a suspeita de lesão fisária com dor localizada ao longo da placa de crescimento. [25]

Por fase: aguda (0-72 h) - controle da dor/inchaço, proteção, ativação precoce; subaguda (3-14 dias) - restauração da amplitude de movimento, isometria, equilíbrio; funcional (2-6 semanas) - força, pliometria, corrida/giro; retorno ao esporte - após realização de testes funcionais sem dor. [26]

No caso do tornozelo, é importante diferenciar entre instabilidade lateral e medial, bem como entorses de alta intensidade (sindesmose) — estas últimas requerem tempos de carga diferentes e, frequentemente, proteção de longo prazo. A classificação incorreta leva à interrupção da reabilitação. [27]

Finalmente, algumas crianças podem apresentar alongamento excessivo com hipermobilidade (benigna) - então a necessidade de exercícios de estabilização e treinamento em técnica de aterrissagem é mais pronunciada. [28]

Complicações e consequências

Os principais riscos de uma entorse não tratada são instabilidade crônica (sensação de "torção", medo de se sustentar), lesões recorrentes, dor durante o exercício e diminuição da atividade atlética. Isso afeta a qualidade de vida e cria um "corredor" para a osteoartrite pós-traumática na idade adulta. [29]

No joelho, isso inclui dor medial persistente, amplitude de movimento limitada e padrões de movimento compensatórios (valgo dinâmico), que aumentam o estresse no complexo cruzado anterior. No punho, isso inclui dor persistente ao suportar peso e o risco de não ser possível identificar uma fratura do escafoide. [30]

A imobilização incorreta, especialmente a imobilização rígida e prolongada, leva ao descondicionamento e a tempos de recuperação prolongados; por outro lado, a carga "completa" muito precoce, sem estabilização, leva à recaída. Portanto, a atividade medida e os testes funcionais programados são necessários. [31]

Complicações raras incluem síndrome de disfunção dolorosa, sinovite reativa e avulsões crônicas. Lesões fisárias podem levar a distúrbios de crescimento, daí o baixo limiar para observação e reavaliação caso os sintomas persistam. [32]

Diagnóstico

A base é a anamnese e o exame físico com testes de estresse direcionados (gaveta anterior, inclinação do tálus para o tornozelo; valgo/varo para o joelho), avaliação do suporte e as "regras de Ottawa" para decidir sobre uma radiografia. Se as regras de Ottawa forem negativas e o quadro clínico for típico em crianças, uma radiografia não é necessária. [33]

Se a dor e a função não melhorarem em 7 a 10 dias, o ACR recomenda considerar a realização de ressonância magnética sem contraste ou tomografia computadorizada (se houver suspeita de patologia óssea), especialmente em crianças maiores de 5 anos. A ultrassonografia é útil para a avaliação dinâmica de ligamentos e derrames por um operador experiente. [34]

Exames laboratoriais não são indicados para entorses não complicadas; são necessários se houver suspeita de processos inflamatórios/infecciosos sistêmicos, bem como antes de intervenções. Em casos questionáveis (dor local ao longo da fíbula/metatarso, fise), há um baixo limiar para repetição de exames de imagem. [35]

Função de base do documento: teste de ficar em pé com uma perna, pular no lugar, caminhar na linha - isso é útil para avaliar a prontidão para o retorno e prevenir recaídas. [36]

Diagnóstico diferencial

Fraturas (incluindo avulsão e fraturas de Salter-Harris), lesões sindesmóticas (entorse alta), lesões intra-articulares (menisco, lesões osteocondrais), tendinopatias (peroneal, tendão do calcâneo) e síndromes compressivas (raras) devem ser excluídas. O quadro clínico, a localização da dor máxima e o teste de estresse orientam a escolha do método de imagem. [37]

Para dor na base do 5º metatarso, descartar fratura por avulsão e fratura por estresse de Jones; para dor medial no tornozelo, avaliar o ligamento deltóide e o tálus; para dor dorsal persistente no punho, descartar fratura do escafoide. [38]

Dor sem trauma ou com mecanismo mínimo requer busca por causas de sobrecarga (apofisite, fraturas por estresse, sinoviopatia). Em pacientes hipermóveis, causas sistêmicas de dor devem ser excluídas e um programa de estabilização deve ser selecionado. [39]

Em crianças pré-escolares, as “subluxações” (por exemplo, “cotovelo de babá”) têm um mecanismo diferente e requerem manipulações diferentes - este é um cenário clínico diferente. [40]

Tratamento

Fase aguda (0-72 horas): "PAZ" em vez de "RICE agressivo". Proteja a articulação de traumas adicionais, eleve, evite AINEs e crioexcessos durante as primeiras 24 horas para ferimentos leves (eles podem retardar a regeneração do colágeno), compressão (bandagem elástica/órtese semi-macia), educar a família sobre as dificuldades da imobilização ("não causar danos"). Gelo - brevemente para alívio da dor. [41]

Estágio subagudo (3-14 dias): "AMOR". Cargas - dosadas e precoces (caminhar com órtese de suporte parcial), otimismo - redução da evitação do medo, estímulos vasculares (Vascularização) - bicicleta ergométrica/corrida leve no mesmo lugar sem dor, exercícios (Exercício) - isometria/movimentos ativos, equilíbrio em superfície instável. Isso restaura a propriocepção mais rapidamente do que o "repouso" prolongado. [42]

Órteses e órteses. Para órteses de tornozelo de grau I-II, são preferíveis órteses/fitas semirrígidas e mobilização precoce; para grau III, um curto período de imobilização (bota/tala) seguido de uma transição para um regime funcional. Novos dados em crianças mostram que restrições mínimas são tão eficazes quanto bandagens e, às vezes, são até melhor toleradas. [43]

AINEs e analgesia. Paracetamol como analgésico básico; AINEs – para dor e alívio a curto prazo. Opioides não são necessários. Em caso de inchaço grave, recomenda-se compressão e elevação. Fisioterapia com ênfase no controle neuromuscular (peroneais, glúteos) e distúrbios de aterrissagem é fundamental para prevenir recaídas. [44]

Retorno ao esporte. Critérios: suporte sem dor, amplitude de movimento simétrica, força ≥90% do lado saudável, aprovação em testes funcionais (saltos, Y-Balance). A bandagem/órtese profilática nas primeiras semanas após o retorno reduz o risco de nova lesão. [45]

Tabela 1. “PAZ E AMOR” para lesões de tecidos moles em crianças (adaptado)

Estágio	Transcrição	O que fazer na prática
PAZ (0-72 h)	Proteger, Elevar, Evitar anti-inflamatórios, Comprimir, Educar	Suporte/muletas para dor, elevação, gelo de curto prazo para dor, bandagem elástica, explicar o plano à família. [46]
AMOR (3-14 dias)	Carga, Otimismo, Vascularização, Exercício	Caminhada dosada, atitude positiva, ciclismo/natação, amplitude de movimento+isométricos+equilíbrio. [47]

Tabela 2. Quando fazer radiografias para uma lesão no tornozelo em uma criança

Situação	Táticas
Regras Positivas de Ottawa (Dor local em pontos ósseos + incapacidade de andar 4 passos)	Radiografia em 2-3 projeções. [48]
Dor > 1 semana, claudicação persistente	Considere ressonância magnética sem contraste (≥5 anos) ou TC.[49]
Dor local na área da fise	Baixo limiar para imagem/reavaliação em 5-7 dias. [50]
Suspeita de sindesmose/tensão alta	Imagens de raios X ± estresse; ressonância magnética conforme indicado. [51]

Tabela 3. Classificação da gravidade das entorses (resumo)

Grau	Clínica	Táticas para as primeiras 2 semanas
EU	Dor localizada, inchaço mínimo, suporte possível	Órtese/compressão, caminhada precoce, AMOR. [52]
II	Inchaço/hematoma moderado, claudicação, amplitude de movimento limitada	Órtese semi-rígida, muletas por 2-4 dias, mobilização precoce. [53]
III	Dor/inchaço intenso, instabilidade, nenhum suporte possível	Imobilização curta (bota), seguida de reabilitação funcional; controle por ressonância magnética em caso de dúvida. [54]

Tabela 4. Sinais de alerta para entorses em crianças

Sinal	O que excluir	Ações
Incapacidade de completar 4 etapas	Fratura/lesão grave	Raio X de Ottawa. [55]
Dor localizada ao longo da fíbula, na parte superior do tornozelo/base do 5º metatarso	Arrancar/Jones	Radiografia/RM direcionada. [56]
Dor ao longo do friso (zona de crescimento)	Salter-Harris	Visualização, táticas gentis. [57]
Dor >10 dias, instabilidade	Sindesmose/lesão intra-articular	RM, mudança no plano de tratamento. [58]

Tabela 5. Prevenção de recaídas: o que realmente funciona

Medir	Efeito/comentários
Treinamento neuromuscular (equilíbrio, peroneal, aterrissagem)	Reduz o risco de distensões recorrentes e instabilidade crônica. [59]
Órtese/fita semi-rígida para retorno ao esporte	Reduz as recaídas nas primeiras 6-12 semanas. [60]
Aumentando gradualmente a carga, o sono, uma variedade de superfícies	Reduz o uso excessivo e lesões agudas. [61]
Verificar sapatos/palmilhas, corrigir técnica	Importante para valgo/pronação; trabalhe com um treinador/PL. [62]

Tabela 6. Diferenças entre “entorse vs. lesão fisária” (suspeita)

Sinal	Alongamento	Dano fisário
Localização da dor	Por ligamento/cápsula	Exatamente ao longo da linha de crescimento
Edema	Periarticular	Local para a zona de crescimento
raio X	Muitas vezes inalterado	Pode ser normal no primeiro dia.
Táticas	Funcional	Suave, reavaliação/ressonância magnética em caso de dúvida [63]

Tabela 7. Conjunto mínimo de exercícios (2-6 semanas)

Alvo	Exemplos
Propriocepção	Em pé sobre uma perna, plataforma de equilíbrio, toque a estrela
Força	Resistência isométrica/isolamento peronei, passos monstruosos, agachamentos
Controle de movimento	Saltar no lugar, aterrissar com ênfase no joelho sobre o pé
Cardio sem impacto	Bicicleta ergométrica, elíptica, natação

Prevenção

No nível da criança e da família. Exercícios regulares de equilíbrio e força para estabilizar o tornozelo/joelho, ensinar aterrissagem correta e mudanças de direção. Os calçados devem se ajustar adequadamente, com suporte adequado para o calcanhar; verificar o desgaste da sola. Aumentar a carga gradualmente, permitir dias de recuperação e monitorar o sono e a hidratação. Ao retornar aos esportes após uma entorse, usar uma órtese/fita por 6 a 12 semanas e seguir um programa em casa. [64]

No nível escolar/clube. Incluir programas neuromusculares no aquecimento (5 a 10 minutos), monitorar o volume de treinamento e a periodização, garantir uma superfície segura e um plano de remoção de gelo/inspeção. Para os treinadores, fornecer listas de verificação de "retorno ao jogo" com testes funcionais; para a equipe médica, fornecer algoritmos de seleção para exames de imagem em conformidade com Ottawa e acesso à reabilitação precoce. [65]

Previsão

Com o tratamento precoce adequado (PAZ E AMOR, órteses funcionais, reabilitação neuromuscular), a maioria das crianças com entorses de grau I-II retorna às atividades normais em 2 a 6 semanas, sem consequências a longo prazo. A recorrência é rara com a adesão a um programa de fortalecimento e o uso de uma órtese preventiva desde o início. [66]

Os riscos para um desfecho pior incluem grau III, lesões fisárias não identificadas, retorno prematuro sem critérios de prontidão e ausência de um programa preventivo. Esses fatores prolongam o tempo de recuperação e aumentam a probabilidade de instabilidade crônica. A revisão precoce do plano quando há falta de progresso é fundamental para um bom resultado. [67]

Perguntas frequentes

• Todo mundo precisa fazer um raio-X quando sofre uma "virada"?

Não. Siga as diretrizes de Ottawa; se forem negativas e o quadro clínico for típico, muitas crianças não precisam de raio-X. Se a dor persistir por > 7 a 10 dias, reavalie e uma ressonância magnética pode ser necessária. [68]

• Gelo e AINEs são prejudiciais?

Gelo é aceitável para sessões curtas para alívio da dor. AINEs são usados brevemente para alívio da dor. O conceito PAZ E AMOR recomenda evitar estratégias anti-inflamatórias "agressivas" nas primeiras 24 horas para lesões leves, priorizando a proteção e a mobilização precoce. [69]

• Por quanto tempo devo usar a órtese?

Normalmente, 2 a 4 semanas para os graus I e II, e mais 4 a 6 semanas apenas para esportes. Para o grau III, imobilização de curto prazo (bota) com transição para um regime funcional. [70]

• Quando posso retornar aos treinos?

Quando os critérios são atendidos: sem dor/inchaço em repouso e durante os testes de corrida, amplitude de movimento e força ~90% do lado saudável, testes funcionais de salto/equilíbrio aprovados. [71]

• Como prevenir uma recorrência?

Treinamento de equilíbrio e força 2 a 3 vezes por semana, técnica de aterrissagem adequada, suporte/fita nas primeiras semanas do “retorno”, sono suficiente e aumento gradual das cargas. [72]