Mão pendente: causas, sintomas, diagnóstico

Na prática neurológica, às vezes encontramos pacientes com síndrome do punho caído, nos quais os reflexos tendinosos das mãos são evocados (não reduzidos), e seu possível aumento parece duvidoso. A ausência de distúrbios sensoriais demonstráveis dificulta a interpretação desse quadro clínico. O punho caído é um sintoma semelhante ao pé caído. A primeira coisa a ser estabelecida nesses casos é se a fraqueza na extensão do punho tem origem periférica ou central.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Existem duas causas para a síndrome da queda do pulso:

1. Origem periférica (lesão do nervo radial, n. radialis).
2. Origem central (infarto lacunar ou oclusão do ramo periférico (a. rolandica) da artéria cerebral média).

Escova caída de origem periférica

Uma maneira simples e eficaz de diferenciar essas duas condições é pedir ao paciente que pegue um bastão, que o médico segura horizontalmente à sua frente (teste de Wartenberg). Normalmente, esse movimento envolve a contração simultânea não apenas dos músculos da mão, mas também dos extensores e flexores longos do antebraço.

Em caso de lesão do nervo radial, a queda da mão durante este teste torna-se ainda mais pronunciada, ou seja, o teste leva à queda máxima da mão e revela a impossibilidade de realizar esta tarefa. Em caso de lesão central, haverá uma ligeira elevação da mão e algum movimento nas articulações adjacentes, como flexão do cotovelo.

Além disso, um punho caído devido a lesão do nervo radial é acompanhado por fraqueza dos extensores dos dedos. O músculo extensor longo dos dedos atua na articulação carpometacarpal de cada um dos dedos do 2º ao 5º. Quando o médico coloca o dedo indicador sob as falanges principais desses dedos do paciente, ele os apoia, compensando a disfunção do nervo radial, e torna-se possível estender os dedos nas articulações interfalângicas, uma vez que essa função é assegurada pelo nervo ulnar.

Pode ser bastante útil avaliar os dois reflexos envolvidos no nervo radial. Em uma lesão alta do nervo radial no braço, o reflexo do tríceps e o reflexo de estiramento do bíceps estarão reduzidos ou ausentes. Se a lesão estiver diretamente acima do cotovelo, o reflexo do tríceps pode estar normal e apenas o reflexo de estiramento do bíceps estará reduzido.

Há um local de lesão no nervo radial em que ambos os reflexos permanecem intactos. É no antebraço, logo abaixo da articulação do cotovelo, dentro do músculo supinador.

Com o pulso pendurado no centro, os reflexos serão, obviamente, maiores no lado afetado.

Por fim, o exame da função sensorial cutânea produz resultados característicos. A área de inervação do nervo radial é a superfície dorsal do polegar e do indicador e a superfície dorsal da mão imediatamente entre eles. Somente no caso da síndrome do supinador longo não haverá déficit sensorial, mas essa condição é reconhecida pelos sintomas motores indicados acima.

Com o pulso caído centralmente, a sensibilidade da pele não é prejudicada ou há dormência em todo o braço.

Na maioria dos casos, a medição da velocidade de condução nervosa nos fornece uma resposta à questão de se a lesão é periférica ou central e, se periférica, onde exatamente ela está localizada. Mas a EMG nem sempre está disponível, e a análise clínica pode resolver essa questão.

Uma vez estabelecida a natureza periférica da lesão, a próxima tarefa é determinar se a lesão do nervo radial é isolada ou apenas parte de uma doença disseminada do sistema nervoso periférico, ou seja, polineuropatia. Exceto em casos de situações inequívocas, como queda do punho devido a fratura do úmero ou tratamento cirúrgico, incluindo gesso, é necessário verificar a função de outros nervos periféricos dos quatro membros. O fato é que, às vezes, a lesão do nervo radial pode ser o início da polineuropatia, que de uma fase "silenciosa" passa para queda do punho. Um exemplo bem conhecido é a polineuropatia por chumbo. A disfunção do nervo radial também pode ser o primeiro sintoma da periarterite nodosa, que afeta os vasos nervosos de todos os nervos periféricos. E, claro, distúrbios metabólicos diabéticos são uma predisposição à neuropatia compressiva.

A neuropatia compressiva é a causa mais comum de queda isolada do punho periférico. A mais conhecida é a "paralisia de sábado à noite", causada pela compressão do braço levantado pelo encosto de um banco de parque, quando a pessoa está tão embriagada que não sente as sensações de formigamento que precedem todas as paralisias compressivas. Romanticamente conhecida como "paralisia do noivo" ou, em francês, "paralysie des amants", resulta da pressão exercida pela cabeça do parceiro adormecido sobre o membro superior abduzido. A compressão do nervo radial no nível mais distal (antebraço, punho e mão distais) é facilmente reconhecida pela dor e parestesias associadas ("paralisia do prisioneiro", doença de Wartenberg).

Pincel caído de origem central

O punho flácido central é quase exclusivamente de etiologia vascular, devido à oclusão de um pequeno vaso, mais frequentemente na distribuição periférica ou subcortical dos ramos da artéria cerebral média. As lesões encontradas são chamadas de lacunas e o tipo de acidente vascular cerebral é chamado de acidente vascular cerebral lacunar. É uma consequência da arteriopatia hipertensiva, e a neuroimagem frequentemente revela um padrão arteriopático na forma de outras lacunas, assintomáticas no momento, ou áreas difusas de densidade diminuída na substância branca dos hemisférios cerebrais e/ou nos cornos anteriores e posteriores circundantes dos ventrículos laterais. Este quadro é característico da encefalopatia arteriosclerótica subcortical de Binswanger. A ressonância magnética é a principal ferramenta diagnóstica nesses casos.

O teste de Wartenberg descrito acima ajuda a diagnosticar a queda do punho de origem central. Além disso, às vezes revela uma tendência à fraqueza de todo o punho, em vez de apenas os músculos inervados por um nervo.