Epifisiólise do rádio

A infância é um período de intenso traumatismo, associado ao desejo por novas descobertas, às brincadeiras ativas e à curiosidade banal. As lesões podem variar em grau, localização e outras características. Uma dessas lesões é a epifiseólise do rádio, associada a traumatismo do tecido cartilaginoso na zona de conexão da epífise e metáfise do osso tubular. Essa área é suscetível a efeitos traumáticos até a conclusão do crescimento do membro superior.

O segundo nome possível para a patologia é fratura de Salter-Harris. [ 1 ]

Epidemiologia

A primeira menção à epifisiólise remonta a 1572: a patologia foi identificada e estudada pelo cirurgião francês Ambroise Paré. A doença pode ser considerada de baixa prevalência, pois afeta apenas quatro ou cinco pessoas em centenas de milhares de habitantes. A taxa de incidência geral é de 0,5 a 5% entre todas as crianças com qualquer distúrbio ortopédico.

Os meninos contraem a doença com mais frequência do que as meninas (na proporção de 3 para 2). O início da epifeólise é observado com mais frequência na adolescência (11-12 anos nas meninas, 13-14 anos nos meninos). Menos frequentemente, a doença se desenvolve em idades mais precoces (respectivamente aos 5 e 7 anos).

Em 80% dos casos, o rádio é afetado unilateralmente. No processo patológico bilateral, uma articulação é afetada primeiro e, somente alguns meses depois (até um ano), a segunda articulação.

Os seguintes tipos de fraturas associadas à epifiseólise ocorrem:

1. Ruptura transversal da integridade do rádio, que se estende por toda a zona de crescimento e separa completamente a epífise do corpo ósseo. A lâmina epifisária é destruída simultaneamente. Ocorre em 6% dos pacientes com epifiseólise.
2. A linha de ruptura óssea atravessa a zona de crescimento e se estende parcialmente até a região metafisária, mas não até a epífise. Ocorre em 75% dos casos.
3. A linha de ruptura afeta parcialmente a zona de crescimento e não se estende até a metáfise. Ao mesmo tempo, parte da epífise é arrancada. Esse tipo de epifiseólise ocorre em cerca de 10% dos pacientes.
4. A linha de integridade comprometida estende-se à zona de crescimento e às partes epifisária e metafisária. Ocorre em 10% dos pacientes.
5. Distúrbio compressivo devido à compressão do osso. É acompanhado por um quadro radiográfico característico: redução da altura da zona de crescimento associada a danos por esmagamento da placa epifisária. Ocorre raramente, em menos de 1% dos casos.

Além disso, a epifiseólise pode ocorrer com dano na zona de crescimento periférica, dano limitado na zona de crescimento, crescimento ósseo endocondral alterado e substituição da cartilagem por tecido ósseo, dano ao periósteo com ossificação endesmal.

Causas epifisiólise do rádio

Até o momento, as causas da epifiseólise não foram definitivamente determinadas. Entre as causas comprovadamente confiáveis, são conhecidas as seguintes:

• Predisposição hereditária (tipo de herança autossômica dominante).
• Perturbação do equilíbrio hormonal (proporção entre hormônios do crescimento e hormônios sexuais). Em decorrência da deficiência de hormônios sexuais, o hormônio do crescimento é estimulado e, ao mesmo tempo, a resistência do segmento ósseo proximal sofre. A estrutura óssea enfraquecida contribui para o deslocamento da parte epifisária proximal para baixo e para trás. O retardo da puberdade e o desequilíbrio hormonal são condições favoráveis ao desenvolvimento da epifiseólise.
• Traumas mecânicos acompanhados de violação da integridade óssea (fratura). A epifiseólise se desenvolve como resultado do impacto direto da força na área da epífise, na zona de fixação da bursa articular à cartilagem epifisária. A epifiseólise do rádio está associada à destruição da área de brotamento do osso radial: com o crescimento da ulna, podem ocorrer problemas relacionados à curvatura do braço.

A possibilidade de epifiseólise idiopática não está excluída. Ocasionalmente, patologia "gratuita" é encontrada em adolescentes magros e altos.

A epifiseólise do rádio pode aparecer em crianças e adolescentes:

• Como resultado de um curso de terapia de raios X;
• No contexto de insuficiência renal crônica (a maioria dos pacientes apresenta deslocamento bilateral com desvio da epífise de mais de 50°).

O problema com o osso rádio pode ser causado por distúrbios metabólicos, patologias do tecido conjuntivo, distúrbios endócrinos, bem como outras doenças nas quais a força da conexão entre a diáfise e a epífise diminui, a placa de crescimento se expande e o mecanismo ligamento-capsular enfraquece.

Fatores de risco

O principal fator que leva ao desenvolvimento da epifiseólise do rádio é o traumatismo – doméstico ou de rua. O desenvolvimento da doença ocorre por meio de luxações ou rupturas ligamentares em adultos. Assim, a epifiseólise pode ocorrer com uma eversão acentuada do braço, extensão excessiva da mão, queda sobre o membro superior, tração brusca ou torção do eixo. Mais raramente, o problema é causado por contração muscular intensa.

Entre os fatores predisponentes básicos, os especialistas citam os seguintes:

• Gênero masculino. A epifiseólise ocorre com mais frequência em meninos, o que pode ser explicado por um maior grau de atividade motora e fechamento relativamente tardio das zonas de crescimento.
• Períodos de crescimento intenso relacionados à idade (particularmente a puberdade). Crescimento ósseo e tecidual desigual, adaptação incompleta a mudanças nas proporções corporais e a descoordenação motora associada, além do aumento do risco de lesões, desempenham um papel importante.
• Estrutura física astênica. Crianças com físico astênico apresentam alguma falta de massa muscular, portanto, sofrem uma carga óssea e articular maior do que as normostênicas.
• Participação em esportes com alto risco de lesões. Crianças que praticam esportes como ginástica, atletismo, futebol, etc., são mais propensas a lesões no rádio.

Distúrbios metabólicos, deficiências nutricionais e enfraquecimento da defesa imunológica são de grande importância. A epifiseólise do rádio atinge o pico entre 5 e 7 anos e entre 11 e 18 anos de idade.

Alguns especialistas acreditam que em crianças em idade pré-escolar e precoce a patologia muitas vezes não é detectada, o que pode ser explicado pela sintomatologia confusa e pela ausência de sinais radiográficos.

Patogênese

O rádio do membro superior é um osso par fixo, tubular e longo que faz parte do antebraço. O corpo do rádio é caracterizado por uma configuração triangular e possui três superfícies: anterior, posterior e lateral. Há uma relação e dependência do rádio com a ulna. Na parte inferior, eles se conectam com as estruturas ósseas do punho: forma-se a articulação do punho.

O rádio é responsável pela mobilidade do antebraço no cotovelo e se quebra com muito mais frequência do que a ulna.

A placa epifisária é uma área de cartilagem hialina localizada mais próxima do fragmento ósseo terminal, entre as partes metafisária e epifisária. O crescimento da cartilagem é substituído por substituição óssea, o que proporciona o alongamento do membro. Se o mecanismo de suporte for danificado, a elasticidade e a resistência do segmento cartilaginoso são prejudicadas, a placa epifisária se rompe e a epifiseólise se desenvolve com uma transição preferencial para a estrutura óssea.

A epifiseólise ocorre apenas no local de fixação da bursa articular à região epifisária ou rostral.

A base patogênica da epifiseólise na adolescência é o deslocamento crescente da parte epifisária proximal do rádio. A função da articulação do punho sofre gradualmente. Mecanismos mais detalhados do desenvolvimento da patologia ainda não foram estabelecidos. Existem teorias segundo as quais, sob a influência de certos fatores, a porção terminal do osso enfraquece, o que, no contexto das contrações musculares, sofre um aumento da carga. Com movimentos bruscos, ocorre uma deformação gradual e, em seguida, a integridade da área enfraquecida é rompida com o deslocamento da epífise.

Sintomas epifisiólise do rádio

O quadro clínico da epifisiólise do rádio é inespecífico e frequentemente "mascarado" por outras patologias. A epifisiólise pós-traumática pode se manifestar com os seguintes sinais:

• Dor que tende a se intensificar em momentos de carga axial;
• Formação de hematoma intratecal na área da lesão;
• Inchaço que ocorre logo após uma lesão;
• Limitação das capacidades motoras das articulações do punho e do cotovelo.

Na epifiseólise devido a qualquer processo patológico (não traumático), os seguintes sinais são encontrados:

• Dor na região da lesão, incomodando há vários meses, com intensificação à sondagem, com irradiação ao longo do rádio e na região articular;
• Incapacidade de fazer movimentos ativos da mão, deformidades;
• Incapacidade de carregar objetos pesados usando o membro afetado ou de exercer qualquer outra carga no rádio.

Entre os sintomas comuns, podem ocorrer:

• Distúrbios do desenvolvimento sexual, diminuição da função das glândulas sexuais;
• Alterações na pressão arterial, aparecimento de estrias na pele, que são causadas por desequilíbrio hormonal;
• Atrofia dos músculos não utilizados do membro superior afetado.

Em geral, a epifiseólise do rádio em crianças costuma apresentar boa cicatrização. No entanto, danos à placa epifisária no futuro podem provocar crescimento ósseo inadequado. Como consequência do processo patológico, a cartilagem é destruída, ocorre assimetria dos membros superiores e outras deformidades. Às vezes, o crescimento do membro para completamente.

A epifiseólise pós-traumática não se caracteriza por manifestações específicas. Via de regra, imediatamente após a lesão, a criança relata o aparecimento de dor. Ao exame, chama a atenção o edema (inchaço), uma área avermelhada próxima à articulação ou ao longo do rádio e a atividade motora limitada do membro.

Na epifisiólise, não há crepitação característica de uma fratura normal e não há mobilidade patológica. A curvatura do membro é formada por deslocamento ósseo: geralmente não é grave.

A atividade motora é limitada, mas não tão grave quanto em uma fratura normal. O inchaço também é pequeno. É por causa desses momentos "apagados" que o problema costuma ser confundido com uma contusão grave e a pessoa se recusa a consultar um traumatologista com urgência.

Muitas crianças têm febre que chega a níveis subfebris.

Se a patologia não for diagnosticada a tempo, no futuro poderá ocorrer crescimento ósseo inadequado, curvatura do segmento periarticular e encurtamento do membro.

Estágios

Dependendo da complexidade do processo patológico, suas etapas são divididas:

1. Pré-epifiseólise, que se apresenta apenas com um pequeno desconforto, mais frequentemente após atividade física.
2. Estágio agudo, em que a sintomatologia se desenvolve rapidamente e a placa de crescimento desliza ao longo de 21 dias.
3. Estágio crônico, que se caracteriza por um curso lento e é acompanhado por sintomatologia de vários graus de intensidade.

Complicações e consequências

A complicação mais comum da epifiseólise do rádio é a interrupção prematura do crescimento ósseo. O membro lesionado cresce com atraso, o que pode ser observado na caracterização comparativa. Como resultado, um braço pode ser mais curto que o outro.

Se a placa de crescimento estiver parcialmente danificada, pode ocorrer desenvolvimento ósseo unilateral, resultando em curvatura da extremidade superior afetada.

Muitas vezes, o trauma que resulta em epifiseólise é acompanhado por danos às fibras nervosas e aos vasos sanguíneos, o que pode levar a problemas tróficos e outros.

Atualmente, a medicina mundial estuda as possibilidades de estimulação adicional do reparo tecidual com o uso de produtos de engenharia genética. Essas pesquisas ajudarão a prevenir a parada do crescimento e a curvatura dos membros após a epifiseólise em um futuro próximo.

Fratura e epifiseólise do rádio

Para fins diagnósticos, é importante realizar radiografias e um exame objetivo competente, pois as radiografias podem mostrar apenas sinais indiretos da integridade do rádio, como derrame na cavidade articular. A estabilidade é verificada aplicando-se força lateral e medial à articulação ulnar e, em seguida, verificando-se se há instabilidade ou amplitude de movimento excessivamente alta. Se a articulação não se mover após a aplicação da força, a fratura está estável e os ligamentos associados à articulação provavelmente estão intactos.

Os métodos de detecção precoce da epifiseólise distal do rádio consistem na realização de exames de imagem com posterior comparação da imagem da metaepífise distal do rádio do membro afetado com a mesma área do membro saudável. As proporções entre a forma e o tamanho dos segmentos ósseos são avaliadas. Além disso, é prescrita ultrassonografia das zonas distais dos antebraços esquerdo e direito (varredura longitudinal) com posterior caracterização comparativa das imagens ultrassonográficas.

A epifiseólise distal do rádio é a mais comum – quase 60% dos casos. As violações de integridade mais comuns ocorrem através da zona de crescimento, com envolvimento parcial do corpo ósseo. Essas fraturas frequentemente não são passíveis de reposicionamento completo: a epifiseólise do rádio com deslocamento de até 30% desaparece relativamente rápido, mas o deslocamento de 50% só pode ser remodelado em um ano, com preservação da funcionalidade do membro.

Em geral, lesões na placa de crescimento não são particularmente comuns. A placa distal é razoavelmente bem protegida, embora seja vulnerável a fraturas transversais. A parada do crescimento frequentemente resulta em encurtamento leve do rádio.

A epifiseólise fechada do rádio é frequentemente causada por uma queda sobre o braço estendido com flexão dorsal intensa da mão e da placa epifisária. Caracteriza-se por uma fratura epifisária através da zona de crescimento, com envolvimento parcial do corpo ósseo, ou uma fratura transversal através da zona de crescimento. Se a epífise for deslocada, é necessário reposicionamento urgente.

A epifiseólise do rádio sem deslocamento geralmente é estável e cicatriza rapidamente com boa imobilização do antebraço. Se a fratura for instável, pode ser necessária fixação percutânea ou reposicionamento aberto com fixação interna.

A epifiseólise da cabeça radial é diagnosticada por radiografias anteroposteriores, laterais e oblíquas. A cabeça articular é dolorosa, com aumento da dor à supinação. Na maioria dos casos de fratura, é aplicado gesso sem intervenção cirúrgica.

Diagnósticos epifisiólise do rádio

O diagnóstico da epifiseólise é feito após a realização de todos os exames e procedimentos necessários, sendo os principais:

• Coleta de histórico (entrevista com a criança e seus pais ou outros membros da família).
• Exame ortopédico.
• Exame geral, palpação do membro afetado.
• Diagnóstico instrumental (radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética).

Exames de sangue (OAC, AK bioquímico) são prescritos para possível detecção de processos inflamatórios no corpo, bem como para uma compreensão geral do estado de saúde da criança.

Na imagem radiológica realizada em duas projeções, visualizam-se contornos indistintos da epífise e tecido cartilaginoso de crescimento aumentado. O segmento ósseo metafisário não apresenta padrão reticular na zona de crescimento.

Nos estágios finais do processo patológico, são detectados encurtamento do rádio lesionado, deslocamento da epífise e queda do ângulo entre o pescoço e a cabeça. O pescoço frequentemente encurta e sua forma muda.

Os métodos tomográficos não são os principais métodos de investigação, mas são frequentemente utilizados para esclarecer certos pontos patológicos – por exemplo, em caso de informações radiográficas contraditórias ou na preparação para uma cirurgia. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética ajudam a identificar claramente a presença e a localização de uma violação da integridade óssea.

Diagnóstico diferencial

A epifiseólise do rádio deve ser diferenciada:

• Com hematomas;
• Com outras lesões de membros superiores (fraturas comuns do rádio, fraturas-luxações, luxações traumáticas, fraturas intra-articulares, etc.);
• Com doenças congênitas do mecanismo musculoesquelético dos membros superiores;
• Com osteoartrite deformante.

Via de regra, o diagnóstico diferencial não é acompanhado de nenhuma dificuldade: a epifiseólise do rádio é visualizada com o auxílio de métodos diagnósticos instrumentais.

Tratamento epifisiólise do rádio

O tratamento da epifisiólise do rádio é realizado por um traumatologista pediátrico ou, mais raramente, por um ortopedista. O tratamento é iniciado o mais precocemente possível, utilizando principalmente métodos conservadores. As táticas incluem os seguintes pontos:

• Imobilização do membro lesionado com gesso ou tala, o que ajuda a limitar qualquer atividade infantil que possa prejudicar a área lesionada.
• Reposicionamento manual ou cirúrgico da luxação, com fixação das partes ósseas para consolidação óssea adequada. Após a conclusão do reposicionamento, um molde de gesso é aplicado ao paciente, cobrindo as áreas de crescimento e as articulações. O período de uso do molde de gesso é de vários meses, mais precisamente, até a consolidação óssea adequada. Se houver alto risco de danos à rede vascular e nervosa, com deslocamento grave de elementos, a intervenção cirúrgica pode ser prescrita.
• Fisioterapia e fisioterapia são aplicadas somente após a conclusão da regeneração óssea. Para monitorar a regeneração, a criança é submetida a radiografias repetidas de 3 a 6 meses após o início do tratamento e por dois anos após a lesão. Em alguns casos, o acompanhamento radiológico é necessário até o final do período de crescimento esquelético.

Medicamentos

Medicamentos analgésicos
Ibuprofeno	É prescrito para crianças de 6 a 12 anos, 1 comprimido (200 mg), no máximo 4 vezes ao dia. O ibuprofeno em comprimidos é usado somente se o peso corporal da criança for superior a 20 kg e se for possível engolir o comprimido sem mastigá-lo ou esmagá-lo. O intervalo entre as doses deve ser de pelo menos seis horas (dose diária - não superior a 30 mg/quilograma de peso corporal). Entre os prováveis efeitos colaterais: dificuldade para respirar e broncoespasmo, problemas de audição ou visão, inchaço alérgico da conjuntiva.
Orthofen (Diclofenaco)	É prescrito para crianças a partir dos 8 anos de idade. O medicamento proporciona um bom alívio da dor, com menor toxicidade em comparação ao metamizol sódico. A dosagem é determinada individualmente pelo médico. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos, dor abdominal, lesões erosivas e ulcerativas no estômago. Para minimizar os sintomas colaterais, os comprimidos são tomados após as refeições.
Preparações contendo cálcio
Cálcio D3 Nicomed	Crianças maiores de 5 anos devem tomar um comprimido de 1 a 2 vezes ao dia, conforme recomendação médica. Outras variações do medicamento, como "Forte" e "Osteoforte", não são prescritas para crianças. Possíveis efeitos colaterais: constipação, náusea, dor abdominal, aumento da fadiga e sede.
Calcemin	Crianças de 5 a 12 anos tomam 1 comprimido por dia com alimentos. Na adolescência, a dose é aumentada para dois comprimidos por dia (manhã e noite). Os efeitos colaterais não são frequentes: constipação, náuseas, erupção cutânea, coceira e reações de hipersensibilidade são possíveis.
Gluconato de cálcio	Os comprimidos são tomados por via oral imediatamente antes das refeições. Crianças de 5 a 6 anos - 1 a 1,5 g até três vezes ao dia, de 7 a 9 anos - 1,5 a 2 g, 2 a 3 vezes ao dia, e de 10 a 14 anos - 2 a 3 g, três vezes ao dia. A duração do tratamento é determinada individualmente pelo médico. Contraindicações: aumento da coagulação sanguínea, tendência à trombose, hipercoagulabilidade. Efeitos colaterais: reações alérgicas, distúrbios digestivos.
Agentes tópicos externos
Indovazina	O gel pode ser usado na adolescência. O medicamento é aplicado topicamente três vezes ao dia com leves movimentos de massagem. A duração do tratamento é de uma semana. Não aplique o gel em superfícies de feridas abertas e membranas mucosas.
Voltaren	Para crianças maiores de 12 anos, Voltaren Emulgel é aplicado na pele três vezes ao dia, esfregando suavemente. Duração do uso: até 10 dias.

Tratamento cirúrgico

Na presença de deslocamento de um segmento ósseo, é obrigatória a realização de cirurgia, que consiste na adequação e fixação das partes do rádio. Essa intervenção é chamada de osteossíntese. O procedimento ajuda a restaurar a funcionalidade do membro e, consequentemente, a alcançar resultados adequados no tratamento.

A fusão completa do rádio em uma criança ocorre em cerca de um mês e meio a dois meses. Após o período de reabilitação, o paciente poderá gradualmente, mas de forma completa, recuperar a função do membro anteriormente afetado. Dependendo da situação específica, várias opções de fixação são utilizadas: uma placa fixada com parafusos, bem como parafusos e raios, ou um aparelho de fixação externa.

Em caso de deslocamento grave, a osteossíntese do rádio é realizada com uma placa metálica especial, fixada com parafusos. Após o estadiamento, são aplicados pontos e um molde de gesso por cerca de duas semanas. Após a intervenção, o cirurgião prescreve adicionalmente terapia medicamentosa, incluindo analgésicos, medicamentos contendo cálcio e, às vezes, anti-inflamatórios e antiedematosos locais. A placa instalada não é removida mesmo após a cicatrização completa, não havendo necessidade disso.

Em algumas situações – por exemplo, em caso de inchaço grave do braço – em vez de uma placa, utiliza-se um dispositivo de fixação externa, que ajuda a fixar a parte deslocada do rádio por meio de raios através da pele. O dispositivo é colocado acima da pele como um bloco especial, com cerca de 3 cm de altura. A instalação não requer grandes incisões, mas o dispositivo e a pele devem ser monitorados sistematicamente e curativos devem ser feitos. O dispositivo é removido após cerca de um mês e meio, após um exame radiográfico.

Pequenos deslocamentos são corrigidos com a inserção de parafusos ou raios através de pequenas perfurações na pele. Um molde de gesso é aplicado adicionalmente: ele é removido após um mês e meio a dois meses, juntamente com os raios. Às vezes, implantes autoabsorvíveis são usados.

A anestesia condutiva é a mais frequentemente utilizada durante as cirurgias mencionadas. O agente anestésico é injetado na região da articulação do ombro, por onde passam os troncos nervosos que inervam todo o braço. Essa anestesia é segura e seu efeito dura, em média, até cinco horas. Em alguns casos, a anestesia geral pode ser utilizada (mediante indicação).

Prevenção

A prevenção da epifisiólise radial reside principalmente na prevenção de traumatismos pediátricos. As causas de lesões em crianças são típicas na maioria dos casos. Estão associadas à falta de paisagismo em quintais e áreas adjacentes, à negligência banal, à desatenção, ao descuido, ao comportamento inadequado da criança em casa, na rua, nas brincadeiras e nos esportes. É claro que a influência das peculiaridades psicológicas da infância não pode ser descartada: curiosidade, aumento da atividade, emotividade, experiência de vida insuficiente e baixa percepção de perigo.

A tarefa dos adultos é prevenir possíveis riscos e proteger a criança deles. Aqui, é importante encontrar uma abordagem e seguir o "meio-termo" para não causar o desenvolvimento de uma sensação constante de medo na criança. É necessário explicar que é possível não dar a impressão de perigo, ou evitá-lo, se você se comportar corretamente em determinada situação.

Se uma criança tem predisposição hereditária à epifiseólise, é importante que os pais visitem o médico regularmente e realizem medidas diagnósticas preventivas.

Previsão

Em muitos casos de epifiseólise do rádio, observa-se cura completa e não ocorrem consequências perigosas.

A formação óssea inadequada só é possível nas seguintes situações:

• Em lesões traumáticas complexas, quando a circulação sanguínea na região da epífise é prejudicada, o crescimento ósseo também é prejudicado. Isso também pode resultar em deslocamento, compressão ou destruição da placa de crescimento. Em lesões abertas, há um risco aumentado de infecção, com desenvolvimento adicional do processo infeccioso e destruição da placa de crescimento.
• Quanto menor a idade da criança, mais pronunciadas se tornam as anormalidades no desenvolvimento ósseo. Ao mesmo tempo, a capacidade regenerativa é maior na primeira infância.

O prognóstico depende em grande parte da qualidade e da pontualidade do tratamento. Com atendimento médico oportuno e uma abordagem competente, os elementos ósseos são adequadamente fusionados e não há disfunção do membro. Se a epifiseólise do rádio não for tratada, ou for tratada incorretamente, ou em lesões ósseas complexas com deslocamentos, o risco de curvatura e encurtamento evidente do braço afetado aumenta significativamente.