Epifisiólise juvenil da cabeça do fémur: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O deslizamento epifisário da cabeça do fêmur é a terceira doença mais comum da articulação do quadril.

Patogênese

Esta doença endócrino-ortopédica baseia-se na ruptura da relação correlativa entre os hormônios sexuais e os hormônios do crescimento – dois grupos de hormônios que desempenham um papel importante na atividade vital das placas epifisárias cartilaginosas. No contexto da deficiência de hormônios sexuais, cria-se uma predominância relativa da ação do hormônio do crescimento, reduzindo a resistência mecânica da zona de crescimento proximal do fêmur, o que contribui para o surgimento de condições para o deslocamento da epífise proximal do fêmur para baixo e para trás. O desequilíbrio hormonal é confirmado por dados clínicos.

Sintomas epifisiólise juvenil da cabeça do fémur.

Pacientes com epifisiólise femoral capital deslizada frequentemente apresentam sinais de atraso no desenvolvimento sexual e distúrbios metabólicos (obesidade, diabetes mellitus latente) – 50,5-71% dos pacientes. A doença é caracterizada por um curso longo e assintomático. Os complexos de sintomas se formam gradualmente: dor na articulação do joelho, movimentos da articulação do quadril em posição viciosa (abdução e rotação externa do quadril, sintoma de Hofmeister em caso de lesões bilaterais – cruzamento das canelas) e claudicação.

Estágios

• Estágio I - pré-deslocamento. Sem sinais de deslocamento da epífise, alterações estruturais pronunciadas na zona de crescimento proximal e no colo do fêmur.
• Estágio II - deslocamento da epífise para trás até 30° e para baixo até 15° no contexto de alterações estruturais no colo e na zona de crescimento proximal “aberta” do fêmur.
• Estágio III - deslocamento da epífise para trás em mais de 30° e para baixo em mais de 15° no contexto de mudanças estruturais no colo e na zona de crescimento “aberta” do fêmur.
• Estágio IV - deslocamento agudo da epífise para trás e para baixo com trauma inadequado e uma zona de crescimento “aberta” do fêmur.
• Estágio V - deformação residual do fêmur proximal com vários graus de deslocamento da epífise e sinostose da zona de crescimento proximal.

Formulários

Fluxo:

• crônica (estágios I-III);
• aguda (estágio IV).

Grau de disfunção articular:

• leve (estágios I-II);
• moderado e grave (estágios III-V).

Grau de deslocamento posterior da epífise:

• luz - até 30°;
• média - até 50°;
• pesado - mais de 50°.

Diagnósticos epifisiólise juvenil da cabeça do fémur.

Sinais radiológicos:

• perturbação da estrutura da zona de crescimento proximal e da região subepifisária do colo do fêmur;
• sintoma de segmento positivo - a linha de Klein não corta o segmento da cabeça quando a epífise é deslocada para baixo;
• redução da altura da glândula pineal sem danificar sua estrutura;
• duplo contorno interno do colo femoral;
• redução dos ângulos epifisário-diafisário e epifisário no contexto da osteoporose regional.

Tratamento epifisiólise juvenil da cabeça do fémur.

Com base na experiência no tratamento de pacientes, foi desenvolvida uma tática de tratamento cirúrgico. A doença sempre afeta ambas as articulações do quadril, sendo necessária a cirurgia em ambos os lados.

Estágio inicial (I-II). Quando a epífise é deslocada para trás em até 30° e para baixo em no máximo 15°, a epifisiodese bilateral é realizada simultaneamente com pinos de Knowles e um enxerto autólogo ou alogênico após a tunelização do pescoço para interromper o deslocamento da epífise e prevenir o encurtamento unilateral do membro. A inserção transarticular de pinos e enxerto é inaceitável devido ao risco de desenvolvimento de condrólise da articulação do quadril.

Estágio III. Quando a epífise é deslocada mais de 35° para trás e 15° para baixo contra o fundo de uma zona de crescimento "aberta", o objetivo da operação é restaurar a centralização da epífise no acetábulo. Osteotomias de dois e três planos do fêmur são utilizadas para centralizar a cabeça femoral no acetábulo e afastar a zona ântero-superior do colo femoral da borda do acetábulo, eliminando sua ação como "freio" anterior, mesmo contra o fundo de uma zona de crescimento proximal "aberta".

Estágio IV. Em caso de deslocamento agudo da epífise, a operação visa à reposição fechada da epífise deslocada e à obtenção da sinostose da zona de crescimento proximal.

Quando um paciente é internado no hospital nesta fase da doença, é necessário o seguinte:

• punção da articulação do quadril para evacuar o hematoma e descomprimir a articulação, injeção paraarticular de solução de procaína (novocaína) 0,25-0,5%;
• inserção de um fio de Kirschner para tração esquelética através da região supracondilar no plano de rotação externa inicial do fêmur acima da placa de crescimento distal do fêmur.

Durante a primeira semana, a tração é realizada ao longo do eixo com uma carga gradualmente crescente de 5 a 8 kg (dependendo do peso do paciente). Ao final da segunda semana, a abdução do membro é alcançada a 45/135°. Quando o reposicionamento é alcançado, a epifisiodese é realizada com pinos e um transplante.

Não é permitida a inserção transarticular de pinos e enxertos.

A imobilização do membro na posição intermediária é realizada com uma bota de desrotação com estabilizador por 6 a 8 semanas.

Estágio V. Em caso de deslocamento posterior da epífise em mais de 35° e deslocamento para baixo em mais de 15°, além de sinostose da zona de crescimento proximal, a cirurgia visa restaurar a centralização da epífise e eliminar a posição anormal do membro. Se a doença persistir por no máximo 12 a 18 meses e for acompanhada de boa mobilidade articular, geralmente é possível restaurar as relações da articulação do quadril, aproximando-as do normal, por meio de osteotomia valgizante de destorção-rotação.

Em alguns casos avançados, onde a doença já dura mais de 2 a 2,5 anos, é necessário limitar-se à osteotomia de destorção-abdução para corrigir o mau posicionamento e alongar ligeiramente o membro.

Após todas as operações, a imobilização é realizada com uma “bota” de desrotação gessada por 4 a 6 semanas.

Desde os primeiros dias após a operação, são realizados movimentos passivos e, a partir da 3ª semana, movimentos ativos nas articulações do quadril e do joelho no contexto da terapia medicamentosa: pentoxifilina (trental), nicotinato de xantinol, dipiridamol (curantil), ácido orótico (orotato de potássio) em dosagens adequadas à idade.

Tratamento fisioterapêutico: eletroforese de cálcio, enxofre, ácido ascórbico pelo método tripolar, ácido nicotínico, humisol, ampli-pulse na região lombar ou darsonvalização do membro operado e região lombar 3-4 semanas após a cirurgia.

Na ausência de contraindicações radiográficas (estreitamento do espaço articular, consolidação tardia, osteoporose localizada), a carga dosada após epifisiodese nos estágios I-II é realizada após 8 a 10 semanas, após osteotomia - após 4 a 6 meses. A carga completa após epifisiodese é permitida após 3 meses, após osteotomia - após 6 a 8 meses e após epifisiodese para deslocamento agudo da epífise - após 10 a 12 meses.

Os melhores resultados do tratamento cirúrgico são obtidos nos estágios iniciais da doença (estágios I-II).

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