Endocardite infecciosa e lesão renal - Causas e patogénese

A endocardite infecciosa pode ser causada por vários microrganismos, incluindo fungos, rickettsias e clamídias. No entanto, as bactérias são o principal agente causador. Os agentes causadores mais comuns da endocardite infecciosa são estreptococos (50%) e estafilococos (35%). Outros agentes causadores podem ser bactérias do grupo HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterococos, pseudomonas, bactérias gram-negativas do grupo intestinal, etc. Em uma pequena proporção de pacientes (5-15%), não é possível isolar o agente causador durante exames de sangue bacteriológicos repetidos. Na maioria dos casos, isso se deve à terapia antibacteriana anterior. As características do agente causador podem afetar a natureza do curso e as características clínicas da endocardite infecciosa. A endocardite infecciosa subaguda de válvulas danificadas é mais frequentemente causada por bactérias com baixa virulência (estreptococo verde). Na endocardite infecciosa aguda de válvulas intactas, o principal patógeno é o Staphylococcus aureus, que é altamente virulento. Nos últimos anos, observou-se um aumento na incidência de endocardite infecciosa causada por Staphylococcus aureus, especialmente entre dependentes de drogas intravenosas. Esse microrganismo causa inflamação grave das válvulas, com sua rápida destruição e o surgimento de focos metastáticos de infecção em outros órgãos. A endocardite fúngica se desenvolve em pacientes debilitados que receberam terapia antibacteriana e citostática de longo prazo, bem como em dependentes de drogas.

Na patogênese da endocardite infecciosa, três fatores desempenham um papel importante: o estado do corpo, as circunstâncias que levam à bacteremia transitória e as características do patógeno (tropismo e virulência).

• O desenvolvimento da endocardite infecciosa baseia-se em danos ao endotélio endocárdico devido ao impacto do fluxo sanguíneo turbulento em alta velocidade e sob alta pressão. Alterações na hemodinâmica intracardíaca na presença de danos valvares criam pré-requisitos adicionais para o desenvolvimento de danos endoteliais. Como resultado, ocorre ativação plaquetária nas áreas lesadas do endocárdio, acompanhada de deposição de fibrina e levando à formação de trombos - ocorre endocardite não bacteriana. A fixação de microrganismos circulantes na corrente sanguínea no endocárdio lesado, seguida de sua proliferação em combinação com a formação contínua de trombos, leva à formação de vegetações. Os fatores predisponentes à infecção endocárdica incluem patologia cardíaca existente e reatividade alterada do corpo (devido a doenças intercorrentes, estresse, hipotermia, etc.).
• A bacteremia transitória pode levar à penetração de microrganismos em áreas endocárdicas lesadas. Suas causas são inúmeras: intervenções odontológicas (extração dentária, raspagem), cirurgias otorrinolaringológicas (amigdalectomia, adenotomia), procedimentos diagnósticos e intervenções cirúrgicas no trato urinário e gastrointestinal (cistoscopia, esofagogastroduodenoscopia, retoscopia), uso prolongado de cateteres venosos, formação de acesso vascular para hemodiálise, infusões intravenosas em condições não estéreis, queimaduras, lesões cutâneas pustulosas, bem como diversos fatores intracardíacos (defeitos valvares cardíacos, próteses valvares, marca-passos, etc.).
• A reprodução de bactérias em vegetações formadas promove o crescimento destas e a disseminação intracardíaca da infecção, levando à destruição das válvulas. Por outro lado, o crescimento adicional de microrganismos induz novos episódios de bacteremia, liberação do antígeno patogênico, produção de anticorpos contra ele e formação de imunocomplexos, cuja ação está associada ao desenvolvimento de manifestações sistêmicas da doença (glomerulonefrite, miocardite, vasculite).

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Características da glomerulonefrite na endocardite infecciosa

A glomerulonefrite na endocardite infecciosa é uma glomerulonefrite clássica por imunocomplexos. O gatilho para seu desenvolvimento é a entrada de antígenos bacterianos na corrente sanguínea e a produção de anticorpos contra eles. Subsequentemente, pode ocorrer a formação de imunocomplexos circulantes com sua subsequente deposição nos glomérulos renais ou a fixação de antígenos nos glomérulos e a formação de imunocomplexos in situ. A fixação de imunocomplexos nos glomérulos renais causa ativação do complemento e a produção de um grande número de citocinas tanto pelas células glomerulares residentes quanto por monócitos, macrófagos e plaquetas (interleucina-1 e -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), levando a danos aos glomérulos e ao desenvolvimento de glomerulonefrite.

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Patomorfologia do dano renal na endocardite infecciosa

Dependendo da natureza do curso da endocardite infecciosa, pode ocorrer glomerulonefrite proliferativa focal ou difusa.

• Em pacientes com endocardite infecciosa aguda fulminante, as alterações morfológicas são semelhantes às da glomerulonefrite pós-infecciosa aguda e manifestam-se por proliferação endocapilar difusa. A microscopia óptica revela hipercelularidade acentuada em todos os glomérulos, resultante da proliferação de células residentes, principalmente mesangiócitos, e da infiltração de neutrófilos, monócitos/macrófagos e plasmócitos. Estudos imuno-histoquímicos revelam depósitos de IgG e do componente C3 do complemento, menos frequentemente de IgM, na membrana basal glomerular, e a microscopia eletrônica revela depósitos subendoteliais e subepiteliais.
• Na endocardite infecciosa subaguda, a glomerulonefrite proliferativa segmentar e focal com alterações infiltrativas moderadamente expressas nos glomérulos é a mais frequentemente detectada. Apesar da natureza focal da lesão na microscopia óptica, a microscopia de imunofluorescência frequentemente revela depósitos disseminados e predominantemente mesangiais de imunoglobulinas.

A manifestação morfológica mais característica da glomerulonefrite na endocardite infecciosa (assim como em outras formas de septicemia, bem como em abscessos viscerais com resultado negativo no exame bacteriológico de sangue) é uma combinação de proliferação endocapilar e extracapilar com a formação de crescentes. Neste último caso, a microscopia de imunofluorescência, além dos depósitos de IgG e do componente C3 do complemento, também revela depósitos de fibrina nos crescentes, indicando a natureza necrótica do processo.

Além da glomerulonefrite proliferativa focal e difusa, com ou sem crescentes, pacientes com endocardite infecciosa podem desenvolver glomerulonefrite mesangiocapilar (especialmente com etiologia estafilocócica da doença). Essa variante morfológica da glomerulonefrite também é característica da "nefrite de derivação". Uma característica distintiva da glomerulonefrite mesangiocapilar pós-infecciosa é a presença de numerosos depósitos do componente C3 do complemento nos glomérulos. Em todas as variantes morfológicas da glomerulonefrite, são detectadas alterações túbulo-intersticiais: infiltração linfoide e fibrose do interstício, atrofia tubular. A terapia antibacteriana maciça agrava a gravidade do dano intersticial.

Classificação da endocardite infecciosa

Dependendo da duração do curso, é feita uma distinção entre endocardite infecciosa aguda (até 2 meses) e subaguda (mais de 2 meses).

• A endocardite infecciosa aguda é uma doença causada por microrganismos altamente virulentos, que cursa predominantemente com manifestações sépticas, ocorrência frequente de focos metastáticos purulentos em diversos órgãos e, sem tratamento, leva à morte em poucas semanas.
• A endocardite infecciosa subaguda é uma forma especial de sepse, acompanhada, além de septicemia, por embolia e distúrbios imunológicos que levam ao desenvolvimento de glomerulonefrite, vasculite, sinovite e polisserosite.

Uma variante extremamente rara do curso da endocardite infecciosa é atualmente a crônica, que ocorre quando a doença dura mais de 1,5 ano.

Dependendo da condição anterior do aparelho valvar cardíaco, distinguem-se dois grandes grupos de endocardite infecciosa, cada um com suas próprias características de curso e tratamento.

• Endocardite infecciosa primária ocorrendo em válvulas inalteradas (20-40% dos pacientes).
• Endocardite infecciosa secundária que se desenvolve nas válvulas cardíacas afetadas (incluindo defeitos cardíacos reumáticos, congênitos, ateroscleróticos, prolapso da válvula mitral, após cirurgia cardíaca) (60-80% dos pacientes).

A evolução moderna da endocardite infecciosa é caracterizada por um aumento na frequência de suas formas primárias. Recentemente, as seguintes quatro formas da doença também foram identificadas:

• endocardite infecciosa de válvulas naturais;
• endocardite infecciosa de válvulas protéticas;
• endocardite infecciosa em dependentes químicos;
• endocardite infecciosa nosocomial.

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