Encefalopatia discirculatória - Sintomas

Sintomas de insuficiência cerebrovascular

Os principais sintomas da encefalopatia discirculatória são: distúrbios na esfera emocional, distúrbios polimórficos do movimento, deterioração da memória e da capacidade de aprendizagem, levando gradualmente à desadaptação dos pacientes. As características clínicas da isquemia cerebral crônica são curso progressivo, estadiamento e sindromicidade.

Na neurologia doméstica, por muito tempo, as manifestações iniciais da insuficiência circulatória cerebral foram atribuídas à insuficiência circulatória cerebral crônica, juntamente com a encefalopatia discirculatória. Atualmente, considera-se infundado destacar tal síndrome como "manifestações iniciais de insuficiência circulatória cerebral", dada a inespecificidade das queixas apresentadas de natureza astênica e o frequente sobrediagnóstico da gênese vascular dessas manifestações. A presença de cefaleia, tontura (não sistêmica), perda de memória, distúrbios do sono, ruído na cabeça, zumbido nos ouvidos, visão turva, fraqueza geral, aumento da fadiga, diminuição do desempenho e labilidade emocional, além da insuficiência circulatória cerebral crônica, pode indicar outras doenças e condições. Além disso, essas sensações subjetivas às vezes simplesmente informam o corpo sobre a fadiga. Se a gênese vascular da síndrome astênica for confirmada por meio de métodos de pesquisa adicionais e forem identificados sintomas neurológicos focais, o diagnóstico de "encefalopatia discirculatória" é estabelecido.

Deve-se notar que existe uma relação inversa entre a presença de queixas, especialmente aquelas que refletem a capacidade de realizar atividades cognitivas (memória, atenção), e o grau de gravidade da insuficiência circulatória cerebral crônica: quanto mais as funções cognitivas (cognitivas) sofrem, menos queixas. Assim, manifestações subjetivas na forma de queixas não podem refletir nem a gravidade nem a natureza do processo.

Distúrbios cognitivos, detectados já no estágio I e que aumentam progressivamente em direção ao estágio III, foram recentemente reconhecidos como o cerne do quadro clínico da encefalopatia discirculatória. Distúrbios emocionais (labilidade emocional, inércia, ausência de resposta emocional, perda de interesse) e diversos distúrbios motores (desde a programação e o controle até a execução de movimentos neocinéticos complexos, automatizados superiores e reflexos simples) se desenvolvem paralelamente.

Estágios da insuficiência cerebrovascular

A encefalopatia discirculatória geralmente é dividida em 3 estágios.

• No estágio I, as queixas acima são combinadas com sintomas neurológicos microfocais difusos na forma de anisorreflexia, insuficiência de convergência e reflexos leves de automatismo oral. Alterações leves na marcha são possíveis (comprimento do passo reduzido, marcha lenta), estabilidade reduzida e incerteza ao realizar testes de coordenação. Distúrbios emocionais e pessoais (irritabilidade, labilidade emocional, traços ansiosos e depressivos) são frequentemente observados. Distúrbios cognitivos leves do tipo neurodinâmico ocorrem já neste estágio: lentidão e inércia da atividade intelectual, exaustão, flutuações na atenção e diminuição do volume da memória de trabalho. Os pacientes lidam com testes neuropsicológicos e trabalhos que não exigem consideração do tempo de execução. As funções vitais dos pacientes não são limitadas.
• O estágio II é caracterizado por um aumento dos sintomas neurológicos com a possível formação de uma síndrome leve, porém dominante. Distúrbios extrapiramidais individuais, síndrome pseudobulbar incompleta, ataxia e disfunção do tipo central dos nervos cranianos (prosoparesia e glossoparesia) são revelados. As queixas tornam-se menos pronunciadas e menos significativas para o paciente. Os distúrbios emocionais pioram. A disfunção cognitiva aumenta em grau moderado, os distúrbios neurodinâmicos são complementados por distúrbios desregulatórios (síndrome fronto-subcortical). A capacidade de planejar e controlar as próprias ações piora. O desempenho de tarefas que não são limitadas por prazos é prejudicado, mas a capacidade de compensação é preservada (o reconhecimento e a capacidade de usar dicas são preservados). Nesse estágio, podem surgir sinais de redução da adaptação profissional e social.
• O estágio III se manifesta pela presença de diversas síndromes neurológicas. Desenvolvem-se graves distúrbios da marcha e do equilíbrio, com quedas frequentes, distúrbios cerebelares pronunciados, síndrome parkinsoniana e incontinência urinária. A crítica à própria condição diminui, resultando na diminuição do número de queixas. Transtornos pronunciados de personalidade e comportamento podem se manifestar na forma de desinibição, explosão, transtornos psicóticos e síndrome apático-abúlica. Distúrbios operacionais (defeitos de memória, fala, praxia, pensamento e função visoespacial) se juntam às síndromes cognitivas neurodinâmicas e desregulatórias. Os distúrbios cognitivos frequentemente atingem o nível de demência, quando a má adaptação se manifesta não apenas nas atividades sociais e profissionais, mas também na vida cotidiana. Os pacientes ficam incapacitados e, em alguns casos, perdem gradualmente a capacidade de cuidar de si mesmos.

Síndromes neurológicas na insuficiência cerebrovascular

As síndromes mais comuns identificadas na insuficiência circulatória cerebral crônica são vestibulocerebelar, piramidal, amiostática, pseudobulbar, psicoorgânica e suas combinações. Às vezes, a síndrome cefálgica é destacada separadamente. Todas as síndromes características da encefalopatia discirculatória baseiam-se na desconexão de conexões devido a dano anóxico-isquêmico difuso à substância branca.

Na síndrome vestibulocerebelar (ou vestibuloatáxica), queixas subjetivas de tontura e instabilidade ao caminhar são combinadas com nistagmo e distúrbios de coordenação. Os distúrbios podem ser causados tanto por disfunção cerebelar-tronco cerebral devido à insuficiência circulatória no sistema vertebrobasilar quanto pela desconexão dos tratos fronto-tronco cerebral com dano difuso à substância branca dos hemisférios cerebrais devido ao fluxo sanguíneo cerebral prejudicado no sistema da artéria carótida interna. A neuropatia isquêmica do nervo vestibulococlear também é possível. Assim, a ataxia nessa síndrome pode ser de 3 tipos: cerebelar, vestibular, frontal. Esta última também é chamada de apraxia da marcha, quando o paciente perde as habilidades de locomoção na ausência de paresia, coordenação, distúrbios vestibulares, distúrbios sensoriais.

A síndrome piramidal na insuficiência cerebrovascular é caracterizada por reflexos tendinosos e patológicos positivos, frequentemente assimétricos. A paresia não é pronunciada ou está ausente. Sua presença indica um AVC prévio.

A síndrome de Parkinson, no contexto da encefalopatia discirculatória, é caracterizada por movimentos lentos, hipomimia, rigidez muscular leve, mais frequentemente nas pernas, com o fenômeno de "contra-ação", quando a resistência muscular aumenta involuntariamente ao realizar movimentos passivos. Geralmente, não há tremor. Os distúrbios da marcha são caracterizados por diminuição da velocidade da marcha, diminuição do tamanho do passo (microbasia), passo arrastado e "deslizante", pisadas curtas e rápidas no mesmo lugar (antes de começar a andar e ao virar). A dificuldade para virar durante a caminhada se manifesta não apenas por pisar no mesmo lugar, mas também por girar todo o corpo com comprometimento do equilíbrio, o que pode ser acompanhado por queda. As quedas nesses pacientes ocorrem com fenômenos de propulsão, retropulsão e lateropulsão, e também podem preceder a caminhada devido à interrupção do início da locomoção (o sintoma de "pernas presas"). Se houver um obstáculo na frente do paciente (uma porta estreita, uma passagem estreita), o centro de gravidade se desloca para a frente, na direção do movimento, e as pernas batem no local, o que pode causar uma queda.

A ocorrência da síndrome parkinsoniana vascular na insuficiência circulatória cerebral crônica é causada por danos não nos gânglios subcorticais, mas nas conexões corticoestriatais e corticosteais, portanto o tratamento com medicamentos contendo levodopa não traz melhora significativa a esse grupo de pacientes.

Deve-se enfatizar que, na insuficiência circulatória cerebral crônica, os distúrbios motores se manifestam principalmente como distúrbios da marcha e do equilíbrio. A gênese desses distúrbios é combinada, causada por danos aos sistemas piramidal, extrapiramidal e cerebelar. Não menos importante é a interrupção do funcionamento de sistemas complexos de controle motor, fornecidos pelo córtex frontal e suas conexões com as estruturas subcorticais e do tronco. Quando o controle motor é prejudicado, desenvolvem-se síndromes de disbasia e astasia (subcortical, frontal, fronto-subcortical), caso contrário, podem ser chamadas de apraxia da marcha e da manutenção da postura ereta. Essas síndromes são acompanhadas por episódios frequentes de quedas repentinas.

A síndrome pseudobulbar, cuja base morfológica é a lesão bilateral dos tratos corticonucleares, ocorre com bastante frequência na insuficiência circulatória cerebral crônica. Suas manifestações na encefalopatia discirculatória não diferem daquelas em outras etiologias: disartria, disfagia, disfonia, episódios de choro ou riso forçados e reflexos de automatismo oral surgem e aumentam gradualmente. Os reflexos faríngeos e palatinos estão preservados e até mesmo elevados; a língua está sem alterações atróficas e espasmos fibrilares, o que permite diferenciar a síndrome pseudobulbar da síndrome bulbar, causada por lesão da medula oblongata e/ou dos nervos cranianos que dela emergem e clinicamente manifestada pela mesma tríade de sintomas (disartria, disfagia, disfonia).

A síndrome psicoorgânica (psicopatológica) pode se manifestar em transtornos emocionais e afetivos (astenodepressivos, ansiosos-depressivos), transtornos cognitivos - desde transtornos mnemônicos e intelectuais leves até vários graus de demência.

A gravidade da síndrome cefálgica diminui à medida que a doença progride. Entre os mecanismos de formação da cefaléia em pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica, pode-se considerar a síndrome miofascial em contexto de osteocondrose da coluna cervical, bem como a cefaleia tensional (CT) – um tipo de psicoalgia que frequentemente surge em contexto de depressão.