Encefalopatia discirculatória - Diagnóstico

Diagnóstico de insuficiência cerebrovascular

Para diagnosticar a insuficiência circulatória cerebral crônica, é necessário estabelecer uma conexão entre as manifestações clínicas e a patologia dos vasos cerebrais. Para a correta interpretação das alterações detectadas, a coleta cuidadosa de anamnese com avaliação da evolução prévia da doença e a observação dinâmica dos pacientes são de suma importância. É necessário ter em mente a relação inversa entre a gravidade das queixas e os sintomas neurológicos e o paralelismo dos sinais clínicos e paraclínicos durante a progressão da insuficiência vascular cerebral.

É aconselhável utilizar testes e escalas clínicas que levem em consideração as manifestações clínicas mais comuns desta patologia (avaliação do equilíbrio e da marcha, identificação de transtornos emocionais e de personalidade, testes neuropsicológicos).

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Anamnese

Ao coletar anamnese de pacientes com determinadas doenças vasculares, deve-se atentar para a progressão de distúrbios cognitivos, alterações emocionais e pessoais, sintomas neurológicos focais com a formação gradual de síndromes expandidas. A identificação desses dados em pacientes com risco de desenvolver acidente vascular cerebral ou que já sofreram acidente vascular cerebral e ataque isquêmico transitório, com alto grau de probabilidade, permite suspeitar de insuficiência cerebrovascular crônica, especialmente em idosos.

Da anamnese, é importante observar a presença de cardiopatia isquêmica, infarto do miocárdio, angina de peito, aterosclerose das artérias periféricas das extremidades, hipertensão arterial com danos aos órgãos-alvo (coração, rins, cérebro, retina), alterações no aparelho valvar das câmaras cardíacas, distúrbios do ritmo cardíaco, diabetes mellitus e outras doenças.

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Exame físico

O exame físico permite identificar patologias do sistema cardiovascular. É necessário determinar a integridade e a simetria da pulsação nos vasos principais e periféricos das extremidades e da cabeça, bem como a frequência e o ritmo das flutuações do pulso. A pressão arterial deve ser medida em todas as quatro extremidades. É necessário auscultar o coração e a aorta abdominal para detectar sopros e arritmias cardíacas, bem como as principais artérias da cabeça (vasos do pescoço), o que nos permite determinar o sopro acima desses vasos, indicando a presença de um processo estenótico.

As estenoses ateroscleróticas geralmente se desenvolvem nas seções iniciais da artéria carótida interna e na área da bifurcação da artéria carótida comum. Essa localização das estenoses permite a audição do ruído sistólico durante a ausculta dos vasos do pescoço. Se houver ruído acima do vaso, o paciente deve ser encaminhado para um exame duplex scan das principais artérias da cabeça.

Pesquisa de laboratório

A principal direção da pesquisa laboratorial é esclarecer as causas da insuficiência circulatória cerebral crônica e seus mecanismos patogênicos. Um exame clínico de sangue é realizado, refletindo o conteúdo de plaquetas, eritrócitos, hemoglobina, hematócrito e leucócitos com fórmula leucocitária expandida. As propriedades reológicas do sangue, o espectro lipídico, o sistema de coagulação sanguínea e o teor de glicose no sangue são estudados. Se necessário, exames adicionais são realizados para excluir vasculites específicas, etc.

Pesquisa instrumental

A tarefa dos métodos instrumentais é esclarecer o nível e o grau de dano aos vasos e à massa encefálica, bem como identificar doenças de base. Essas tarefas são resolvidas por meio de registros repetidos de ECG, oftalmoscopia, ecocardiografia (conforme indicado), espondilografia cervical (se houver suspeita de patologia no sistema vertebrobasilar) e métodos de exame ultrassonográfico (ultrassonografia Doppler das principais artérias da cabeça, duplex e triplex scan de vasos extra e intracranianos).

A avaliação estrutural da substância encefálica e das vias do líquido cefalorraquidiano é realizada por meio de métodos de imagem (RM). Para identificar fatores etiológicos raros, realiza-se angiografia não invasiva, que permite identificar anomalias vasculares e determinar o estado da circulação colateral.

Um lugar importante é dado aos métodos de exame de ultrassom, que permitem detectar tanto distúrbios do fluxo sanguíneo cerebral quanto alterações estruturais na parede vascular, que podem causar estenose. As estenoses são geralmente divididas em hemodinamicamente significativas e insignificantes. Se ocorrer uma diminuição na pressão de perfusão distal ao processo estenótico, isso indica um estreitamento crítico ou hemodinamicamente significativo do vaso, desenvolvendo-se com uma diminuição no lúmen da artéria em 70-75%. Na presença de placas instáveis, que são frequentemente detectadas no diabetes mellitus concomitante, uma oclusão do lúmen do vaso em menos de 70% será hemodinamicamente significativa. Isso se deve ao fato de que, com uma placa instável, são possíveis embolia arterioarterial e hemorragias na placa com aumento de seu volume e aumento do grau de estenose.

Pacientes com tais placas, bem como com estenoses hemodinamicamente significativas, devem ser encaminhados para consulta com um cirurgião vascular para decidir sobre a questão da restauração cirúrgica do fluxo sanguíneo nas principais artérias da cabeça.

Não devemos nos esquecer dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos assintomáticos, que são detectados apenas com o uso de métodos complementares de exame em pacientes sem queixas e manifestações clínicas. Essa forma de insuficiência cerebrovascular crônica é caracterizada por lesões ateroscleróticas das principais artérias da cabeça (com placas, estenose), infartos cerebrais "silenciosos", alterações difusas ou lacunares na substância branca do cérebro e atrofia do tecido cerebral em indivíduos com lesões vasculares.

Acredita-se que a insuficiência circulatória cerebral crônica esteja presente em 80% dos pacientes com lesões estenóticas das principais artérias da cabeça. Obviamente, esse indicador pode atingir um valor absoluto se um exame clínico e instrumental adequado for realizado para identificar sinais de isquemia cerebral crônica.

Considerando que a insuficiência cerebrovascular crônica afeta principalmente a substância branca do cérebro, a preferência é dada à ressonância magnética em vez da tomografia computadorizada. A ressonância magnética em pacientes com insuficiência cerebrovascular crônica revela alterações difusas na substância branca, atrofia cerebral e alterações focais no cérebro.

As ressonâncias magnéticas mostram leucoaraiose periventricular (rarefação, diminuição da densidade tecidual), refletindo isquemia da substância branca cerebral; hidrocefalia interna e externa (dilatação dos ventrículos e do espaço subaracnóideo), causada por atrofia do tecido cerebral. Pequenos cistos (lacunas), grandes cistos, bem como gliose, podem ser detectados, indicando infartos cerebrais prévios, incluindo os clinicamente "silenciosos".

É importante ressaltar que todos os sinais listados não são considerados específicos; é incorreto diagnosticar insuficiência cerebrovascular apenas com base em métodos de exames de imagem.

Diagnóstico diferencial da insuficiência cerebrovascular

As queixas acima mencionadas, características dos estágios iniciais da insuficiência circulatória cerebral crônica, também podem surgir em processos oncológicos, diversas doenças somáticas, ser reflexo do período prodrômico ou da “cauda” astênica de doenças infecciosas, fazer parte do complexo de sintomas de transtornos mentais borderline (neuroses, psicopatia) ou processos mentais endógenos (esquizofrenia, depressão).

Sinais de encefalopatia na forma de lesão cerebral multifocal difusa também são considerados inespecíficos. As encefalopatias são geralmente definidas pelo principal sinal etiopatogenético (pós-hipóxico, pós-traumático, tóxico, infeccioso-alérgico, paraneoplásico, dismetabólico, etc.). A encefalopatia discirculatória geralmente precisa ser diferenciada de dismetabólica, incluindo processos degenerativos.

A encefalopatia dismetabólica causada por distúrbios do metabolismo cerebral pode ser primária, surgindo como resultado de um defeito metabólico congênito ou adquirido nos neurônios (leucodistrofia, processos degenerativos, etc.), ou secundária, quando distúrbios do metabolismo cerebral se desenvolvem no contexto de um processo extracerebral. As seguintes variantes de encefalopatia metabólica secundária (ou dismetabólica) são distinguidas: hepática, renal, respiratória, diabética, encefalopatia com falência múltipla de órgãos grave.

O diagnóstico diferencial da insuficiência cerebrovascular com diversas doenças neurodegenerativas, que geralmente envolvem comprometimento cognitivo e manifestações neurológicas focais, apresenta grandes dificuldades. Essas doenças incluem atrofia multissistêmica, paralisia supranuclear progressiva, degeneração corticobasal, doença de Parkinson, doença difusa por corpos de Lewy, demência frontotemporal e doença de Alzheimer. Diferenciar entre doença de Alzheimer e insuficiência cerebrovascular muitas vezes não é uma tarefa simples: a insuficiência cerebrovascular frequentemente inicia a doença de Alzheimer subclínica. Em mais de 20% dos casos, a demência em idosos é de tipo misto (vascular-degenerativa).

A encefalopatia discirculatória deve ser diferenciada de formas nosológicas como tumor cerebral (primário ou metastático), hidrocefalia normotensiva manifestada por ataxia, distúrbios cognitivos, controle prejudicado das funções pélvicas, disbasia idiopática com comprometimento da marcha e estabilidade.

É necessário ter em mente a presença de pseudodemência (a síndrome demencial desaparece com o tratamento da doença subjacente). Via de regra, esse termo é aplicado a pacientes com depressão endógena grave, quando não apenas o humor piora, mas também a atividade motora e intelectual enfraquece. É esse fato que justifica a inclusão do fator tempo no diagnóstico de demência (persistência dos sintomas por mais de 6 meses), visto que os sintomas de depressão desaparecem nesse período. Provavelmente, esse termo também pode ser aplicado a outras doenças com distúrbios cognitivos reversíveis, em particular, na encefalopatia dismetabólica secundária.

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