Dor abdominal crónica

Dor abdominal crônica é definida como dor abdominal que persiste por mais de 3 meses e se apresenta como uma síndrome dolorosa constante ou intermitente. Dor intermitente pode ser considerada dor abdominal recorrente. A dor abdominal crônica ocorre após os 5 anos de idade. Em 10% das crianças, é necessário avaliar a dor abdominal recorrente. Cerca de 2% dos adultos, principalmente mulheres, apresentam dor abdominal crônica.

Quase todos os pacientes com dor abdominal crônica já passaram por avaliações anteriores, mas, apesar de uma anamnese completa, exame físico e avaliação, não conseguiram estabelecer um diagnóstico. Talvez 10% desses pacientes tenham um distúrbio médico não diagnosticado, mas muitos podem ter um distúrbio funcional. Confirmar se um distúrbio específico (por exemplo, aderências, cisto ovariano, endometriose) é a causa dos sintomas ou um achado incidental pode ser difícil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas e fisiopatologia da dor abdominal crônica

Dor abdominal crônica pode ser causada por doenças somáticas ou distúrbios funcionais.

A síndrome da dor abdominal funcional (SDAF) é caracterizada por dor abdominal que persiste por mais de 6 meses sem evidência de distúrbio médico subjacente, não está relacionada a fatores fisiológicos (p. ex., alimentação, defecação, menstruação) e causa incapacidade. A síndrome da dor abdominal funcional é mal compreendida, mas provavelmente envolve alterações na sensibilidade à dor. Neurônios sensoriais no corno dorsal da medula espinhal podem se tornar anormalmente excitáveis ou facilmente excitáveis em resposta a uma combinação de fatores. Fatores emocionais e psicológicos (p. ex., depressão, estresse, contexto cultural, mecanismos de enfrentamento) podem causar estimulação eferente que amplifica os sinais de dor, resultando em percepção da dor com baixo limiar de dor e persistência da dor após o término do estímulo. Além disso, a própria dor pode atuar como um estressor, mantendo um feedback positivo.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnóstico de dor abdominal crônica

O diagnóstico diferencial entre CABG fisiológico e funcional pode ser bastante difícil.

História e exame físico. A dor de origem fisiológica costuma ser bem localizada, principalmente em locais anatômicos diferentes da região periumbilical. A dor pode irradiar para as costas e o paciente acorda com frequência. Os achados de exame que sugerem alto risco de patologia incluem anorexia; febre persistente ou recorrente; icterícia; anemia; hematúria; sintomas constitucionais; edema; perda de peso; sangue nas fezes; hematêmese; alterações na palpação, coloração ou secreção intestinal; distensão abdominal, massa ou hepatomegalia. A dor intermitente devido a alterações estruturais geralmente apresenta sinais específicos ou está relacionada à natureza e à ingestão de alimentos ou evacuações.

A dor abdominal crônica funcional pode assemelhar-se à dor de origem somática. No entanto, não há características comuns que indiquem alto risco e características psicossociais. O início dos sintomas com esforço físico ou abuso sexual pode sugerir dor abdominal crônica funcional. Um histórico de trauma psicológico, como divórcio, aborto espontâneo ou morte de um membro da família, pode ser um indício para o diagnóstico. Os pacientes frequentemente apresentam distúrbios psicológicos ou alterações de personalidade que podem afetar os relacionamentos interpessoais no trabalho, na escola, na família e nas interações sociais. A dor costuma ser uma característica importante da vida do paciente, levando a um "culto à dor". Um histórico familiar de queixas ou dores somáticas crônicas, úlceras pépticas, dores de cabeça, "nervosismo" ou depressão é característico.

Causas somáticas da dor abdominal crônica

Razões	Diagnóstico
Distúrbios geniturinários
Distúrbios congênitos	Urografia intravenosa, ultrassom
Infecção do trato urinário	Cultura bacteriológica de urina
Doença inflamatória pélvica	Exame de raio-X e ultrassom da pelve, TC
Cisto ovariano, endometriose	Consulta ginecológica
Distúrbios gastrointestinais
Hérnia de hiato	Estudo de bário
Hepatite	Testes de função hepática
Colecistite	Ultrassom
Pancreatite	Níveis séricos de amilase e lipase, TC
Doença ulcerosa	Endoscopia, teste de Helicobacter pylori, teste de sangue oculto nas fezes
Infestação parasitária (por exemplo, giardíase)	Exame de fezes para ovos de vermes ou parasitas
Divertículo de Meckel	Exame instrumental
Enterocolite granulomatosa	ESR, irrigografia
Tuberculose intestinal	Teste de tuberculina
Colite ulcerativa	Sigmoidoscopia, biópsia retal
Doença de Crohn	Endoscopia, exame de raio-X, biópsia do intestino grosso e delgado
Doença adesiva pós-operatória	Exame sequencial do trato gastrointestinal superior, passagem de bário pelo intestino, irrigoscopia
Pseudocisto pancreático	Ultrassom
Apendicite crônica	Exame de raio-X da cavidade abdominal, ultrassom
Distúrbios sistêmicos
Sinais de intoxicação	Exame de sangue, níveis de protoporfirina nos glóbulos vermelhos
Púrpura de Henoch-Schönlein	Anamnese, análise de urina
Anemia falciforme	Identificação de células, eletroforese de hemoglobina
Alergia alimentar	Exclusão Alimentar
Epilepsia abdominal	EEG
Porfiria	Porfirinas na urina
Talassemia familiar maior, angioedema familiar, equivalente à enxaqueca	História familiar

Crianças com dor abdominal crônica funcional podem apresentar atrasos no desenvolvimento, dependência incomum dos pais, ansiedade ou depressão, medo, tensão e uma doutrina de aprimoramento moral. Frequentemente, os pais percebem a criança como inadequada devido a relacionamentos familiares (por exemplo, filho único, filho mais novo, único menino ou menina na família) ou por um problema médico (por exemplo, cólica, problemas de alimentação). Os pais muitas vezes se preocupam excessivamente em proteger a criança.

Enquete

Em geral, exames de rotina (incluindo urinálise, hemograma completo, testes de função hepática, VHS, níveis de amilase e lipase) devem ser realizados. Alterações nesses exames ou a presença de sintomas e sinais suspeitos exigem investigação adicional, mesmo que os exames anteriores tenham sido negativos. O uso de exames específicos depende dos achados anteriores, mas comumente utilizados são TC de abdome e pelve com contraste, endoscopia digestiva alta e colonoscopia e, se necessário, radiografia do intestino delgado.

O valor informativo de exames sem sintomas e sinais patognomônicos é extremamente baixo. Assim, mais de 50% dos pacientes devem ser submetidos à colonoscopia; menos de 50% podem estar em observação ou devem ser submetidos à TC de abdome e pelve com contraste, se este exame for apropriado. A CPRE e a laparoscopia geralmente não são informativas na ausência de sintomas específicos.

Entre o exame inicial e a consulta de acompanhamento, o paciente (ou a família, se for uma criança) deve anotar a ocorrência de qualquer dor, incluindo sua natureza, intensidade, duração e quaisquer gatilhos ou exacerbadores. Alimentos, fezes e quaisquer medicamentos tomados (e os resultados) devem ser registrados. Este relato pode demonstrar inconsistência entre comportamento e hiperresponsividade à dor ou, caso contrário, sugerir o diagnóstico. É necessário questionar individualmente se o leite ou seus derivados desencadeiam cólicas abdominais, flatulência ou inchaço, visto que a intolerância à lactose é comum, especialmente em negros.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognóstico e tratamento da dor abdominal crônica

As causas somáticas da dor são passíveis de tratamento. Se for estabelecido um diagnóstico de dor abdominal crônica funcional, exames e testes frequentes devem ser evitados, pois o paciente pode se concentrar constantemente nisso, o que levará a um aumento nas queixas ou ao surgimento de suspeitas de que o médico não tenha certeza do diagnóstico.

Atualmente, não há tratamentos para curar a dor abdominal crônica funcional; no entanto, existem muitas medidas paliativas. Essas medidas dependem de um elemento de confiança e empatia entre o médico, o paciente e a família. O paciente deve ter certeza de que está fora de perigo; problemas específicos do paciente devem ser esclarecidos e resolvidos. O médico deve explicar os resultados laboratoriais, a natureza das queixas e o mecanismo da dor, bem como o motivo pelo qual o paciente sente dor (ou seja, diferenças constitucionais na percepção da dor ao longo do tempo e do trabalho). É importante evitar a manutenção das consequências psicossociais negativas da dor crônica (por exemplo, ausência prolongada da escola ou do trabalho, afastamento de atividades sociais) e promover um senso de independência, participação social e autoconfiança. Essa estratégia ajuda o paciente a controlar e não perceber os sintomas, participando plenamente das atividades diárias.

Com exceção dos raros anti-inflamatórios não esteroides e, às vezes, dos antidepressivos tricíclicos, outros medicamentos são ineficazes. Opiáceos devem ser evitados, pois invariavelmente levam à dependência.

Técnicas cognitivas (p. ex., treinamento de relaxamento, biofeedback, hipnose) podem ser eficazes para contribuir para a sensação de conforto e controle do paciente sobre a vida. Consultas regulares de acompanhamento devem ser semanais, mensais ou bimestrais, dependendo das necessidades do paciente, e devem continuar até que o problema seja resolvido. Cuidados psiquiátricos podem ser necessários se os sintomas persistirem, especialmente se o paciente estiver deprimido ou se houver problemas psicológicos significativos na família.

A equipe escolar deve estar envolvida no manejo de crianças com dor abdominal crônica. A criança deve ter a oportunidade de descansar brevemente na enfermaria durante o dia letivo, com previsão de retorno às aulas em 15 a 30 minutos. A enfermeira da escola pode ser autorizada a prescrever um analgésico leve (por exemplo, paracetamol). A enfermeira pode, ocasionalmente, permitir que a criança ligue para os pais, que devem apoiar sua permanência na escola. No entanto, se os pais não considerarem a criança doente, os sintomas podem piorar em vez de melhorar.