Doenças oculares nas crianças

Um terço dos pacientes oftalmológicos no Ocidente são crianças, e há cerca de 1,5 milhão de crianças com deficiência visual grave e pessoas completamente cegas em todo o mundo, muitas das quais sofrem de doenças geneticamente determinadas. Naturalmente, o estudo das características estruturais do órgão visual em crianças e o tratamento de doenças oculares e do sistema visual na infância estão se tornando, com razão, uma especialidade independente. Em muitos países, existe uma divisão artificial entre a oftalmologia pediátrica e sua seção dedicada ao estudo do estrabismo. Esta é uma divisão historicamente estabelecida, mas absolutamente infundada. Embora o desejo de alguns médicos de demonstrar interesse em certos aspectos da oftalmologia seja inevitável, o estrabismo, sendo a doença ocular mais comum na infância e observado em muitas crianças com patologia do órgão visual e doenças sistêmicas, perderá relevância sem que os oftalmologistas pediátricos se aprofundem neste problema. Da mesma forma, é inútil supor que qualquer oftalmologista estaria interessado em oftalmologia pediátrica ignorando o problema do estrabismo, ou estaria interessado em estrabismo ignorando as manifestações extraoculares desta doença.

As crianças têm a vida inteira pela frente, e a perda da visão tem um efeito devastador sobre elas, afetando todos os aspectos do seu desenvolvimento. É por isso que o fato de haver 1,5 milhão de crianças cegas no mundo é muito mais importante do que pode parecer à primeira vista.

Um oftalmologista pediátrico não deve apenas compreender as doenças dos órgãos visuais em crianças, mas também ser capaz de encontrar uma abordagem para a criança, realizando um exame clínico, coletando anamnese e prestando assistência. Uma abordagem formal geralmente não traz sucesso. Um médico que se dedica ao trabalho com crianças deve ser capaz de ajudar a criança a se sentir "em casa", mesmo após um procedimento tão desagradável como a instilação de colírios. É necessário ter compaixão especial pelas crianças, ser capaz de se aprofundar nos problemas de sua família e compreender as questões que complicam a vida da criança, de seus pais e de toda a sua família.

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Epidemiologia das doenças oculares em crianças

Em 1992, havia 1,5 milhão de crianças no mundo com deficiência visual grave e cegueira completa. Essas crianças são cegas por toda a vida, e todos esses anos que viveram nessa condição representam um preço enorme pelas imperfeições da oftalmologia moderna. 5% das crianças cegas morrem na infância. No Canadá, a incidência de cegueira congênita é de 3% de todos os recém-nascidos.

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Causas de doenças oculares em crianças

Países desenvolvidos.

1. Doenças geneticamente determinadas:
   • doenças da retina;
   • catarata;
   • glaucoma.
2. Infecções intrauterinas.
3. Doenças adquiridas:
   • retinopatia da prematuridade;
   • deficiência visual central;
   • ferida;
   • infecções (raras);
   • catarata.

Países em desenvolvimento.

1. Distúrbio nutricional - deficiência de vitamina A.
2. Doenças geneticamente determinadas:
   • retina;
   • lente;
   • infecção por sarampo;
   • tratamento medicamentoso tradicional.

Outros países.

A incidência de retinopatia da prematuridade está aumentando.

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Triagem

O rastreio pode ser definido como a deteção completa de sinais subclínicos de uma doença. É importante lembrar que o rastreio não é 100% eficaz. Diagnósticos errados são inevitáveis, tanto no sentido do sobrediagnóstico como do subdiagnóstico. Ao realizar o rastreio, as seguintes regras devem ser seguidas.

1. A doença que está sendo rastreada deve representar um problema de saúde importante tanto para o indivíduo quanto para a sociedade como um todo.
2. As características clínicas da doença devem ser conhecidas.
3. Deve haver um período latente ou subclínico.
4. Deve haver um método eficaz para tratar esta patologia.
5. Os testes usados na triagem devem ser tecnicamente simples, acessíveis para uso em massa, não invasivos e não exigir equipamentos caros.
6. A triagem usa testes eficazes com um nível apropriado de especificidade e sensibilidade.
7. A doença para a qual o rastreamento está sendo realizado deve ter um serviço diagnóstico completo e tratamento terapêutico adequado.
8. A intervenção precoce durante o curso da doença deve ter um efeito benéfico no possível resultado do processo patológico.
9. Os programas de triagem não precisam ser caros.
10. Programas de triagem devem ser contínuos.

Rastreamento de ambliopia e estrabismo

A questão da necessidade de rastreio para deteção desta patologia ainda é discutível devido às seguintes teses:

1. sendo uma condição unilateral, essa patologia não tem impacto negativo significativo na vida da criança e em sua saúde geral;
2. o tratamento nem sempre dá o resultado esperado (a baixa eficácia do tratamento se deve principalmente à dificuldade de garantir a oclusão completa);
3. O rastreamento dessas doenças é um procedimento caro.

Métodos de triagem

1. O rastreio ao nascimento é eficaz apenas para detetar patologias extraoculares macroscópicas. A oftalmoscopia ajuda a detetar opacidades na camada óptica do segmento anterior do olho. Como este tipo de rastreio é realizado por especialistas que não os oftalmologistas, erros de refração e patologias no fundo do olho são raramente detetados.
2. Exame de visão aos 3,5 anos de idade. Apesar da conveniência deste exame, ele permite detectar apenas deficiências visuais relativamente resistentes ao tratamento. É difícil realizar oclusões nessa idade devido à intransigência da criança. Com um bom treinamento da equipe, é possível realizar o exame por profissionais médicos de nível médio.
3. Triagem de fatores ambliogênicos. Distúrbios de refração e estrabismo podem ser detectados por profissionais médicos de nível médio utilizando um fotorrefratômetro e métodos de pesquisa simples.
4. Triagem escolar. Em países desenvolvidos, a triagem visual é realizada em muitas escolas. O exame geralmente é realizado por um enfermeiro ou professor escolar e, se a acuidade visual da criança for inferior a 6/9 (0,6), o exame é repetido. Se a acuidade visual for igual ou inferior a 6/12 (0,5), a criança é encaminhada a um oftalmologista. É aconselhável realizar um teste de acuidade visual para visão de perto e de longe. O tratamento da ambliopia detectada nessa idade geralmente é ineficaz.
5. Triagem em grupos de crianças com alto risco de desenvolver a doença, por exemplo, entre crianças com predisposição hereditária a cataratas, aniridia, retinoblastoma, etc.
6. Rastreamento para retinopatia da prematuridade. Uma vez estabelecido que a progressão da retinopatia da prematuridade pode ser interrompida por crioterapia ou laserterapia, o rastreamento dessa patologia tornou-se obrigatório em muitos países.
7. Rastreamento de doenças infecciosas. A necessidade de rastreamento para esse fim permanece controversa. Por exemplo, muitos países abandonaram o rastreamento em massa para toxoplasmose devido à dificuldade de implementar todos os critérios de triagem necessários – o tratamento da toxoplasmose não garante 100% de segurança. O curso clínico da doença não foi totalmente estudado e a probabilidade de danos fetais por toxoplasmose na mãe é imprevisível. Portanto, a intervenção precoce no curso da doença não é suficientemente eficaz. O rastreamento para toxoplasmose é mais apropriado em países onde sua prevalência é alta.

O significado dos distúrbios visuais

Os distúrbios visuais que ocorrem na infância, além de seu impacto isolado no sistema visual, têm um impacto especial em todo o desenvolvimento da criança.

1. Elas podem ser combinadas com doenças gerais.
2. Contribuir para atrasos no desenvolvimento em outras áreas, como:
   • atraso na fala;
   • dificuldades nos relacionamentos com os pais, outros membros da família e colegas;
   • autismo;
   • estereótipos comportamentais - movimentos repetitivos sem objetivo, movimentos oculares bruscos e oscilatórios, etc.;
   • diminuição da capacidade intelectual;
   • dificuldades de aprendizagem;
   • atraso no desenvolvimento motor, hipotonia e fraqueza;
   • obesidade.

O retardo mental é comum em crianças cegas e, além disso, há uma alta correlação de deficiência visual combinada em crianças com transtornos mentais.

Tratamento em estágios iniciais da doença

O efeito benéfico da assistência precoce a uma criança cega e sua família foi comprovado, incluindo instruções aos pais sobre o início oportuno de atividades estimulantes, a aquisição de brinquedos e móveis adequados (por exemplo, uma cadeira na qual a criança possa sentar e ver os objetos ao seu redor usando sua visão residual). É necessário explicar aos pais detalhadamente as peculiaridades de criar uma criança doente.

Primeiro diagnóstico de deficiência visual em um recém-nascido

1. Os seguintes itens ajudam a estabelecer um diagnóstico correto:
   • detecção de defeitos genéticos;
   • experiência clínica do médico.
2. Adie todas as discussões sobre a situação até que o diagnóstico seja finalmente confirmado.
3. Compartilhe informações obtidas durante o exame com os pais.
4. Reuniões e discussões regulares com os pais são essenciais. Lembre-se de que a maioria das pessoas só consegue absorver uma certa quantidade de informação nova por vez.
5. Tente transmitir as informações aos pais da forma mais acessível possível, usando diagramas e imagens. É importante descrever honestamente aos pais o seu nível de competência neste assunto.
6. Se o tratamento não for apropriado, explique aos pais o motivo.
7. Explique o prognóstico da doença aos seus pais em termos acessíveis.
   • Existem possíveis dificuldades com a mobilidade da criança no futuro?
   • É possível obter uma educação regular?
   • A criança conseguirá dirigir um carro?
8. Se necessário, procure a opinião de outro especialista.
9. Explique aos pais a diferença entre perda total da visão e o distúrbio de visão diagnosticado no filho.
10. Forneça medidas de estimulação se houver qualquer visão residual; organize a assistência mais rápida possível para a criança.
11. Evite uma perspectiva pessimista.
12. Considere quais fatores adicionais podem complicar a vida de uma criança:
    • retardo mental;
    • perda auditiva;
    • outro.
13. Envolva os pais na participação ativa na conversa.

Família de uma criança com deficiência visual

1. Pais:
   • têm dificuldade em compreender a gravidade da situação;
   • desde o momento do diagnóstico é necessário atendimento médico qualificado;
   • o apoio psicológico regular tem um efeito benéfico;
   • reunir pais com problemas semelhantes em grupos;
   • formação de grupos de acordo com a nosologia da doença - neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc.;
   • organizar um serviço de babá para ajudar os pais a cuidar de crianças doentes;
   • assistência domiciliar;
   • assistência por meio de eletrodomésticos que facilitam a organização do dia a dia de uma criança cega.
2. Irmãos e irmãs:
   • não permita que o ciúme surja devido à atenção redobrada de toda a família para uma criança com deficiência visual;
   • Os pais devem lembrar que crianças saudáveis não são menos importantes para eles do que uma criança doente;
   • A renda familiar deve ser distribuída de forma justa.
3. Avós:
   • estão frequentemente preocupados com a visão deficiente dos seus netos; pode ser-lhes fornecida ajuda psicológica através da participação na vida familiar;
   • pode ser de grande benefício ao cuidar da criança e fornecer apoio moral aos pais.