Doenças das veias

A síndrome flebítica é um complexo de sintomas que se desenvolve com o desenvolvimento da doença venosa.

Varizes são todas doenças das veias caracterizadas por um aumento irregular em seu lúmen, curso distorcido dos vasos com o desenvolvimento de nódulos e protrusões de paredes finas, sua insuficiência funcional e fluxo sanguíneo vicioso.

O processo pode envolver veias superficiais, perfurantes e profundas. A classificação das varizes baseia-se neste princípio.

1. Varizes apenas superficiais;
2. Varizes superficiais e perfurantes;
3. Varizes superficiais, perfurantes e profundas:
   • sem insuficiência venosa crônica;
   • com insuficiência venosa crônica:
     • sem sinais de descompensação;
     • com sinais de descompensação.

O diagnóstico de varizes não é difícil, pois os vasos venosos superficiais dilatados e tortuosos são visíveis a olho nu. Eles aumentam com esforço físico, permanência prolongada em pé, diminuem na posição deitada e geralmente podem desaparecer com a elevação de um membro. A sensação de fadiga nas pernas é perturbadora e o inchaço aparece à noite.

Para identificar sinais de doença venosa e insuficiência venosa crônica, muitas técnicas foram propostas, que podem ser divididas em 3 grupos.

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Técnicas para detecção de doença venosa e insuficiência valvar

Teste de Troyanov-Trendelenburg: deitado de costas, o paciente levanta a perna para esvaziar os vasos venosos. Na boca, a veia superficial é pressionada com um dedo e o paciente é solicitado a se levantar. O dedo é rapidamente removido e o enchimento dos vasos é observado; podem ocorrer três imagens:

1. os vasos são preenchidos pelo lado distal por mais de 2 s - o sistema valvar é preservado;
2. os vasos são preenchidos pelo lado distal em menos de 2 s - há insuficiência das válvulas dos vasos colaterais;
3. o enchimento dos vasos ocorre de cima para baixo - ocorre insuficiência valvar.

Teste de McCulling e Heyerdahl - em pé, dedos "ouvintes" são colocados sobre veias varicosas, nódulos na coxa, pescoço, canela e leves golpes são aplicados no vaso na área da fossa oval - a transmissão de um impulso ondulatório indica insuficiência valvar.

Teste de Hackenbruch - em pé, coloque a mão no local onde a veia subcutânea entra na veia femoral, peça ao paciente para tussir - se as válvulas forem insuficientes, o impulso da tosse é transmitido através do vaso.

Técnicas para detecção de varizes e insuficiência valvar

Teste de Burrow-Sheinis (podem ser usados três ou cinco torniquetes) - permite detectar insuficiência valvar não apenas de vasos venosos superficiais, mas também de vasos perfurantes - em decúbito dorsal com o membro elevado e os vasos esvaziados, são aplicados três torniquetes venosos (no terço superior, inferior da coxa e no terço médio da canela). O paciente se levanta. O enchimento rápido dos vasos antes da remoção do torniquete em uma dessas áreas indica insuficiência valvar. Com a remoção gradual dos torniquetes, pelo fluxo sanguíneo retrógrado, são determinadas as áreas do vaso venoso superficial com insuficiência valvar. Teste de Talman - em decúbito dorsal com a perna elevada, o membro é enfaixado com um tubo de borracha de cima para baixo até o pé, deixando uma distância de 5 a 6 cm entre os torniquetes. O paciente se levanta, o aparecimento de áreas varicosas entre os garrotes do torniquete indica áreas com veias perfurantes que apresentam insuficiência valvar.

Técnicas para determinação de varizes e permeabilidade de vasos profundos

O teste de Delbe-Perthes (marcha) permite determinar a permeabilidade de uma veia profunda: em pé, um torniquete venoso é aplicado na coxa e o paciente caminha por 5 a 10 minutos. Se as veias profundas estiverem transitáveis e as válvulas funcionarem normalmente, a veia superficial fica vazia. No caso de varizes persistentes, exames de esclarecimento são necessários; é mais fácil realizar um teste de cinco torniquetes.

• torniquetes venosos são aplicados no terço superior e inferior da coxa, no terço superior, médio e inferior da canela em pé, e a marcha é realizada - se pelo menos uma das zonas entre os torniquetes tiver colapsado os vasos superficiais
• a veia profunda é transitável e, em áreas onde não ocorreu colapso, há insuficiência das válvulas das veias perfurantes. Teste de Mayo - em decúbito dorsal com um membro elevado, um torniquete venoso é aplicado na coxa e, em seguida, a perna, dos dedos dos pés à virilha, é enfaixada com uma bandagem de borracha para comprimir os vasos superficiais. Se, após uma longa caminhada (pelo menos meia hora), surgirem dor na perna, inchaço e cianose das dobras, a veia profunda está intransitável. Teste de Pratt - após medir a circunferência da canela, o paciente é deitado de costas com a perna elevada, que é enfaixada com uma bandagem elástica para compressão confiável da veia subcutânea. O paciente é solicitado a caminhar ativamente por 10 minutos. Se, durante esse período, surgir dor na canela e a circunferência da canela aumentar após a remoção do torniquete, a veia profunda está intransitável. A flebografia é realizada para confirmar e documentar o diagnóstico.

Os sinais de descompensação das varizes, dependendo da gravidade do distúrbio da microcirculação e dos processos metabólicos, são:

1. dermatite, que é uma área hiperpigmentada de pele seca e atrófica no terço inferior da perna, em forma de anel;
2. úlcera trófica local do terço inferior da perna;
3. uma úlcera trófica extensa, geralmente anular, da perna.

As varizes podem ser acompanhadas por complicações na forma de tromboflebite e flebotrombose, sangramento intratecido devido ao estreitamento das paredes dos vasos e sangramento erosivo devido a úlceras, além da adição de infecção.

Flebite é uma doença inflamatória aguda ou subaguda das veias até a formação de um trombo e o processo se transformar em tromboflebite ou fleboesclerose. Por localização, podemos distinguir:

Endoflebite é uma doença das veias, cuja principal causa é o trauma na parede venosa ou a presença prolongada de agulhas, cateteres, introdução de medicamentos esclerosantes, geralmente terminando em esclerose da veia; a periflebite se desenvolve principalmente quando a inflamação passa para a veia a partir dos tecidos circundantes, mais frequentemente de abscessos, principalmente o processo se transforma em flebotrombose; a panflebite tem várias etimologias, mas é mais frequentemente o estágio inicial da tromboflebite.

O quadro clínico da doença venosa pode ser observado apenas nos estágios iniciais do processo, principalmente quando localizada nas extremidades inferiores: dor aguda ao longo da veia, a pele acima delas fica hiperêmica, a veia é palpada como um cordão denso e doloroso, com periflebite, um infiltrado doloroso é detectado ao longo da veia.

Síndrome de Mondor - ocorre como uma forma subaguda da doença das veias da superfície lateral do tórax, manifestando-se pela formação de um ou mais cordões venosos dolorosos, ao longo dos quais se observa uma sensação de queimação, sem que a pele sobre eles se altere. A doença dura de 3 a 4 semanas, após as quais todos os fenômenos desaparecem, mas a pigmentação da pele e a hiperestesia podem permanecer.

A flebite dos órgãos internos forma certos complexos de sintomas: Chiari - uma doença das veias do fígado, terminando com sua obliteração e o desenvolvimento de hipertensão portal; metrotromboflebite - uma doença das veias uterinas, mais frequentemente após o parto; pileflebite - trombose ou tromboflebite da veia porta, como uma complicação de apendicite e colecistite, com o desenvolvimento de icterícia e insuficiência hepática.

A tromboflebite é uma doença venosa caracterizada pela inflamação das paredes das veias e trombose do vaso. Dependendo do que é primário, existem: tromboflebite, quando a inflamação se desenvolve primeiro, seguida pela trombose, e flebotrombose, quando a trombose é primária e, em seguida, a inflamação se junta. Mas, basicamente, isso só é importante nos estágios iniciais do desenvolvimento da doença venosa, pois posteriormente o processo é uniforme.

As causas do desenvolvimento de tromboflebite são variadas: estado de reatividade do corpo, distúrbios endócrinos, autoimunes e neurotróficos, danos vasculares, diminuição do fluxo sanguíneo e estase venosa, exposição a infecções, etc. Frequentemente, desenvolve-se com varizes. As veias dos membros inferiores e da pequena pelve são as mais frequentemente afetadas, mas pode ocorrer tromboflebite das veias dos membros superiores, cérebro, veia porta, etc.

A tromboflebite é diferenciada apenas como aguda, cujo desfecho é a esclerose da veia e o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica (síndrome pós-tromboflebítica), em cujo contexto podem ocorrer recidivas da doença venosa. Não existe o conceito de tromboflebite crônica. A duração do período agudo da doença é de até 20 dias, subaguda - de 21 a 30 dias a partir do início da doença venosa.

A tromboflebite dos vasos superficiais (subcutâneos) na maioria dos casos se desenvolve em um contexto de varizes, com localização habitual no pé, canela, coxa ou todas as veias subcutâneas afetadas. A dor na área da veia trombosada surge repentinamente; ao examinar o membro, a pele acima dela está hiperêmica, brilhante, um infiltrado é visível ao longo da veia, a veia é palpada como um cordão denso e doloroso. Não há edema do membro. O estado geral muda pouco, sendo raro o estado febril.

A tromboflebite venosa profunda da perna começa com dor nos músculos da panturrilha que se intensifica e se espalha retrógradamente, aparecendo uma sensação de distensão. Ao exame, a pele permanece inalterada ou apresenta coloração cianótica; no 2º ou 3º dia da doença, veias subcutâneas dilatadas são detectadas: o edema da perna, que aumenta lentamente, é característico, o que o distingue da tromboflebite dos vasos superficiais. A palpação do músculo gastrocnêmio é extremamente dolorosa em profundidade, mas o próprio abdômen é levemente doloroso. A temperatura da pele do membro está elevada. O estado geral é perturbado, prossegue com febre purulenta-reabsortiva. Os sintomas característicos da doença venosa são revelados: sintoma de Homans - aparecimento ou aumento da dor no músculo gastrocnêmio com dorsiflexão do pé; sintoma de Moisés - dor ao apertar a perna na direção anteroposterior e ausência ao apertar lateralmente (tem significado diferencial com miosite); teste de Lowenberg positivo - um manguito de um tonômetro é colocado no terço médio da canela; normalmente, a dor no músculo da panturrilha aparece com uma pressão de mais de 180 mm Hg; com tromboflebite, a dor aguda ocorre já com uma pressão de 60-150 mm Hg.

A forma mais grave de doença venosa é a tromboflebite dos principais vasos da pelve e da veia femoral, até sua divisão em superficial e profunda - tromboflebite ileofemoral. No curso dessa doença venosa, distinguem-se dois estágios: compensação (prodrômica) e descompensação (manifestações clínicas pronunciadas). O estágio de compensação se desenvolve com fluxo sanguíneo venoso preservado no membro, ou com um pequeno trombo parietal, ou com uma rede venosa colateral desenvolvida. As manifestações clínicas da doença venosa são pouco pronunciadas: desenvolve-se uma síndrome dolorosa característica, dor incômoda e incômoda na região lombossacral, abdômen inferior e membro inferior do lado afetado. O estado geral é pouco afetado. A duração desse estágio é de 1 a 28 dias e depende do estado da rede colateral, podendo o processo terminar nesse estágio. Com a descompensação da doença venosa, ocorrem distúrbios hemodinâmicos pronunciados no membro. As dores aumentam acentuadamente, localizadas na região da virilha, músculos da coxa e panturrilha. O inchaço é pronunciado, espalhando-se por todo o membro, períneo e parede abdominal anterior (distingue-se do anaeróbico pelo desenvolvimento mais lento e ausência de crepitação). A pele apresenta coloração cianótica-violeta, fria ou pode apresentar-se branco-leitosa, com drenagem linfática gravemente prejudicada. Desenvolve-se um quadro de psoíte: dor na região ilíaca com flexão máxima do quadril, contratura em flexão na articulação do quadril. Se o fluxo sanguíneo não for restabelecido em 1 a 2 dias, pode ocorrer gangrena venosa. Um sinal de seu início é um aumento de 2 a 3 vezes no volume do membro, ausência de pulsação dos vasos arteriais no pé devido à compressão, desenvolvimento de síndrome de intoxicação, até choque séptico.

A síndrome de Paget-Schroetter é uma trombose da veia subclávia associada a trauma e compressão no espaço costoclavicular. A síndrome de Paget-Schroetter deve ser diferenciada da tromboflebite da veia subclávia de outras origens: cateterização, trombose ascendente do membro superior, invasão e compressão tumoral, etc.

Essas doenças venosas frequentemente se desenvolvem em homens jovens com músculos desenvolvidos e são mais frequentemente localizadas no lado direito. Patogeneticamente, as doenças estão associadas ao estresse físico na cintura escapular, súbito e único, quando há trauma direto em seu revestimento interno com o desenvolvimento de espasmo e trombose, ou com movimentos monótonos repetidos associados ao trabalho ou estresse. A doença começa agudamente. O primeiro sintoma da doença venosa é o aparecimento de edema pronunciado em todo o membro superior, que atinge o máximo ao final do primeiro dia, mas a intensidade de seu aumento não é a mesma da gangrena gasosa: todo o braço fica tenso, há um espessamento acentuado do tecido, ao pressionar com o dedo, nenhuma indentação é formada, uma vez que o edema é determinado não pela exsudação de plasma no tecido, mas pelo transbordamento de vasos venosos e linfáticos. A cianose do membro é mais pronunciada nas partes distais do membro superior, as veias estão significativamente dilatadas e tensas, uma rede colateral é revelada. Nas primeiras horas após a trombose, a dor é aguda, às vezes em queimação, mas depois diminui um pouco e se intensifica com a atividade física e os movimentos. A duração do período agudo é de 3 semanas, após o qual todos os fenômenos diminuem, mas as exacerbações estão claramente associadas à atividade física. O diagnóstico de doença venosa é confirmado pela flebografia.

Dada a ameaça de tromboflebite aguda devido ao descolamento do trombo e ao desenvolvimento de tromboembolismo dos troncos arteriais, especialmente da artéria pulmonar, todos os pacientes, pelo menos nas primeiras 2 semanas, devem ser hospitalizados em um hospital cirúrgico.

Síndrome pós-tromboflebítica - desenvolve-se em pacientes que tiveram tromboflebite de vasos profundos, mas com fluxo sanguíneo venoso não recuperado e circulação colateral insuficiente. Desenvolve-se um quadro de insuficiência venosa crônica, principalmente devido à falência das válvulas dos vasos perfurantes e ao desenvolvimento de refluxo dos vasos profundos para os subcutâneos, com formação de varizes secundárias. A disfunção da bomba músculo-venosa é acompanhada por linfostase venosa e linfoblástica, aumento da pressão venosa, o que leva à abertura de derivações arteriovenosas, desolação de capilares e isquemia tecidual com alterações atróficas nos mesmos.

O quadro clínico da doença venosa depende do estado de compensação do fluxo sanguíneo. Os pacientes são incomodados por dores lancinantes, sensação de fadiga, peso na canela, inchaço do pé e da canela, que se intensificam à noite, e varizes das veias subcutâneas. Na fase de descompensação da doença venosa, surgem pigmentação acastanhada e endurecimento da pele, localizada no terço inferior da canela, inicialmente ao longo da superfície medial, adquirindo progressivamente uma forma anular, abrangendo toda a superfície da canela: a pele é afinada, imóvel, não se junta em pregas e é desprovida de pelos. Após uma pequena lesão, coçar, forma-se uma úlcera, inicialmente de pequeno tamanho na superfície medial da canela, passível de tratamento conservador. À medida que a insuficiência venosa aumenta, a úlcera trófica torna-se crônica, expande-se, adquirindo uma forma anular; é difícil de tratar conservadoramente, recorre rapidamente após a cicatrização, frequentemente torna-se purulenta e causa sangramento erosivo. Táticas: o tratamento da doença venosa é de longo prazo, conservador, ambulatorial, realizado por um cirurgião geral ou vascular.