Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Sintomas

Ao considerar o quadro clínico da DRGE, deve-se ter em mente sua extrema variabilidade. D.O. Castell considera, figurativamente, essa doença como uma espécie de "iceberg". A maioria (70-80%) dos pacientes apresenta sintomas leves e esporádicos, para os quais não procuram ajuda médica, automedicando-se com medicamentos de venda livre (geralmente antiácidos) e recorrendo amplamente aos conselhos de amigos ("refluxo telefônico"). Esta é a parte submersa do "iceberg". A parte intermediária, acima da água, é composta por pacientes com esofagite de refluxo com sintomas mais pronunciados ou constantes, mas sem complicações, que requerem tratamento regular - "refluxo ambulatorial" (20-25%). O topo do "iceberg" é um pequeno grupo de pacientes (2-5%) que desenvolveram complicações (úlceras pépticas, sangramento, estenoses) - "refluxo hospitalar".

A intensidade das manifestações clínicas da DRGE depende da concentração de ácido clorídrico no refluxo, da frequência e duração do seu contato com a mucosa esofágica e da presença de hipersensibilidade esofágica.

Os sintomas que ocorrem com DRGE podem ser divididos em dois grupos: sintomas esofágicos e extraesofágicos.

Os sintomas esofágicos incluem:

• azia;
• arrotos;
• regurgitação;
• disfagia;
• odinofagia (sensação de dor quando o alimento passa pelo esôfago, que geralmente ocorre com danos graves na mucosa esofágica);
• dor no epigástrio e esôfago;
• soluços;
• vomitar;
• sensação de um caroço atrás do esterno.

Os sintomas extraesofágicos geralmente se desenvolvem como resultado de ação extraesofágica direta ou do início de reflexos esofagobrônquicos e esofagocárdicos.

Eles incluem:

• síndrome pulmonar;
• síndrome otorrinolaringológica;
• síndrome dentária;
• síndrome anêmica;
• síndrome cardíaca.

A variedade de sintomas e síndromes leva, na prática, a inúmeros erros diagnósticos, quando a DRGE é confundida com angina, pneumonia e anemia. O quadro clínico dessa doença crônica é polimórfico, com muitas "máscaras". Harrington chamou o quadro clínico de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma de "uma máscara do abdome superior". Essa definição figurativa também pode ser aplicada às manifestações clínicas da DRGE.

Entre os principais sintomas, o lugar central é ocupado pela azia - uma sensação de queimação retroesternal, que se espalha para cima a partir do apêndice xifoide.

A azia na DRGE tem algumas características: pode ser quase constante durante o dia, mas o sintoma patognomônico da DRGE é sua clara dependência da posição do corpo e ocorre ao se curvar ou à noite, na posição deitada. A azia pode ser provocada pelo uso de certos alimentos (produtos de panificação recém-assados e quentes, pratos doces, azedos e condimentados), comer em excesso ou pode ocorrer após fumar ou beber álcool. É fundamental distinguir a azia de uma sensação de calor atrás do esterno na insuficiência coronária. O desaparecimento gradual da azia e a ocorrência de disfagia, indicando o desenvolvimento de estenose péptica como resultado de esofagite de refluxo ou câncer de esôfago, são prognósticos desfavoráveis. A sensação de aumento da quantidade de líquido na boca ocorre simultaneamente à azia e é devido ao reflexo esofagosalivar.

Arrotos e regurgitação são ejeções involuntárias e abruptas de ar ou de uma mistura de ar e conteúdo gástrico do esôfago ou estômago para a boca. Os arrotos podem ser ácidos, quando o ácido é expelido, e amargos, causados pela regurgitação do conteúdo duodenal. Arrotos são arrotos de comida e ar. Esses sintomas têm um mecanismo de desenvolvimento comum: insuficiência do esfíncter esofágico inferior.

Disfagia é um distúrbio da passagem de alimentos pelo esôfago. As causas da disfagia em pacientes com DRGE são dismotilidade esofágica e obstrução mecânica (com estenose esofágica). Na esofagite, a disfagia ocorre mais frequentemente ao ingerir qualquer alimento. Dor no epigástrio e no esôfago é frequentemente observada em pacientes com DRGE, podendo ou não estar associada à ingestão de alimentos, ocorrendo mais frequentemente durante as refeições, sendo tipicamente associada à deglutição e, ocasionalmente, podendo irradiar para o ápice do coração. Soluços são frequentemente um sintoma pronunciado da doença, causados pela excitação do nervo frênico, irritação e contração do diafragma, e podem, por vezes, ser bastante dolorosos; há casos de vômitos incontroláveis.

As manifestações pulmonares são a principal máscara da doença do refluxo gastroesofágico. Vários pacientes, em qualquer idade, desenvolvem pneumonia aspirativa e asma brônquica, enquanto o refluxo gastroesofágico patológico desencadeia crises de asma, principalmente à noite, causando broncoespasmo. Osier, em 1892, foi o primeiro a associar uma crise de asma à aspiração de conteúdo gástrico para as vias aéreas. Atualmente, o termo "asma induzida por refluxo" foi introduzido. De acordo com dados da literatura, 80% dos pacientes com asma brônquica apresentam manifestações de DRGE. Nesse caso, forma-se um círculo vicioso: a DRGE, devido à ação direta e ao desencadeamento do reflexo esofagobrônquico, induz o desenvolvimento de broncoespasmo e inflamação; por sua vez, os medicamentos usados na asma brônquica induzem o desenvolvimento de DRGE.

De acordo com BD Starostin (1998), aproximadamente 75% dos pacientes com bronquite crônica apresentam tosse seca incômoda e de longa duração associada à DRGE.

A síndrome de Mendelson é amplamente conhecida - pneumonias repetidas decorrentes da aspiração do conteúdo gástrico, que podem ser complicadas por atelectasia e abscesso pulmonar. 80% dos pacientes com pneumofibrose idiopática apresentam sintomas de DRGE.

Com refluxo intenso, o líquido refluído pode fluir para a laringe, desenvolvendo-se a "máscara otorrinolaringológica" da DRGE, manifestada por tosse áspera e latida, dor de garganta e rouquidão matinal (laringite posterior). Segundo autores estrangeiros, pacientes com DRGE apresentam risco extremamente alto de desenvolver degeneração cancerosa da laringe e das cordas vocais. Foram descritas a formação de úlceras, granulomas das cordas vocais e estenose das regiões distais à glote. Laringite é frequentemente encontrada, manifestada por rouquidão crônica (78% dos pacientes com rouquidão crônica apresentam sintomas de DRGE), frequentemente complicada por crupe laríngeo. O RGE patológico também pode ser a causa de rinite crônica, otite recorrente e otalgia.

Há uma opinião entre os especialistas forenses de que o refluxo gastroesofágico pode ser um dos mecanismos que levam à morte humana, quando, como resultado da entrada de conteúdo gástrico ácido na faringe e laringe, ocorrem espasmos laríngeos e parada respiratória reflexa.

A DRGE pode causar dor atrás do esterno, ao longo do esôfago, criando uma "máscara coronária" da DRGE, o chamado sintoma de "dor torácica não cardíaca". A dor frequentemente se assemelha à angina, é causada por espasmo do esôfago e é aliviada por nitratos. Ao contrário da angina, não está associada a estresse, caminhada ou emoções. Em metade dos casos, pacientes idosos podem apresentar uma combinação de doença coronariana e, em alguns pacientes, a angiografia coronária é até necessária para diferenciar a dor. Como resultado do início do reflexo esofagocárdico, ocorrem arritmias.

A síndrome dentária se manifesta por danos aos dentes devido à destruição do esmalte dentário por conteúdo gástrico agressivo. Segundo RJ Loffeld, 32,5% dos 293 pacientes com DRGE confirmada apresentaram danos nos incisivos superiores e/ou inferiores. Pacientes com DRGE são frequentemente diagnosticados com cárie, seguida pelo desenvolvimento de halitose e erosões dentárias. Em casos raros, desenvolve-se estomatite aftosa.

A síndrome anêmica ocorre devido ao sangramento crônico de erosões ou úlceras do esôfago, às vezes devido ao sangramento diapedético na esofagite catarral. Na maioria das vezes, trata-se de anemia ferropriva hipocrômica.

Além das formas sintomáticas, existem formas pouco sintomáticas, assintomáticas (latentes) e atípicas da DRGE.

Complicações da doença do refluxo gastroesofágico

As complicações mais comuns da doença do refluxo gastroesofágico são:

• estenoses esofágicas - 7-23%;
• lesões ulcerativas do esôfago - 5%;
• sangramento de erosões e úlceras do esôfago - 2%;
• formação do esôfago de Barrett - 8-20%.

A mais perigosa é a formação da síndrome de Barrett – substituição completa (metaplasia) do epitélio escamoso multicamadas do esôfago por epitélio gástrico cilíndrico. Em geral, o esôfago de Barrett se forma em 0,4% a 2% da população. Segundo diversos autores, a síndrome de Barrett ocorre em 8% a 20% dos pacientes com esofagite de refluxo, enquanto o risco de desenvolver câncer de esôfago aumenta de 30% a 40 vezes.

A dificuldade no diagnóstico desta complicação reside na ausência de manifestações clínicas patognomônicas. O principal papel na identificação do esôfago de Barrett é atribuído ao exame endoscópico ("línguas de chama" - membrana mucosa avermelhada e aveludada). Para confirmar o diagnóstico de esôfago de Barrett, é realizado um exame histológico de biópsias da mucosa esofágica. O esôfago de Barrett pode ser confirmado se pelo menos uma das biópsias revelar epitélio cilíndrico, com a presença de células caliciformes no epitélio metaplásico. O exame imuno-histoquímico pode revelar um marcador específico do epitélio de Barrett - a sucrasiomaltase. A endossonografia auxilia na identificação precoce do câncer de esôfago.

O câncer de esôfago apresenta, na maioria das vezes, uma estrutura de células escamosas com ou sem queratinização. De acordo com a natureza do crescimento, distinguem-se as formas tumorais exofíticas, endofíticas e mistas. A metástase do câncer ocorre principalmente pelas vias linfáticas. A metástase hematogênica para o fígado, pleura e pulmões é muito menos comum. No caso do câncer de esôfago, utilizam-se telegamaterapia, tratamento cirúrgico e combinado (radioterapia e cirurgia). A escolha do método depende da localização do método, da sua sensibilidade à radiação e da prevalência do processo.

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