Doença de Schoenlein-Genoch - Causas e patogénese

As causas da púrpura de Henoch-Schonlein estão associadas a infecções, alergias alimentares, intolerância a medicamentos e consumo de álcool. Na maioria dos casos, a doença é precedida por uma infecção nasofaríngea ou intestinal. O desenvolvimento de vasculite hemorrágica está associado a uma série de bactérias e vírus. A conexão mais claramente traçada da doença é com uma infecção causada por estreptococos e estafilococos, citomegalovírus, parvovírus B19 e vírus da imunodeficiência humana. Menos frequentemente, observa-se uma associação com bactérias intestinais, yersinia e micoplasma.

O desenvolvimento da púrpura de Henoch-Schonlein foi descrito após o uso de certos medicamentos, incluindo vacinas e soros, antibióticos (penicilina), diuréticos tiazídicos e quinidina.

A patogênese da púrpura de Henoch-Schonlein não foi totalmente estudada. Atualmente, um importante papel patogênico é atribuído à IgA, seus polímeros macromoleculares e imunocomplexos contendo IgA. Foi estabelecido que 40-50% dos pacientes apresentam uma concentração aumentada de IgA no sangue, principalmente devido a um aumento nas formas poliméricas do isótipo _{r da IgA.} Em alguns casos, essas IgA exibem as propriedades do fator reumatoide, anticorpos para o citoplasma de neutrófilos e formam complexos com fibronectina. A causa do aumento de IgA é tanto um aumento em sua síntese quanto uma diminuição na depuração, possivelmente como resultado de uma estrutura bioquímica defeituosa da IgA, o que contribui para uma extensão do período de circulação de polímeros de IgA e imunocomplexos contendo IgA na corrente sanguínea sistêmica.

O desenvolvimento de glomerulonefrite na vasculite hemorrágica está associado à deposição de complexos imunes contendo IgA no mesângio glomerular com subsequente ativação do complemento pela via alternativa. A possibilidade da formação de complexos imunes in situ também é discutida. Este último mecanismo é apoiado pela presença de depósitos mesangiais de IgA em pacientes com níveis normais de IgA no sangue e pela ausência de complexos imunes contendo IgA nos glomérulos da maioria dos indivíduos infectados pelo HIV com altos níveis de IgA polimérica no plasma sanguíneo. Com base nesses fatos, foi formulada uma hipótese sobre a existência de um mecanismo que facilita a deposição de IgA nos glomérulos. O defeito atualmente estabelecido na glicosilação de moléculas de IgA na púrpura de Henoch-Schonlein é considerado um tal mecanismo. Como resultado, a estrutura da IgA pode mudar, o que por sua vez interrompe sua interação com proteínas da matriz mesangial, receptores na superfície das células mesangiais, complemento (IgA alterada, formada como resultado de glicosilação anormal, ativa o complemento de forma mais eficaz do que o normal), causando a deposição de complexos imunes com subsequente dano ao glomérulo.

Alterações na concentração de IgA no sangue, a presença de suas formas poliméricas e depósitos contendo IgA nos glomérulos renais e as características clínicas e morfológicas da glomerulonefrite na púrpura de Henoch-Schonlein não diferem daquelas na nefropatia por IgA. Nesse sentido, as discussões continuam até hoje sobre se é possível considerar a doença de Berger como uma forma renal local da púrpura de Henoch-Schonlein. Recentemente, tem sido discutido o possível papel da inflamação crônica da parede intestinal na patogênese da púrpura de Henoch-Schonlein, aparentemente causada por uma disfunção de seu sistema imunológico local. Essa suposição se baseia no aumento da permeabilidade intestinal para macromoléculas durante uma exacerbação da doença, estabelecido em estudos recentes, e na descoberta de uma relação entre a permeabilidade da mucosa intestinal e a gravidade da infiltração linfocitária desta última.

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Patomorfologia da doença de Henoch-Schonlein

As alterações morfológicas nos rins na púrpura de Henoch-Schonlein são variadas.

O quadro mais frequentemente observado é a glomerulonefrite mesangioproliferativa focal ou difusa.

Menos comum é a glomerulonefrite endocapilar proliferativa difusa, que se caracteriza por uma combinação de intensa proliferação mesangial com aumento da matriz mesangial, presença de leucócitos no lúmen dos capilares glomerulares e focos de duplicação da membrana basal glomerular.

Em uma pequena proporção de pacientes, é detectada glomerulonefrite proliferativa difusa com proliferação endocapilar e extracapilar, na qual, dependendo da gravidade do dano, juntamente com alterações proliferativas difusas, observa-se a formação de crescentes em menos ou mais de 50% dos glomérulos e glomerulonefrite mesangiocapilar.

As alterações túbulo-intersticiais são minimamente expressas nos estágios iniciais da doença e, em estágios mais avançados, são representadas por atrofia tubular e esclerose intersticial, o que se correlaciona com a gravidade da patologia glomerular. Em pacientes adultos, diferentemente de crianças, arteriosclerose e arteriolo-hialinose são frequentemente detectadas.

A microscopia de imunofluorescência de pacientes com púrpura de Henoch-Schonlein revela depósitos granulares difusos contendo predominantemente IgA no mesângio. Esses depósitos podem então penetrar a parede capilar, localizando-se subendotelialmente. A localização subepitelial dos depósitos é extremamente rara. Em alguns casos, depósitos de IgG são detectados em combinação com IgA. Quase todos os pacientes com nefrite por IgA na púrpura de Henoch-Schonlein apresentam depósitos de C3 e, em mais de 80% dos casos, depósitos de fibrinogênio no mesângio, o que indica coagulação intravascular local nos glomérulos renais.