Doença de queimaduras

A doença de queimadura é um conjunto de disfunções de vários órgãos e sistemas que ocorrem como resultado de queimaduras extensas. A doença de queimadura apresenta os seguintes períodos: choque por queimadura, toxemia aguda por queimadura, período de complicações sépticas-purulentas e convalescença.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Toxemia aguda

Após o alívio do choque da queimadura (geralmente 2 a 3 dias após a lesão), como resultado da reabsorção de fluidos da lesão, uma grande quantidade de substâncias tóxicas – produtos de decomposição tecidual e flora bacteriana – acumula-se no leito vascular. Em outras palavras, uma queimadura com tecido necrótico torna-se uma fonte de intoxicação corporal. A maior parte das substâncias tóxicas entra na corrente sanguínea durante a primeira semana, quando se manifesta o quadro completo de intoxicação grave. Durante esse período, o volume de plasma circulante aumenta e o número de eritrócitos circulantes continua a diminuir devido à sua destruição e à supressão da hematopoiese da medula óssea. A anemia se desenvolve 4 a 6 dias após a lesão. O transporte de oxigênio é significativamente reduzido devido à anemia. A pressão arterial flutua dentro dos valores normais; hipotensão moderada é observada em uma pequena proporção de pacientes. O exame eletrocardiográfico revela sinais de hipóxia miocárdica e, em pacientes idosos e debilitados, insuficiência circulatória. Devido ao comprometimento da função ventilatória dos pulmões, aumento da dispneia e aumento das emissões de dióxido de carbono, a alcalose respiratória frequentemente se desenvolve. A função hepática é prejudicada. A função renal é normalizada, mas o fluxo plasmático e as taxas de filtração glomerular permanecem baixas; insuficiência da função osmorreguladora renal é revelada.

A doença da queimadura é caracterizada por delírio, alucinações, insônia e agitação motora frequente. Os pacientes ficam desorientados no tempo e no espaço, tentam sair da cama e arrancam curativos. A frequência de transtornos mentais é diretamente proporcional à gravidade da queimadura: enquanto o delírio por intoxicação é raro em queimaduras superficiais, em lesões profundas que excedem 20% da superfície corporal, ocorre em 90% das vítimas. A ocorrência das formas mais graves e prolongadas de delírio é facilitada pelo abuso de álcool antes da lesão.

A doença por queimaduras é frequentemente complicada por pneumonia. Nesse caso, o estado dos pacientes piora acentuadamente, a temperatura corporal aumenta, surgem tosse, falta de ar e cianose. Sons de estertores úmidos são ouvidos nos pulmões. A pneumonia bilateral frequentemente leva ao desenvolvimento de insuficiência respiratória, uma das causas mais comuns de morte. A combinação de queimaduras cutâneas graves com trauma por inalação é considerada especialmente desfavorável, quando a pneumonia se desenvolve precocemente em todos os pacientes (2 a 4 dias após a lesão).

Úlceras do trato gastrointestinal são uma condição grave que frequentemente acompanha doenças como a doença das queimaduras. Nesse caso, o aparecimento de vômito semelhante a "borra de café" ou fezes escuras e alcatroadas indica sangramento agudo ou preexistente de úlceras ou erosões do trato gastrointestinal. Muito menos frequentemente, são acompanhadas de perfuração do estômago ou intestinos. O estado geral grave da vítima neutraliza os sintomas de "abdome agudo", o que faz com que essa complicação seja frequentemente diagnosticada tardiamente.

Em caso de queimaduras extensas, ocorrem frequentemente miocardite tóxica e hepatite. Isso é evidenciado por um aumento nos níveis de transaminases e bilirrubina no soro sanguíneo. A degradação de proteínas e a excreção de nitrogênio na urina aumentam, e há distúrbios pronunciados no equilíbrio hidroeletrolítico.

Durante esse período, o apetite diminui, a função motora intestinal é prejudicada, podendo ocorrer inibição ou agitação motora com sinais de delírio por intoxicação, alucinações visuais e auditivas e distúrbios do sono. O grau de intoxicação depende da natureza do dano tecidual. O período de toxemia é mais grave na presença de necrose úmida com supuração de queimaduras. Na necrose seca, a intoxicação é muito menos pronunciada. A duração desse período de queimadura é de 7 a 9 dias.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Período de complicações purulento-sépticas

Este período da doença da queimadura ocorre após a toxemia aguda, mas muitas vezes é difícil distinguir entre elas. Geralmente, inicia-se de 10 a 12 dias após a queimadura e coincide com a supuração da ferida e o início da rejeição de tecidos inviáveis. Este período também é observado em queimaduras extensas de grau IIIA, em casos de supuração grave da ferida. A duração deste período é até a cicatrização das feridas ou o fechamento com enxertos autólogos, ou até a morte da vítima.

O processo purulento em feridas é acompanhado por uma reação inflamatória sistêmica grave e sepse. A duração do estado febril é em média de 2 a 3 semanas, mas em caso de complicações pode ser de 2 a 3 meses. Após a rejeição da crosta de queimadura, a temperatura corporal geralmente diminui de 1 a 1,5 °C. O estado geral dos pacientes permanece grave, queixando-se de dor constante nos locais da queimadura, sono insatisfatório, perda de apetite, irritabilidade, mau humor e, frequentemente, choro. A anemia aumenta, cujas causas incluem a destruição de hemácias, inibição da eritropoiese, complicações infecciosas, sangramento de feridas granulosas, úlceras e erosões do trato gastrointestinal. Em queimaduras graves, desenvolve-se neutrofilia com aumento predominante do número de neutrófilos em bastonetes (até 30%) e o aparecimento de suas formas jovens. Eosinopenia e linfopenia são consideradas sinais desfavoráveis. O número de leucócitos diminui ligeiramente após a rejeição de tecidos não viáveis. Em pacientes graves, detecta-se granularidade tóxica de leucócitos. Há perda constante de proteínas teciduais e séricas, atingindo 80 g/dia ou mais. A hipoproteinemia progressiva é um sinal de prognóstico desfavorável. Hipoalbuminemia e aumento do número de frações de globulina refletem a atividade de infecção da ferida e indicam comprometimento dos processos de síntese e ressíntese de proteínas. A confirmação direta da sepse é o crescimento de microrganismos quando o sangue é semeado em meio nutriente.

Na fase de sepse, as complicações infecciosas são muito diversas: pneumonia, bronquite, catarro, abscessos e artrite podem se desenvolver. Distúrbios digestivos são comuns, especialmente paresia gastrointestinal. A doença por queimaduras é complicada pela formação de úlceras agudas (por estresse), frequentemente acompanhadas de sangramento e perfuração da cavidade abdominal.

Com o desenvolvimento de sepse grave, o quadro da pessoa queimada piora significativamente: a consciência fica confusa, a orientação no ambiente circundante é prejudicada, a pele fica ictérica, hemorragias e erupções petequiais são comuns. A doença da queimadura é caracterizada pela formação de abscessos metastáticos na gordura subcutânea, músculos e órgãos internos. A febre é intensa, responde mal à terapia medicamentosa e é acompanhada de calafrios e suor abundante.

Na sepse, desenvolvem-se rapidamente anemia hipocrômica persistente, hipoproteinemia, leucocitose pronunciada e concentrações aumentadas de nitrogênio residual e bilirrubina no soro sanguíneo. Eritrócitos, leucócitos, cilindros e proteínas são encontrados na urina. Leucocitose elevada e um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda antes do aparecimento de mielócitos indicam a atividade de um fator infeccioso-tóxico com reatividade corporal preservada, enquanto eosinopenia e linfocitopenia são consideradas sinais desfavoráveis.

Se a pele perdida não for restaurada cirurgicamente dentro de 1,5 a 2 meses, a doença da queimadura progride para a exaustão, que é causada por alterações distróficas pronunciadas nos órgãos internos, distúrbios metabólicos profundos e uma supressão acentuada das defesas do corpo. Os pacientes desenvolvem escaras e diversas complicações dos sistemas cardiovascular, respiratório, excretor e nervoso. A perda de peso atinge 25 a 30%. Na exaustão por queimadura, os processos reparadores nas feridas são drasticamente retardados ou ausentes. As granulações são pálidas, vítreas, com uma camada acinzentada e uma grande quantidade de secreção purulenta. Hematomas e necrose secundária que se espalham para áreas de pele saudável são frequentemente visíveis nas feridas. Microflora anaeróbica putrefativa, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa são semeadas a partir das feridas.

Feridas purulentas extensas são a causa de intoxicação constante, hipoproteinemia e febre. Os pacientes desenvolvem falta de resposta, sua imunidade diminui e a exaustão progride. As escaras resultantes atingem tamanhos grandes. A doença por queimaduras é frequentemente acompanhada pelo desenvolvimento de artrite purulenta, atrofia muscular, rigidez articular e contraturas. O curso da exaustão é complicado por danos aos órgãos internos, com o desenvolvimento de sepse grave, que se torna a causa imediata da morte.

A duração do período de complicações sépticas-purulentas é determinada pela duração da existência das feridas de queimadura. Se a pele perdida for restaurada cirurgicamente com sucesso, o paciente começa a se recuperar lenta, mas seguramente: a febre diminui gradualmente, o sono e o apetite melhoram, a anemia e a hipoproteinemia desaparecem e as funções dos órgãos internos se normalizam. Os pacientes ganham peso rapidamente e tornam-se mais ativos, o que indica o início do último período da doença de queimadura.

Convalescença

A duração do período é de 1 a 1,5 mês. No entanto, nem todos os que sofreram queimaduras podem ser considerados saudáveis no futuro: alguns sofrem de doenças renais crônicas (pielonefrite, nefrolitíase), enquanto outros apresentam sinais de distrofia miocárdica. O grupo mais numeroso de convalescentes necessita de tratamento reconstrutivo e restaurador de contraturas e deformações cicatriciais que surgiram no local de queimaduras profundas, portanto, o período de convalescença para essa categoria de vítimas é prolongado.