Doença: causas e factores predisponentes

A seguinte classificação dos principais fatores causais que levam a distúrbios de saúde pode ser proposta. Ela leva em consideração a importância da ação desses fatores tanto no período anterior da vida quanto no presente.

Em primeiro lugar, é necessário discutir quaisquer formas e origens de deficiência de condições essenciais para o desenvolvimento ideal.

1. Deficiência de fatores essenciais de desenvolvimento
   • Orfandade ou vida em uma família antissocial, estresse, abuso ou humilhação.
   • Insuficiência e equilíbrio nutricional abaixo do ideal no útero ou em períodos subsequentes da vida pós-natal.
   • Hipocinesia ou estilo de vida "sedentário".
   • Privação de sono.
   • Ambiente de desenvolvimento empobrecido, falta de comunicação, novas experiências, aprendizado, abandono.
   • A presença de fatores agressivos no ambiente de desenvolvimento
2. Situação epidemiológica desfavorável.
   • Alto risco de violência.
   • Uma característica endêmica natural de uma região de residência.
   • Problemas ambientais na região, moradia, água, ar, alimentação.
   • A influência de maus hábitos (fumo, álcool, drogas), atividade sexual precoce, distúrbios alimentares e regime.
3. Hereditariedade desfavorável.
4. Problemas de saúde resultantes de doenças anteriores, incluindo as intrauterinas, ou de lesões.

Outra abordagem para classificar os determinantes da saúde precária pode ser considerada apropriada – por sua origem em conexão com a vontade ou independentemente da vontade de uma pessoa, por exemplo, pela vontade dos pais ou como resultado de condições fora do controle da família, ditadas pelo Estado e pelas leis da sociedade. Com base nisso, torna-se possível distinguir "autopatogenias", "patogenias parentais" e "sociopatogenias".

As sociopatogenias incluem:

1. guerras, terrorismo, violência;
2. transporte e desastres provocados pelo homem, acidentes;
3. desintegração familiar e abandono de crianças;
4. pobreza e fome;
5. habitação insuficiente e instável, fontes de água potável, sistemas de aquecimento, abastecimento de água e sistemas de esgotos;
6. quimização descontrolada do meio ambiente, incluindo ar, água e alimentos;
7. disponibilidade inadequada ou limitada de cuidados médicos e medidas preventivas;
8. limitações no acesso à educação e baixo nível de educação em saúde entre amplas camadas da população;
9. primitivização dos valores da vida, propaganda de violência, enriquecimento a qualquer custo, relações sexuais irresponsáveis, etc.;
10. publicidade aberta ou oculta de comportamento autoagressivo (fumo, álcool).

Muito próximas das "sociopatogenias" estão muitas formas de comportamento escolhidas voluntariamente. Elas são chamadas de comportamento "autodestrutivo". Alguns cientistas as chamam, em contraste com as "sociopatogenias", de "autopatogenias". Trata-se de um comportamento escolhido voluntariamente, acompanhado por alterações nos traços de personalidade e que leva a um alto risco de doenças crônicas e à redução da expectativa de vida. Existem apenas algumas dessas formas de comportamento particularmente significativas, mas os danos que causam à saúde excedem os causados pela violência, lesões acidentais e infecções mal controladas.

Os autopatógenos incluem:

1. suicídios;
2. automutilação;
3. fumar;
4. álcool;
5. dependência de drogas e abuso de substâncias;
6. comportamento sexual promíscuo;
7. inatividade física;
8. comportamento alimentar inadequado.

Consideremos os principais determinantes da “não realização” ou perdas de saúde do grupo das “sociopatogenias”.

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Sociopatogenias

Violência

Acontece em quase todos os lugares. Em 2002, o relatório da Diretora-Geral da OMS, Gro Harlem Brundtland, continha estes fatos impressionantes:

1. Todos os anos, mais de 1,6 milhões de pessoas morrem em consequência de diversas formas de violência intencional;
2. Em média, 2.233 pessoas cometem suicídio todos os dias; um suicídio a cada 40 segundos;
3. Todos os dias, 1.424 pessoas são mortas em conflitos interpessoais (um assassinato a cada minuto);
4. Todos os dias, 849 pessoas são mortas em conflitos intergrupais ou interétnicos, inter-religiosos e interestatais (35 pessoas a cada hora); no total, mais de 300.000 pessoas morreram em conflitos armados somente no primeiro ano do novo milênio.

A taxa de homicídios na Rússia é muito alta. A probabilidade de morte violenta durante a vida de um recém-nascido na Rússia é de 1:4, enquanto na Inglaterra é de 1:30 e na Suécia, de 1:50. Os assassinatos de crianças também apresentam uma tendência crescente. Pais, sozinhos, matam de 200 a 1.000 ou mais de seus próprios filhos todos os anos, intencional ou involuntariamente.

Crianças que morrem em consequência de acidentes são um indicador do grau de real negligência delas, que tem origem na organização da vida social, onde as responsabilidades parentais ficam em segundo plano, em detrimento das tarefas de obtenção de alimento e dinheiro.

Há também perdas humanas que são designadas como "desaparecimentos". Tanto crianças quanto adultos desaparecem. Em 2003, por exemplo, 118 mil pessoas desapareceram, incluindo 24 mil crianças. Para efeito de comparação: todo o exército britânico conta com 100 mil homens e, durante toda a campanha militar de 4 anos no Afeganistão, nossas perdas somaram cerca de 15 mil pessoas. Isso também é "sociopatogenia", ou seja, agressão direta de uma sociedade instável à saúde e à vida de uma pessoa.

Pobreza

O segundo grupo de fatores não médicos, certamente reconhecido, é composto por pobreza, fome, falta de moradia, condições insalubres, ignorância, que levam a doenças e morte, bem como a falta de assistência médica acessível. Quase todas as estatísticas mundiais de mortalidade demonstram uma correlação inversa entre a mortalidade infantil e indicadores de renda nacional per capita. Uma correlação direta entre a expectativa de vida e o tamanho da renda nacional também é reconhecida como um axioma das estatísticas demográficas.

Na Rússia, onde, em um período relativamente curto, as reformas econômicas não tiveram tempo de causar profundas catástrofes na cultura, na educação, nas condições sanitárias e higiênicas de moradia e no abastecimento de água, observa-se uma determinação relativamente direta das mudanças na morbidade pelas condições econômicas de vida. Ao mesmo tempo, não se pode excluir o papel do estresse crônico, que acompanhou o processo de empobrecimento e uma deterioração bastante real na qualidade da assistência médica. De acordo com materiais publicados por A. A. Baranov e L. A. Shcheplyagina (1998), em apenas 4 anos – de 1992 a 1996 – a morbidade de crianças em idade pré-escolar e escolar aumentou:

• para doenças cardíacas e vasculares - em 59%;
• para sistemas de nutrição e imunidade - em 53%;
• tuberculose - em 38%;
• alcoolismo (infância) - em 66%;
• abuso de substâncias - 11 vezes;
• dependência de drogas - 12 vezes.

Não há dúvida de que a pobreza e, especialmente, a miséria são uma expressão generalizada de muitos fatores e circunstâncias negativas diferentes que representam um perigo ou riscos significativos para a saúde das crianças.

A relação mais direta entre o nível de segurança material da família e a saúde das crianças reside em um determinante como a nutrição. Nesta seção, nos concentraremos apenas em indicadores de segurança nutricional. Na Rússia, no início das reformas econômicas, foram realizados estudos sobre a frequência da fome nas famílias, utilizando os critérios internacionais de Radimer/Cornell.

Fome nas famílias russas:

• fome de mulheres - 77% de todos os examinados;
• fome de vários membros da família - 70% de todos os examinados;
• Fome infantil nas famílias - 32% de todos os entrevistados.

As formas mais "típicas" de adaptar a nutrição às limitadas capacidades financeiras das famílias em São Petersburgo são a limitação da variedade de alimentos na dieta e a restrição da nutrição dos adultos em favor das crianças. Em grupos alimentares importantes para a saúde, como gorduras de peixe, laticínios, frutas e vegetais, as deficiências são identificadas em 64% a 87% das crianças.

Critérios importantes para a disseminação da fome são a constatação de atrasos ou atrasos no desenvolvimento físico das crianças. Distúrbios alimentares tornam-se um grande problema durante o recrutamento de jovens para o serviço militar. Mais de 30% dos recrutas são dispensados do serviço militar por estarem abaixo do peso.

Iatropatogenia (iatrogênese)

Esta é uma questão altamente discutível em termos de importância, mas é um problema real que está atraindo cada vez mais atenção.

Há vários aspectos nisso:

1. Raramente um médico, como qualquer outra pessoa, pode cometer atos criminosos, incluindo negligência e desatenção, levando a um resultado dramático;
2. um médico pode cometer um erro no diagnóstico e na escolha de tratamentos para doenças e condições críticas; tais erros são especialmente prováveis em relação a doenças e síndromes complexas e raras; erros no uso de medicamentos com seus efeitos colaterais são ainda mais prováveis; o número desses erros pode continuar a aumentar à medida que o espectro de doenças aumenta, novas doenças aparecem na ciência médica, o número de novos medicamentos se expande rapidamente e o profissional não consegue obter experiência suficiente em seu uso;
3. há também circunstâncias gerais que criam um risco para a saúde de algumas pessoas, independentemente de erros médicos, pela própria existência do serviço de saúde, suas instituições e métodos de execução de atividades profissionais; há um certo efeito populacional negativo do uso de radiação de raios X de diagnóstico, do diagnóstico por ultrassom, da realização de vacinações preventivas, quaisquer intervenções cirúrgicas e manipulações instrumentais; essas formas de danos à saúde são insignificantes em comparação com os efeitos positivos de proteção e restauração da saúde associados ao uso desses métodos;
4. há também um grupo muito significativo de efeitos adversos identificados relativamente tarde, decorrentes da implementação de certas decisões de diagnóstico e tratamento;
5. Um capítulo completamente separado da iatropatogenia está começando a ser formado pelos dados acumulados sobre as consequências remotas de elementos médicos de prevenção e tratamento em relação ao feto, recém-nascidos e crianças pequenas, que são caracterizados por uma sensibilidade especial a níveis extremamente pequenos de quaisquer impactos, enquanto ainda não existe nenhum conjunto de regras sobre como observar a segurança das intervenções médicas para essas crianças.

Atualmente, esta última circunstância constitui outro ramo da doutrina das modificações ou alterações do desenvolvimento, programando a duração e a qualidade dos períodos subsequentes da vida. Um exemplo disso são as complicações remotas decorrentes do uso de corticosteroides em perinatologia (Neil N. Finer 2000; Keith J. Barrington 2001; A. Dodic 2001):

• diminuição da capacidade de aprendizagem aos 6 anos de idade ou mais;
• o resultado foi paralisia cerebral em 49% das crianças que receberam os medicamentos, contra 15% naquelas que não os receberam;
• áreas de leucomalácia no tecido cerebral em 23% das crianças que receberam hormônios, contra 9% que não os receberam;
• hipertrofia miocárdica.

Não há dúvida de que a urgência do problema das iatropatogenias está aumentando progressivamente. Mesmo aspectos específicos desse problema, como a adequação do diagnóstico e a prestação de cuidados médicos em condições críticas, e a correção (segurança) das prescrições de medicamentos, são extremamente significativos socialmente. A experiência acumulada nos EUA com a adoção de medidas para aprimorar o diagnóstico de emergência e a justificação rigorosa das medidas terapêuticas, durante um programa especialmente conduzido, demonstrou que essas medidas permitem salvar a vida de mais de 20.000 pacientes por ano. Ao mesmo tempo, de 100 a 784 mil pessoas morrem anualmente devido a prescrições médicas errôneas ou abaixo do ideal. Em comparação com as perdas causadas pelo terrorismo, o perigo da medicina é 32.000%.

Agressão tóxica à saúde

O próximo grupo de fatores não médicos é a poluição química do meio ambiente, incluindo água, ar, alimentos e toda a vida cotidiana em geral (detergentes, sabão em pó, cosméticos, tintas, plásticos, etc.). A importância dos desastres ambientais, apesar de sua importância, fica em segundo plano em comparação.

De fundamental importância é a mudança de foco do perigo dos efeitos tóxicos diretos e óbvios de substâncias agressivas para os efeitos da modificação ou reprogramação do desenvolvimento com manifestações muito tardias. Concentrações de poluentes e xenobióticos no ambiente doméstico, em produtos alimentícios, cosméticos e até mesmo em medicamentos podem ser insignificantes, mas suficientes para exercer um efeito tóxico sobre o genótipo e o fenótipo e alterar as características do desenvolvimento.

A saturação da vida moderna com fatores de potencial agressão química e a maior sensibilidade do organismo da criança a eles, especialmente no período pré-natal, só agora começam a ser reveladas. Conforme consta do relatório do Grupo de Trabalho Europeu para o Estudo do Habitat, de 14 de julho de 2005, das 287 substâncias químicas de origem artificial que identificamos no sangue do cordão umbilical de recém-nascidos, 180 são carcinógenos bem estudados para humanos e animais, 217 são tóxicos para o cérebro e o sistema nervoso em desenvolvimento e 208 são classificados como teratógenos que causam malformações e displasia. Os potenciais efeitos e perigos da exposição pré ou pós-natal a toda a soma de substâncias químicas identificadas ou ao seu efeito total nunca foram estudados por ninguém.

O ambiente mais natural, antes considerado inofensivo aos seres humanos, pode se mostrar desfavorável ao desenvolvimento do feto e da criança, com manifestação muito tardia desse efeito na vida subsequente. Isso já foi comprovado hoje tanto em estudos experimentais quanto na clínica.

O ar da cidade, como uma mistura de poluentes agressivos, tem um efeito adverso no feto e leva a (Comunicados de imprensa dos Institutos Nacionais de Saúde, 2005):

1. a uma diminuição do comprimento e do peso corporal e a uma diminuição da circunferência da cabeça em recém-nascidos;
2. a um aumento no número de anormalidades cromossômicas nos leucócitos do sangue do cordão umbilical:
3. em exposição média - 4,7/1000 leucócitos;
4. em alta exposição - 7,2/1000 leucócitos.

Os principais efeitos tóxicos em massa e não limiares sobre os seres humanos são:

• chumbo em concentrações abaixo de 100 mcg por 1 litro de sangue;
• radônio em instalações residenciais com teor abaixo de 4 pCi por 1 litro de ar;
• trihalometanos formados durante a cloração da água potável em concentrações abaixo de 800 μg por 1 litro de água;
• fumaça de tabaco proveniente do fumo passivo.

A lista dessas substâncias deve ser significativamente ampliada em relação ao feto, recém-nascido e lactente. Assim, o mercúrio e o metilmercúrio causam danos ao cérebro do feto e consequente diminuição da inteligência e da atenção da criança, mesmo em concentrações insignificantes no sangue de uma gestante. O risco de diminuição da inteligência em uma criança é proporcional à concentração de mercúrio no sangue da mulher. Substâncias contidas em pratos de plástico comuns, peças de geladeira, garrafas plásticas de água potável ou limonada podem ter propriedades tóxicas e semelhantes a hormônios que alteram a taxa de desenvolvimento e aumentam o risco de câncer. Uma dessas substâncias é o componente plástico bisfenol A. Um componente de muitos produtos alimentícios, como batatas fritas, batatas fritas, azeitonas enlatadas, a acrilamida combina propriedades tóxicas e cancerígenas e pode se acumular no corpo.

A poluição do meio ambiente com metais, em particular o alumínio, contribui para sua presença não apenas em produtos alimentícios, mas também em medicamentos e soluções médicas. Com a diminuição das reservas funcionais do sistema urinário, o efeito tóxico do alumínio pode ocorrer rapidamente e ter o caráter de uma reação neurotóxica grave, mais provável em recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer. Outras crianças e adultos correm o risco de acúmulo prolongado do metal no tecido cerebral, com períodos remotos de detecção de perda intelectual.

Autopatogenias e parentopatogenias

Suicídios

Esta é a manifestação mais dramática da autopatogenia. Todos os anos, na Rússia, 55.000 pessoas cometem suicídio, das quais 2.500 a 2.800 são crianças. Cerca de 1 milhão de pessoas tentam suicídio. A frequência de suicídios consumados é de 40 por 100.000 por ano, o que é significativamente maior do que a frequência de assassinatos – 30 a 33 por 100.000 por ano – ou de mortes por intoxicação alcoólica – 25 por 100.000 por ano.

Em 2000, 29.350 pessoas cometeram suicídio nos Estados Unidos. Mais de 90% delas sofriam de transtornos mentais, principalmente depressão, e muitas eram viciadas em drogas. Homens cometem suicídio quatro vezes mais do que mulheres, mas mulheres tentam suicídio de duas a três vezes mais do que homens.

Em certa medida, os suicídios refletem interações complexas entre estados mentais limítrofes e o ambiente, o que coloca a criança em um estado de completa desesperança. Para crianças e adolescentes, esses estados limítrofes, que podem ser reconhecidos e tratados prontamente, devem incluir depressão, incluindo depressão latente, e transtornos psicoemocionais como histeria, síndrome bipolar, etc. Crianças que tentam suicídio, em geral, falam sobre a atratividade da morte por muito tempo. O risco de suicídio é especialmente alto nos casos em que planos específicos são formulados em conversas com amigos e armas suicidas são delineadas. Tentativas de suicídio em crianças são observadas de 50 a 200 vezes mais frequentemente do que atos consumados. Foi encontrada uma relação significativa entre a frequência ou o risco de suicídio e a frequência da participação de uma criança em conflitos físicos com outras crianças (brigas), bem como manifestações de crueldade contra outras crianças ou animais de estimação. Há também um marcador clínico de risco significativo de suicídio em crianças em idade escolar e adolescentes: a fibromialgia juvenil ou síndrome da fadiga crônica. Infelizmente, na prática pedagógica real e na prática da observação médica, essas características são reveladas extremamente raramente.

É bem possível que as propriedades do ambiente e a força de seu impacto no mundo interior da criança sejam tão fortes que possam se materializar em suicídio, mesmo em um contexto de saúde mental inicial normal. A criança se encontra em uma situação incompatível com a vida, no contexto de sua vida pessoal e experiência espiritual. E ela é levada a essa situação, via de regra, pelos adultos ao seu redor ou, muito mais raramente, por outras crianças. O terrível é que não havia nenhum adulto por perto dessa criança que pudesse reconhecer a complexidade e o drama da situação e, mais importante, ajudá-la a sair dela com seu amor e apoio. Em muitos casos de suicídio infantil, pode-se ver um exemplo de suicídio provocado por adultos — uma família, uma equipe ou até mesmo a sociedade como um todo.

Fumar

Na Rússia, o tabagismo ativo, de intensidade variável, é encontrado em 61% dos homens, 36% das mulheres e 28% dos alunos do ensino médio. Cerca de 62% das crianças fumam "passivamente". O tabagismo é a causa de 30 a 35% de todas as doenças que levam à morte em adultos. Isso é mediado por um aumento significativo no risco de diversas doenças cardiovasculares e neoplasias malignas.

Em condições ideais de vida e nutrição, fumar encurta a vida de uma pessoa em 18 anos. No entanto, quando combinado com má nutrição e outros fatores desfavoráveis, esse número pode dobrar.

É importante presumir que o tabagismo contribui significativamente para as diferenças na expectativa de vida entre homens e mulheres. Ao mesmo tempo, foi encontrada uma diferença relativamente pequena no espectro de doenças crônicas e na redução da expectativa de vida entre fumantes "ativos" e "passivos". O nível médio de perigo do tabagismo passivo é estimado em 40-48% do perigo do tabagismo ativo. A exposição regular a ambientes com fumaça, mesmo após 3-4 anos, altera significativamente o espectro de lipídios sanguíneos em crianças em idade escolar, aumentando o índice geral de aterogenicidade.

A prevalência do tabagismo depende em grande parte da idade do primeiro contato de uma criança ou adolescente com a fumaça do tabaco. A presença regular em ambientes com fumantes, mesmo para crianças menores (1 a 3 anos), é um fator de alto risco para o tabagismo precoce. A primeira experiência de fumar na escola ou na adolescência determina a formação extremamente rápida do vício em tabaco. Assim, se para um adulto o vício ocorre ao fumar cerca de 10 cigarros por dia durante cerca de 3 meses, para um adolescente o vício se desenvolve ao fumar de 2 a 5 cigarros por dia e durante um período de tabagismo de 2 a 4 semanas.

O momento em que a criança começa a fumar em adolescentes é um bom indicador da inclinação geral ou prontidão da criança para demonstrar "comportamento de protesto". Isso é evidenciado pelas estatísticas citadas no relatório do Cirurgião-Geral dos EUA (1994).

Adolescentes fumantes comparados a não fumantes mais tarde na vida:

• 3 vezes mais probabilidade de sofrer de alcoolismo;
• 8 vezes mais probabilidade de usar maconha;
• 22 vezes mais pessoas usam cocaína;
• tornam-se significativamente mais frequentemente instigadores ou vítimas de conflitos interpessoais ou intergrupais, incluindo aqueles que envolvem o uso de armas (incluindo armas de fogo).

Quando uma gestante fuma ativa ou mesmo passivamente, a toxicidade da fumaça do tabaco pode induzir diretamente uma ampla gama de defeitos de desenvolvimento e doenças nos anos posteriores de vida. A expectativa de vida dos filhos de uma mãe que fumou durante a gravidez é reduzida em 11,6 anos. A expectativa de vida dos filhos de um pai fumante é reduzida em 8,3 anos. Se uma criança tem um dos pais fumante, sua inteligência aos 10 anos é menor em 6,4 unidades K}, se ambos os pais fumam, então em 8,8 unidades 1(3 em comparação com colegas de pais não fumantes. Em filhos de pais fumantes, o risco de ocorrência precoce (antes dos 5 anos) de tumores malignos do sistema sanguíneo e do cérebro aumenta 3,3 vezes em comparação com filhos de pais não fumantes. Novas evidências foram obtidas de um aumento significativo na disfunção cerebral em crianças quando uma mulher grávida fuma. De acordo com os dados deste estudo, fumar em combinação com fatores ambientais desfavoráveis associados ao tabagismo aumenta a probabilidade de nascimento de crianças com disfunção cerebral menor em três vezes, e fumar sozinho, como único agente causal, excluindo a influência de outros fatores, aumenta a probabilidade de disfunção cerebral menor em duas vezes.

Álcool

A agressividade do álcool aumenta com o aumento da dose de bebidas alcoólicas ingeridas por via oral, a frequência e a duração desse abuso. As propriedades químicas do álcool, ou seja, o grau de purificação ou a qualidade dos processos tecnológicos, são de grande importância para sua toxicidade. Na Rússia, a tradição de consumo intensivo de álcool é muito forte. Segundo dados oficiais, o consumo per capita de álcool absoluto por ano em 2002 foi de 7,6 litros, ou 15,4 litros, de acordo com o volume real de vendas registradas e não registradas de bebidas alcoólicas. Além disso, o consumo médio de cerveja na Rússia é de 40 litros per capita por ano, e em cidades como Moscou e São Petersburgo, de 70 litros por ano.

O álcool é uma das principais causas de morte. Desde 1996, o número anual de mortes por intoxicação acidental por álcool na Rússia tem sido de 30.000 a 35.000. Em comparação, nos Estados Unidos, onde a população é quase o dobro, cerca de 300 pessoas morrem de intoxicação alcoólica.

O álcool pode causar danos crônicos ao trato gastrointestinal, ao cérebro (psique), aos órgãos reprodutivos, diminuição da imunidade, distúrbios nutricionais crônicos e doenças cardiovasculares crônicas. As perdas indiretas do alcoolismo são significativas – assassinatos causados por embriaguez, acidentes de trânsito e domésticos, desintegração familiar, abandono dos próprios filhos ou tratamento cruel para com eles. Mas ainda mais significativos são os efeitos transgeracionais do álcool, ou seja, o impacto na saúde de filhos e netos.

Os principais efeitos transgeracionais são a indução da síndrome alcoólica fetal e uma ampla gama de efeitos associados ao álcool. A síndrome alcoólica fetal e os efeitos associados ao álcool são as causas mais comuns de deficiência intelectual, agressividade e comportamento antissocial em crianças e adolescentes.

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Vício

Nos últimos 15 anos, a incidência de dependência química aumentou 10,8 vezes, e o uso regular de drogas sem dependência aumentou 6,9 vezes. Segundo estatísticas oficiais, existem atualmente 2,2 milhões de dependentes químicos na Rússia e, segundo dados não oficiais, cerca de 8 milhões.

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Infecção pelo HIV

A taxa de crescimento na Rússia se aproximou da dos países africanos. Em 2003, 240.000 casos foram registrados oficialmente, enquanto especialistas estimam que deva haver entre 750.000 e 1,2 milhão. Ao mesmo tempo, cerca de 80% dos pacientes têm menos de 30 anos, mas com maior frequência entre 15 e 19 anos. Até 2020, a previsão é de 14,5 milhões de pacientes. A epidemia é acompanhada por surtos de outras infecções sexualmente transmissíveis e um aumento na incidência de tuberculose resistente ao tratamento.