Diagnóstico do prolapso da válvula mitral

O diagnóstico do prolapso da válvula mitral é realizado com base em um exame clínico e instrumental abrangente, incluindo uma análise de manifestações subjetivas, dados auscultatórios típicos e sinais ecocardiográficos.

Um sinal auscultatório característico do prolapso da válvula mitral é um clique sistólico, causado por uma tensão repentina da válvula afetada ou dos filamentos do tendão no momento de seu prolapso acentuado para o átrio. Isso ocorre em condições de contração máxima do ventrículo esquerdo e diminuição de sua cavidade. Com o PVM, um clique mesossistólico ou sistólico tardio é ouvido na região do ápice do coração. Um aparecimento precoce de um clique na sístole pode ser observado durante a manobra de Valsalva, uma transição abrupta do corpo para a posição vertical. A expiração, um teste com elevação das pernas acima do nível horizontal, contribuem para uma ocorrência tardia de um clique e uma diminuição de sua intensidade. Com o desenvolvimento da regurgitação mitral, um sopro sistólico tardio se junta ao clique sistólico.

As principais anormalidades eletrocardiográficas no prolapso da valva mitral são inespecíficas e incluem alterações na parte terminal do complexo ventricular - inversão isolada das ondas T nas derivações II, III e AVF sem deslocamento do segmento. A inversão das ondas T nas derivações dos membros e torácicas esquerdas (V5-V6), em combinação com um ligeiro desvio do segmento ST abaixo da isolinha, indica a presença de disfunção miocárdica latente, cuja incidência aumenta em 2 vezes ao registrar um ECG padrão na posição vertical. O aparecimento das alterações acima na posição ortostática está associado à tensão dos músculos papilares devido à taquicardia resultante, à diminuição do volume do ventrículo esquerdo e ao aumento da profundidade do prolapso das cúspides. Os distúrbios de repolarização no prolapso da valva mitral são variáveis e desaparecem durante um teste de estresse farmacológico com um bloqueador beta-adrenérgico, o que indica a gênese simpatotônica das alterações descritas. Os distúrbios do ritmo cardíaco incluem o registro de extrassístoles supraventriculares e ventriculares e arritmias, distúrbios de condução - prolongamento do intervalo QT, bloqueio incompleto do ramo direito de His.

O principal método diagnóstico para prolapso da valva mitral é a ecocardiografia transtorácica nos modos M e B. Um quadro ecocardiográfico típico inclui o deslocamento de um ou ambos os folhetos da valva mitral para cima e para trás, acima do plano de seu anel, durante a sístole, para o átrio esquerdo em mais de 2 mm. O prolapso dos folhetos é mais frequentemente observado na metade da sístole. O prolapso da valva mitral não deve ser diagnosticado na ausência de um quadro auscultatório típico e de espessamento dos folhetos no caso de prolapso superficial com a linha de fechamento localizada no lado ventricular do plano do anel mitral.

De acordo com as recomendações da American Heart Association (2006), existem as seguintes indicações para o uso da ecocardiografia:

• presença de sinais auscultatórios de prolapso da valva mitral;
• estratificação de risco em pacientes com diagnóstico estabelecido de prolapso da valva mitral:
• exclusão de prolapso da valva mitral em indivíduos com manifestações clínicas atípicas;
• exame de parentes de primeiro grau de pacientes com alterações mixomatosas identificadas no aparelho valvar.

Os critérios diagnósticos para prolapso da válvula mitral são baseados em dados auscultatórios e exame ecocardiográfico.

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Critérios diagnósticos para prolapso da válvula mitral

Tipos de critérios	Métodos de pesquisa	Manifestação
Grandes critérios	Ausculta	Clique mesossistólico e/ou sopro sistólico tardio
	Ecocardiografia bidimensional	Prolapso sistólico de uma das cúspides em mais de 2 mm para dentro da cavidade do átrio esquerdo Deslocamento moderado de uma das cúspides durante a sístole em combinação com ruptura de corda; regurgitação mitral; dilatação do anel mitral
	Ausculta e ecocardiografia	Deslocamento moderado de uma das válvulas durante a sístole em combinação com: um clique sistólico médio ou tardio pronunciado no ápice; com um sopro sistólico tardio ou holossistólico ouvido no ápice do coração em um paciente jovem
Critérios menores	Ausculta	1º tom alto com sopro holossíptico no ápice do coração
	Ecocardiografia bidimensional	Deslocamento moderado isolado do folheto posterior durante a sístole Deslocamento moderado de ambos os folhetos durante a sístole
	Ecocardiografia e dados anamnésicos	Deslocamento sistólico moderado das válvulas durante a sístole em combinação com um episódio de ataque isquêmico transitório e/ou cegueira em um paciente jovem com parentes de primeiro grau que atendem aos critérios principais

Na presença de um ou dois critérios maiores, a combinação de sinais auscultatórios e ecocardiográficos permite o diagnóstico de prolapso da valva mitral. Na presença de apenas critérios menores, presume-se provável prolapso da valva mitral.

O prolapso primário da valva mitral pode estar associado a sinais fenotípicos de displasia do tecido conjuntivo, o que resulta na diferenciação de uma variante da DTC indiferenciada - o fenótipo MASS (válvula mitral, aorta, pele e esqueleto), com danos à aorta, pele e sistema musculoesquelético. A frequência de detecção de sinais fenotípicos externos e internos de displasia do tecido conjuntivo depende da precisão e do foco do exame. Atualmente, o termo unificado para displasia indiferenciada do tecido conjuntivo é "síndrome de hipermobilidade", com base no diagnóstico de hipermobilidade articular (escala de Beighton) como o sinal mais característico de insuficiência generalizada do tecido conjuntivo e em um complexo de marcadores fenotípicos de DTC, incluindo prolapso da valva mitral.

Critérios de Brighton para síndrome de hipermobilidade modificados por AG Belenky (2004)

Principais critérios:

• Pontuação na escala de Beighton de 4 em 9 ou mais (no momento do exame ou no passado);
• artralgia por mais de 3 meses em quatro ou mais articulações.

Critérios menores:

• Pontuação na escala de Beighton de 1 a 3 de 9 (0 a 2 para pessoas com mais de 50 anos);
• artralgia em 1-3 articulações ou lumbago por mais de 3 meses, presença de espondilólise, espondilolistese;
• luxações ou subluxações em mais de uma articulação ou luxação repetida em uma articulação;
• lesões periarticulares de mais de duas localizações (epicondilite, teposinovite, bursite, etc.);
• marfanoide (alta estatura, magreza, relação envergadura/altura maior que 1,03, relação segmento corporal superior/inferior menor que 0,83, aracnodactilia);
• prolapso da válvula mitral;
• sinais oculares: pálpebras caídas ou miopia;
• varizes, ou hérnias, ou prolapso do útero ou do reto;
• sinais cutâneos: magreza, hiperextensibilidade, estrias, cicatrizes atróficas;
• pé oco, bracodactilia, deformidade no peito, pé com fenda em sandália;
• escoliose;
• Hálux valgo.

A síndrome de hipermobilidade é diagnosticada na presença de dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores, ou quatro critérios menores. Dois critérios menores são suficientes se um parente de primeiro grau apresentar sinais de DST. O diagnóstico de síndrome de hipermobilidade é excluído na presença de sinais de DST diferenciado.

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