Como é tratada a doença do refluxo gastroesofágico nas crianças?

O tratamento para a doença do refluxo gastroesofágico consiste em 3 componentes:

1. um complexo de intervenções não medicamentosas, principalmente normalização do estilo de vida, rotina diária e nutrição;
2. terapia conservadora;
3. correção cirúrgica.

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Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico em crianças pequenas

De acordo com as recomendações da ESPGHAN (2005), o tratamento da regurgitação consiste em várias etapas sucessivas.

• Terapia postural (tratamento posicional): o bebê deve ser alimentado sentado, em um ângulo de 45 a 60°. Após a alimentação, a posição deve ser mantida por pelo menos 20 a 30 minutos. Em seguida, o bebê pode ser deitado de costas, com a cabeceira elevada em 30°.
• Correção alimentar: aumentar o número de mamadas, reduzindo o volume único de alimento. Durante a amamentação, utilizar espessantes para o leite materno (mistura Bio-Rice Broth, HIPP). Crianças com mais de 2 meses de idade podem receber alimentos mais densos antes da alimentação (1 colher de chá de mingau de arroz sem leite). Para crianças em aleitamento artificial, recomendam-se misturas com espessantes contendo goma (glúten de alfarroba), por exemplo, Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, ou amido de arroz (amilopectina), por exemplo, Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Agentes procinéticos: domperidona (motilium, motilak) 1-2 mg/kg por dia em 3 doses ou metoclopramida (cerucal) 1 mg/kg por dia em 3 doses 30 minutos antes das refeições durante 2-3 semanas.
• Antiácidos (para esofagite estágio I): fosfalugel 1/4-1/2 sachê 4-6 vezes ao dia entre as mamadas por 3-4 semanas.
• Medicamentos antissecretores (para esofagite grau II-III): inibidores da bomba de prótons - omeprazol (Losec) 1 mg/kg por dia, uma vez ao dia, 30 a 40 minutos antes da alimentação, durante 3 a 4 semanas. Dados de estudos multicêntricos estrangeiros comprovam a segurança dos inibidores da bomba de prótons quando prescritos para crianças pequenas; a ESPGHAN permite a recomendação de omeprazol para crianças a partir dos 6 meses de idade.

Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico em crianças mais velhas

A correção do estilo de vida da criança desempenha um papel importante no tratamento.

• Elevar a cabeceira da cama em pelo menos 15 cm. Essa medida reduz a duração da acidificação esofágica.
• Introdução de restrições alimentares:
  • reduzir o teor de gordura na dieta (creme, manteiga, peixe gordo, carne de porco, ganso, pato, cordeiro, bolos), pois as gorduras reduzem o tônus do esfíncter esofágico inferior;
  • aumentar o teor de proteína na dieta, pois as proteínas aumentam o tônus do esfíncter esofágico inferior;
  • redução no volume de alimentos;
  • limitar alimentos irritantes (sucos cítricos, tomates, café, chá, chocolate, hortelã, cebola, alho, álcool, etc.) para evitar efeitos nocivos diretos na mucosa esofágica e reduzir o tônus do esfíncter esofágico inferior.
• Perda de peso (se obeso) para eliminar a causa suspeita do refluxo.
• Desenvolver o hábito de não comer antes de dormir, não deitar depois de comer para reduzir o volume do conteúdo gástrico na posição horizontal.
• Elimine roupas apertadas e cintos apertados para evitar o aumento da pressão intra-abdominal, que aumenta o refluxo.
• Evite flexões profundas, permanência prolongada em posição curvada (postura do “jardineiro”), levantamento de pesos acima de 8-10 kg com as duas mãos e exercícios físicos associados ao esforço excessivo dos músculos abdominais.
• Limite a ingestão de medicamentos que reduzem o tônus do esfíncter esofágico inferior ou retardam o peristaltismo esofágico (sedativos, hipnóticos, tranquilizantes, bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina, anticolinérgicos).
• Eliminação do tabagismo, o que reduz significativamente a pressão do esfíncter esofágico inferior.

Tratamento medicamentoso da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

Refluxo gastroesofágico sem esofagite, variante endoscopicamente negativa, bem como refluxo gastroesofágico com esofagite de refluxo grau I:

• antiácidos, principalmente na forma de gel ou suspensão: fosfato de alumínio (fosfalugel), maalox, almagel - 1 dose, 3 a 4 vezes ao dia, 1 hora após as refeições e à noite, durante 2 a 3 semanas. Gaviscon é prescrito por via oral para crianças de 6 a 12 anos, 5 a 10 ml após as refeições e antes de dormir;
• agentes procinéticos: domperidona (motilium, motilak) 10 mg 3 vezes ao dia, metoclopramida (cerucal) 10 mg 3 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições por 2 a 3 semanas;
• tratamento sintomático (por exemplo, patologia respiratória associada ao refluxo gastroesofágico).

Refluxo gastroesofágico com esofagite de refluxo grau II:

• medicamentos antissecretores do grupo dos inibidores da bomba de prótons: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, etc.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg por dia 30 minutos antes das refeições durante 3-4 semanas;
• agentes procinéticos por 2-3 semanas.

Refluxo gastroesofágico com esofagite de refluxo grau III-IV:

• drogas antissecretoras do grupo inibidor da bomba de prótons por 4-6 semanas;
• agentes procinéticos por 3-4 semanas;
• citoprotetores: sucralfato (Venter) 0,5-1 g 3-4 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições durante 3-4 semanas.

Levando em consideração o papel do sistema nervoso (especialmente a divisão autônoma) na patogênese do refluxo gastroesofágico, sinais de distonia autonômica ou patologia do SNC, é indicado prescrever um tratamento complexo que leve em consideração todos os elos na patogênese da doença do refluxo gastroesofágico:

• drogas vasoativas (vinpocetina, cinarizina);
• agentes nootrópicos (ácido hopantênico, piracetam);
• medicamentos com ação complexa (instenon, fenibut, glicina, etc.):
• sedativos de origem vegetal (preparações de erva-mãe, valeriana, lúpulo, erva de São João, hortelã, espinheiro).

Exemplo de um programa de tratamento básico:

• fosfalugel - 3 semanas;
• motilium - 3-4 semanas.

Recomenda-se repetir o tratamento com agentes procinéticos após 1 mês.

A questão da conveniência de prescrever medicamentos antissecretores (bloqueadores do receptor H2 da histamina _ou inibidores da bomba de prótons) é decidida individualmente, levando em consideração o complexo de sintomas clínicos predominante, os resultados do estudo da função de formação de ácido do estômago (estado hipersecretor), monitoramento diário do pH (refluxo gastroesofágico ácido pronunciado), bem como em caso de eficácia insuficiente do programa de tratamento básico.

Fisioterapia

Eles utilizam a forese com correntes moduladas senoidais com cerucais na região epigástrica, ondas decimétricas na zona do colarinho e o aparelho Electroson.

Durante o período de remissão, é recomendado que as crianças passem por tratamentos termais em instituições gastrointestinais.

Tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico

A fundoplicatura geralmente é realizada pelo método de Nissen ou Thal. Indicações para fundoplicatura:

• quadro clínico pronunciado de doença do refluxo gastroesofágico, reduzindo significativamente a qualidade de vida do paciente, apesar dos cursos repetidos de tratamento medicamentoso antirrefluxo;
• sintomas endoscópicos persistentes de longo prazo de esofagite de refluxo grau III-IV no contexto de cursos repetidos de tratamento;
• complicações da doença do refluxo gastroesofágico (sangramento, estenoses, esôfago de Barrett);
• combinação de doença do refluxo gastroesofágico com hérnia da abertura esofágica do diafragma.

Tratamento anti-recidiva da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

O uso de agentes antiácidos e procinéticos, drogas antissecretoras durante o período de remissão clínica e morfológica estável não é indicado, mas medicamentos sintomáticos podem ser prescritos ao paciente para uso “sob demanda”.

Em caso de esofagite de grau III-IV, indica-se a administração prolongada de inibidores da bomba de prótons (1 a 3 meses) em dose de manutenção (metade). Para fins antirrecidiva, são indicados tratamentos de outono-primavera com fitoterapia e vitaminas, além de balneoterapia.

Crianças com doença do refluxo gastroesofágico no estágio de remissão clínica e endoscópica incompleta são recomendadas a fazer aulas de educação física no grupo principal, sem passar por padrões de tempo e sem participar de competições; no estágio de remissão clínica e endoscópica completa, as aulas no grupo principal são permitidas.

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Observação ambulatorial

A criança doente é monitorada por um pediatra local e um gastroenterologista distrital até ser transferida para um ambulatório de adultos. A frequência dos exames depende dos dados clínicos e endoscópicos e é de pelo menos duas vezes por ano.

A frequência da fibroesofagogastroduodenoscopia é determinada individualmente com base em dados clínicos e anamnésicos, nos resultados de estudos endoscópicos anteriores e na duração da remissão clínica.

• No caso de doença do refluxo gastroesofágico endoscopicamente negativa e esofagite de refluxo grau I, o estudo é indicado apenas em caso de exacerbação da doença ou na transferência para a rede adulta.
• Em caso de doença do refluxo gastroesofágico e/ou esofagite de refluxo grau II-III, a fibroesofagogastroduodenoscopia é realizada uma vez por ano ou durante uma exacerbação da doença, bem como na transferência para uma rede adulta.
• Na doença do refluxo gastroesofágico com esofagite de refluxo grau IV (úlcera esofágica, esôfago de Barrett), o estudo é realizado a cada 6 meses no primeiro ano de observação e anualmente depois disso (sujeito à remissão clínica da doença).

Um estudo da função secretora do estômago (pHmetria) é realizado no máximo uma vez a cada 2 a 3 anos. A necessidade e o momento da monitorização diária repetida do pH são determinados individualmente.

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