Confusão

A confusão mental é uma forma de turvação da consciência que combina elementos individuais de suas várias síndromes, principalmente amência e delírio. As causas neurológicas da confusão mental aguda ocorrem mais frequentemente na forma de transtorno mental. Observam-se desorientação (parcial ou completa) no espaço e no tempo, autopercepção, aumento da distração, confusão e um efeito de perplexidade. A atenção é fixada com dificuldade, a percepção e as reações são lentas, há emotividade inadequada, presença de ilusões e alucinações amorfas e instáveis, e experiências delirantes fragmentadas.

Em pacientes com estados confusionais agudos, muitas vezes é impossível obter uma anamnese. Nesse caso, um grande número de diagnósticos possíveis deve ser considerado. Deve-se lembrar também que a terapia sintomática pode alterar o quadro e impedir o estabelecimento da causa dos estados confusionais agudos. Além disso, as possíveis causas devem ser agrupadas rapidamente para reduzir o número de procedimentos diagnósticos. A seguinte classificação de causas potenciais de confusão aguda pode ser utilizada: tóxica, inflamatória, vascular, exacerbação de doença degenerativa, metabólica, traumática, outras.

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As principais causas de confusão são:

1. Síndrome de abstinência alcoólica
2. Intoxicação por drogas
3. Encefalite
4. Doenças cerebrovasculares
5. Doença de Alzheimer
6. Distúrbios metabólicos
7. Sangramento oculto (incluindo intestinal)
8. Estados crepusculares epilépticos
9. Psicose pós-traumática
10. Artificial (pós-ressuscitação, após várias sessões de TEC).

Síndrome de abstinência alcoólica

A intoxicação alcoólica é a mais comum. O estado de confusão aguda devido à ingestão de grandes quantidades de álcool é facilmente reconhecido. O quadro completo da síndrome de abstinência alcoólica ("estado de tremor") não deve representar um problema sério para o diagnóstico. Esses pacientes geralmente se mostram ansiosos e agitados, desorientados no tempo e no espaço e não compreendem a situação em que se encontram quando questionados sobre ela. Como o início da síndrome de abstinência requer um longo período de ingestão de álcool, o exame físico revelará tremor alcoólico dos braços estendidos. O quadro é complementado por icterícia da esclera e aumento do fígado à palpação. Os exames laboratoriais mais significativos são os dados que indicam uma violação das enzimas hepáticas.

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Intoxicação por drogas

Medicamentos tranquilizantes também podem causar intoxicação e, portanto, confusão e desorientação. Esses pacientes não se sentem ansiosos nem agitados, mas sim apresentam um nível reduzido de alerta. Os sintomas oculares são úteis nesses casos: muitos medicamentos causam nistagmo e anormalidades pupilares.

Sintomas oculares em caso de intoxicação

Sintomas oculares	Causa
Miose	Derivados da morfina Reserpina Meprobamato Inibidores da acetilcolinesterase
Midríase	Alcaloides de beladona Clorperfenazina Imipramina Botulismo Cocaína
Nistagmo	Barbitúricos Benzodiazepínicos Difenina

Pode haver tremor, mas não há icterícia escleral, e os achados laboratoriais são normais. A intoxicação medicamentosa geralmente é reconhecível no EEG: ondas beta frontais (barbitúricos) ou generalizadas (benzodiazepínicos), ou grupos de ondas disrítmicas, principalmente nas áreas temporais. A toxicologia urinária é útil, mas o exame geralmente é longo o suficiente para ser útil no local. Se os níveis séricos de antiepilépticos podem ser determinados por métodos enzimáticos, isso também se aplica a barbitúricos e benzodiazepínicos, os medicamentos mais comumente usados. Outros psicotrópicos, como o lítio, também estão disponíveis.

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Encefalite

A próxima condição na qual há um início agudo de confusão é a encefalite. A presença de qualquer doença febril antes do início da encefalite não é obrigatória. Infelizmente, os primeiros sintomas da doença – confusão e alterações no EEG – são bastante inespecíficos. Os sinais neurológicos podem não aparecer imediatamente. A hipertermia nem sempre está presente. A pleocitose no líquido cefalorraquidiano ainda não é detectável. Apenas um aumento nos níveis de proteína ajuda a sugerir o diagnóstico de encefalite. Os dados sorológicos estarão disponíveis em, no mínimo, uma semana.

Frequentemente, o diagnóstico de encefalite é estabelecido pela exclusão de outras causas possíveis. É útil estar atento ao início agudo de febre, dor de cabeça e alteração da consciência. Em caso de rápida deterioração do estado do paciente, é aconselhável iniciar o tratamento mesmo quando a confirmação sorológica ainda não estiver disponível.

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Doenças cerebrovasculares

O subgrupo de doenças vasculares inclui condições de várias etiologias, que geralmente são facilmente diferenciadas. No acidente vascular cerebral isquêmico, os transtornos mentais raramente predominam, enquanto a hemorragia intracerebral pode levar à confusão antes do desenvolvimento de hemiplegia ou síndrome do tronco encefálico. O diagnóstico pode ser suspeitado se o paciente sofre de hipertensão arterial há muito tempo. No entanto, essa circunstância não deve ser a única justificativa para a realização de uma punção lombar. O aumento das alterações locais e generalizadas no EEG pode confirmar o diagnóstico, mas somente a neuroimagem permite um diagnóstico preciso. O início da hemorragia subaracnoidea é súbito e, como regra, causa cefaleia em pessoas que nunca apresentaram confusão antes. Com pouquíssimas exceções, há rigidez de nuca. Outros sinais meníngeos aparecem posteriormente. Sintomas oculomotores e pupilomotores e condição subfebril são frequentemente detectados. Durante uma punção lombar, sangue é encontrado no líquido cefalorraquidiano, que se torna xantocrômico após a centrifugação.

Em AVCs bilaterais no território da artéria cerebral posterior, perda visual e confusão são comuns. Anosognosia pode estar presente na cegueira cortical aguda. Esses pacientes não respondem a estímulos visuais; estímulos auditivos atraem o olhar, mas essa não é uma fixação muito precisa. Além disso, os pacientes negam a existência de cegueira e descrevem o ambiente ao seu redor quando solicitados, recorrendo a confabulações que complementam a confusão. Nistagmo optocinético está ausente.

A demência multi-infarto pode levar a estados periódicos de confusão. Uma série de pequenos (às vezes grandes) derrames leva à deterioração gradual de várias funções cognitivas, como memória, fala e atenção, formando a demência multi-infarto. Episódios de confusão noturna são frequentemente observados. A emotividade é atenuada, a complacência surge e, às vezes, surgem risos e choros patológicos.

Nessa situação, o AVC subsequente deixa o paciente em estado de confusão. O diagnóstico baseia-se na anamnese característica e nos déficits neurológicos correspondentes à lesão em um ou outro conjunto vascular. O exame de neuroimagem revela efeitos residuais de AVCs anteriores.

Na prática, é muito importante distinguir pacientes "ateroscleróticos" que não têm histórico de demência multi-infarto, mas sim idosos equilibrados e razoáveis. Somente após, por exemplo, uma cirurgia sob anestesia geral, eles podem acordar em estado de profunda confusão, assim como durante qualquer doença aguda. A ressonância magnética revela sinais de infartos "silenciosos" anteriores, geralmente lacunares.

Doença de Alzheimer

Em contraste, a doença de Alzheimer é caracterizada por um déficit neuropsicológico progressivo. Sintomas neurológicos leves podem estar presentes (especialmente na demência mista). Inicialmente, as reações emocionais são preservadas, assim como as habilidades sociais habituais dos pacientes. O início da confusão aguda costuma estar associado a mudanças na vida do paciente, como mudança de casa, perda de um ente querido ou hospitalização. Dados de neuroimagem indicam uma diminuição global do volume cerebral. Testes neuropsicológicos confirmam o diagnóstico.

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Distúrbios metabólicos

A confusão aguda devido a distúrbios metabólicos é quase impossível de diagnosticar clinicamente. É sabido que o tremor flutuante, ou seja, asterixis, é observado em patologias hepáticas e renais e outros distúrbios metabólicos. No entanto, em geral, o diagnóstico é baseado em dados laboratoriais. Na presença de confusão aguda de etiologia desconhecida, é necessário o rastreamento de distúrbios metabólicos.

A lista das principais causas, que certamente não é completa, inclui: diabetes mellitus, doença de Addison, desidratação, hipercalcemia, hiperinsulinismo, hiper e hipoparatireoidismo, porfiria, acidose respiratória e deficiência de tiamina, insuficiência renal e hepática, doenças pulmonares crônicas, etc. As encefalopatias metabólicas geralmente são acompanhadas por uma tendência à desaceleração da atividade bioelétrica no EEG.

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Sangramento oculto

A esse respeito, deve-se observar que sangramentos ocultos, incluindo sangramento intestinal, podem levar a uma diminuição tão grande no número de hemácias circulantes que o resultado será hipóxia cerebral global, iniciando com um estado de confusão mental sem distúrbios neuropsicológicos ou diminuição do nível de vigília. Característica é palidez e, especialmente, taquicardia na posição sentada; em caso de sangramento intestinal, fezes pretas. Mais frequentemente, sangramentos internos ocultos levam a desmaios.

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Estados crepusculares epilépticos

Estados crepusculares de natureza epilética podem ocorrer não apenas em pacientes conscientes de sua doença, mas também após a primeira crise. Podem ocorrer após uma crise grave ou uma série de crises. Nesse caso, o paciente fica desorientado no tempo e não consegue avaliar corretamente a situação. O paciente pode apresentar transtornos delirantes, uma vaga sensação de perigo, interpretação incorreta até mesmo de movimentos neutros de pessoas ao seu redor e agressividade.

Em séries contínuas de crises parciais complexas, a agressividade não é típica. Os pacientes frequentemente se movem lentamente, realizam ações inadequadas e dão a impressão de estar parcialmente acordados. O diagnóstico é bastante facilitado se automatismos orais, como mastigação, deglutição e/ou movimentos estereotipados das mãos, estiverem presentes, como frequentemente observado em crises parciais complexas isoladas. O diagnóstico definitivo baseia-se na observação do paciente e no EEG.

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Psicose pós-traumática

A psicose pós-traumática frequentemente não é diagnosticada quando um paciente desperta de uma perda de consciência pós-traumática em uma enfermaria cirúrgica. Os sintomas característicos são ansiedade, inquietação e uma interpretação ilusória e perturbada do ambiente. Os pacientes tendem a sair do leito ou até mesmo da enfermaria, apesar das instruções rígidas para permanecerem no leito. Isso é frequentemente considerado uma violação do regime, e a natureza patológica da condição não é reconhecida.

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Estado artificial de confusão

Às vezes, no estado pós-ressuscitação ou após várias sessões de terapia eletroconvulsiva, desenvolve-se um estado transitório de confusão com desorientação e comportamento inadequado.

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Testes diagnósticos para confusão

Exames de sangue gerais e bioquímicos, exames de urina, EEG, consulta com psiquiatra, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, ECG, exames de sangue gerais e bioquímicos, triagem para distúrbios metabólicos.

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