Como é tratada a gastrite crónica e a gastroduodenite?

Indicações para hospitalização

A gastrite crônica na fase aguda pode ser tratada ambulatorialmente ou em hospital-dia. As indicações para hospitalização são síndrome de dor intensa, quadro clínico de sangramento gástrico na gastroduodenite erosiva, situação traumática ou condições sociais desfavoráveis no domicílio.

O objetivo do tratamento da gastrite crônica e gastroduodenite em crianças

O principal objetivo do tratamento é normalizar o estado funcional e morfológico das células da mucosa gástrica e duodenal para alcançar remissão estável e de longo prazo da doença.

Primeira etapa: as medidas de tratamento visam reduzir os efeitos dos fatores agressivos (supressão do fator ácido-péptico, erradicação do H. pylori, alívio da hipermotilidade e disfunção dos sistemas nervosos central e autônomo).

Segunda etapa: o tratamento visa restaurar a resistência da mucosa gástrica e duodenal.

Terceira etapa: tratamento restaurador (de preferência não medicamentoso) para normalizar o estado funcional e morfológico das células da mucosa do estômago e do duodeno.

Princípios gerais de tratamento de gastrite crônica e gastroduodenite

Um componente obrigatório do tratamento de crianças com gastrite crônica e gastroduodenite crônica é a adesão ao regime terapêutico e protetor e à dieta, cuja escolha depende da patologia concomitante, do estágio da doença e da natureza dos medicamentos prescritos. Assim, durante uma exacerbação da doença, a dieta deve ser moderada (Tabela 1, segundo Pevzner), e se a criança receber dicitrato tripotássico de bismuto coloidal (de-nol), uma dieta sem laticínios é indicada (Tabela 4), como no caso de patologia intestinal.

Tratamento medicamentoso de gastrite crônica e gastroduodenite em crianças

A escolha dos medicamentos depende da gravidade dos sintomas clínicos da doença, do envolvimento de outros órgãos e sistemas no processo patológico, especialmente o trato gastrointestinal, da presença de infecção por H. pylori, da análise dos resultados do tratamento anterior, do estado funcional do estômago e do estado vegetativo.

Dos medicamentos atualmente utilizados no tratamento da gastrite e gastroduodenite crônicas, os mais conhecidos são os antiácidos, que reduzem a acidez do conteúdo gástrico por meio da interação química com o ácido clorídrico na cavidade estomacal. A eficácia dos antiácidos é avaliada por sua capacidade de neutralização de ácido, que, para os medicamentos modernos, varia de 20 a 105 mEq/15 ml de suspensão. A capacidade diária de neutralização de ácido dos antiácidos depende do tipo de medicamento, da forma farmacêutica e da frequência de administração.

Dados publicados mostram que os antiácidos não apenas reduzem a acidez do conteúdo gástrico, mas também ajudam a aumentar as propriedades protetoras da mucosa, estimulando a síntese de prostaglandinas e do fator de crescimento epidérmico. É dada preferência aos antiácidos não absorvíveis que atuam pelo mecanismo de capacidade tampão. Esses medicamentos neutralizam e adsorvem o ácido clorídrico mais lentamente, mas não apresentam efeitos colaterais sistêmicos.

Os antiácidos são seguros e considerados medicamentos de venda livre, mas têm efeitos colaterais e interações medicamentosas.

O maior efeito terapêutico entre os antiácidos é obtido pelos medicamentos que contêm alumínio (hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, simeticona e fosfato de alumínio), que apresentam efeito sintomático rápido, forma de liberação conveniente (géis, comprimidos mastigáveis) e boas características organolépticas, mas contribuem para o desenvolvimento de constipação intestinal, em alguns casos interrompem a absorção de enzimas e provocam hipofosfatemia. Os antiácidos que contêm hidróxido de alumínio e magnésio são muito procurados, sendo o mais famoso o fosfato de alumínio (Maalox). Este antiácido, devido à proporção ideal de alumínio e magnésio, tem um efeito benéfico na função motora intestinal.

Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio são prescritos uma colher de dosagem 3 vezes ao dia durante 2 a 3 semanas, simeticona - uma colher de dosagem 3 vezes ao dia durante 2 a 3 semanas, fosfato de alumínio - oralmente 1 pacote 3 vezes ao dia (para crianças menores de 5 anos - 0,5 pacote 3 vezes ao dia) durante 2 a 3 semanas.

Os antiácidos são prescritos 1 hora após uma refeição, coincidindo com a cessação do efeito tampão dos alimentos durante o período de secreção gástrica máxima, 3 horas após uma refeição para repor o equivalente antiácido, reduzido devido à evacuação do conteúdo gástrico, à noite e imediatamente após dormir, antes do café da manhã.

Em diversas situações clínicas, é necessário selecionar individualmente um antiácido adequado, levando em consideração as características do ritmo de produção de ácido clorídrico de acordo com os dados de pHmetria.

Os medicamentos antissecretores desempenham um papel importante no tratamento da patologia gastroduodenal. Eles incluem anticolinérgicos M periféricos, bloqueadores dos receptores H2 _e inibidores da bomba de prótons.

Na prática pediátrica, os anticolinérgicos M seletivos são mais frequentemente utilizados, cujo efeito antissecretor é pequeno, de curta duração e frequentemente acompanhado de efeitos colaterais (boca seca, taquicardia, constipação, etc.). Um efeito antissecretor mais potente é proporcionado pelos bloqueadores dos receptores H2 da histamina _, sendo preferíveis os medicamentos de segunda e terceira gerações (ranitidina, famotidina).

A ranitidina é prescrita para crianças por via oral na dose de 300 mg por dia, em 2 doses, durante 1,5 a 2 meses. A famotidina é prescrita para crianças maiores de 12 anos, na dose de 20 mg, 2 vezes ao dia.

O tratamento com bloqueadores dos receptores H2 da histamina _deve ser prolongado (> 3 a 4 semanas), com redução gradual da dose do medicamento (ao longo do mesmo período) para excluir a síndrome de abstinência, caracterizada por um aumento acentuado da secreção ácida e recidiva precoce da doença. Novos estudos demonstraram que os bloqueadores dos receptores H2 da histamina _mantêm o pH acima de 4,0 por no máximo 65% do tempo de observação; a dependência se desenvolve rapidamente, o que limita sua eficácia.

Inibidores da bomba de prótons, como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol, exercem um efeito inibitório altamente seletivo sobre a função de formação de ácido do estômago. Os inibidores da bomba de prótons não atuam no aparelho receptor da célula parietal, mas sim na enzima intracelular H+ K+-ATPase, bloqueando o funcionamento da bomba de prótons e a produção de ácido clorídrico.

Todos os inibidores da bomba de prótons são pró-fármacos inativos de ação seletiva. Após administração oral, são absorvidos no intestino delgado, entram na corrente sanguínea e são transportados para o local de ação – a célula parietal da mucosa gástrica. Por difusão, os inibidores da bomba de prótons acumulam-se no lúmen dos canais secretores. Lá, são convertidos em uma forma ativa – a sulfenamida, que se liga aos grupos SH da H+, K+-ATPase, formando uma ligação covalente. As moléculas da enzima são inibidas irreversivelmente, o que faz com que a secreção de íons hidrogênio só seja possível devido à síntese de novas moléculas de H+, K+-ATPase.

Para o tratamento de gastrite A crônica e gastroduodenite crônica, inibidores da bomba de prótons são prescritos para crianças na dose de 1 mg/kg de peso corporal. Até os 5 anos de idade, são utilizadas formas solúveis (comprimidos MAPS) de omeprazol ou esomeprazol. Em crianças maiores, todas as formas farmacêuticas são utilizadas.

Na Ucrânia, os medicamentos mais utilizados são o omeprazol, prescrito na dose de 20 mg duas vezes ao dia ou 40 mg à noite. Na prática clínica, crianças maiores de 12 anos recebem novos inibidores da bomba de prótons, como rabeprazol (Pariet) e esomeprazol.

O rabeprazol concentra-se na forma ativa (sulfonamida) mais rapidamente do que outros inibidores da bomba de prótons, exercendo um efeito inibitório 5 minutos após a administração. O esomeprazol (Nexium) é o isômero S do omeprazol.

A principal indicação para o uso de bloqueadores dos receptores de histamina H2 _e inibidores da bomba de prótons é a alta função de formação de ácido do estômago.

Medicamentos protetores locais - citoprotetores, incluindo preparações de sucralfato e bismuto coloidal.

O sucralfato (um dissacarídeo sulfatado combinado com hidróxido de alumínio) interage com a mucosa afetada, formando uma película que protege contra a ação do fator ácido-péptico por 6 horas. O medicamento se liga à isolecitina, pepsina e ácidos biliares, aumentando o conteúdo de prostaglandinas na parede gástrica e a produção de muco gástrico. O sucralfato é prescrito na dose de 0,5-1 g, 4 vezes ao dia, 30 minutos antes das refeições e à noite.

As preparações de bismuto coloidal (de-nol) apresentam mecanismo de ação semelhante ao sucralfato. Além do exposto, as preparações de bismuto coloidal inibem a atividade do H. pylori, razão pela qual são amplamente utilizadas no tratamento contra Helicobacter pylori.

Os procinéticos são reguladores da função de evacuação motora. Espasmo, gastro e duodenostase, refluxo duodenogástrico e gastroesofágico e síndrome do intestino irritável ocorrem frequentemente em patologias gastroduodenais; esses sintomas requerem correção medicamentosa adequada.

Os medicamentos antirrefluxo mais eficazes atualmente utilizados em pediatria são os bloqueadores dos receptores de dopamina, incluindo a metoclopramida (Cerucal) e a domperidona (Motilium). A ação farmacológica desses medicamentos é aumentar a motilidade antropilórica, o que leva à evacuação acelerada do conteúdo gástrico e ao aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior. Ao prescrever metoclopramida na dose de 0,1 mg por 1 kg de peso corporal da criança, 3 a 4 vezes ao dia, ocorrem frequentemente reações extrapiramidais, o que limita o uso do medicamento.

A domperidona tem um efeito antirrefluxo pronunciado e praticamente não causa distúrbios extrapiramidais. O Motilium é prescrito na dose de 0,25 mg/kg, como suspensão ou comprimidos, 15 a 20 minutos antes das refeições e antes de dormir (3 a 4 vezes ao dia). O medicamento não pode ser combinado com antiácidos, pois um ambiente ácido é necessário para sua absorção.

Medicamentos para o tratamento da infecção por H. pylori em crianças

• Dicitrato tripotássico de bismuto (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicilina (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/dia).
• Claritromicina (clacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dia).
• Roxitromicina (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/dia).
• Azitromicina (sumamed) - 10 mg/kg (S1 g/dia).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidona - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidina (Zantac) - 300 mg/dia.

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Regimes modernos de tratamento para infecção por H. pylori em crianças

Regime de tratamento triplo de uma semana com dicitrato tripotássico de bismuto

Esquema #1:

• dicitrato tripotássico de bismuto;
• amoxicilina (flemoxin solutab) / roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• nifuratel (macmiror) / furazolidona / metronidazol.

Esquema nº 2:

• dicitrato tripotássico de bismuto;
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• amoxicilina (flemoxin solutab).

Regime de tratamento triplo de uma semana com inibidores de H+/K+-ATPase

Esquema nº 1:

• omeprazol (helol);
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• nifuratel (macmiror) / furazolidona / metronidazol.

Esquema nº 2:

• omeprazol (helol);
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• amoxicilina (flemoxin solutab).

Terapia quádrupla de uma semana

• dicitrato tripotássico de bismuto.
• amoxicilina (flemoxin solutab) / roxitromicina / claritromicina / azitromicina.
• nifuratel (macmiror) / furazolidona.
• omeprazol.

A terapia quádrupla é recomendada para o tratamento de doenças causadas por cepas resistentes a antibióticos, bem como nos casos em que o tratamento anterior não teve sucesso e nos casos em que a determinação da sensibilidade da cepa é difícil.

Razões para a ineficácia do tratamento de radiação

Fatores não modificáveis:

• resistência primária de H. pylori;
• intolerância aos medicamentos utilizados.

Fatores modificáveis:

• tratamento inadequado:
  • exclusão de antibióticos;
  • não cumprimento do período de tratamento com antibióticos;
  • baixas doses de antibióticos;
  • escolha incorreta de antibióticos.
• uso de regimes de tratamento ineficazes;
• uso irracional de antibióticos para o tratamento de outras doenças;
• circulação intrafamiliar de H. pylori.

Os motivos mais comuns para a ineficácia do tratamento prescrito são a resistência grave das cepas de H. pylori aos medicamentos utilizados e a falha dos pacientes em cumprir o regime de tratamento prescrito devido à intolerância aos medicamentos e à baixa adesão ao tratamento.

A eficácia do tratamento de erradicação da gastrite crônica e da gastroduodenite crônica associadas à infecção por H. pylori depende em grande parte da escolha competente do regime de erradicação, levando em consideração tanto a ação farmacocinética dos medicamentos quanto os aspectos socioeconômicos do tratamento.

Considerando o nicho ecológico ocupado pelo H. pylori, o tratamento antibacteriano realizado deve atender aos seguintes requisitos:

• a eficácia dos medicamentos usados contra H. pylori;
• uso de antibióticos resistentes a ácidos;
• a capacidade dos medicamentos de penetrar sob a camada de muco gástrico;
• ação local dos medicamentos (na área da mucosa);
• eliminação rápida de medicamentos do corpo, sem acúmulo.

Amoxicilina 125, 250 e 500 mg (Flemoxin Solutab) é um antibiótico altamente eficaz no tratamento da infecção por Helicobacter pylori em crianças devido à sua apresentação única (comprimido adequado para ingestão inteira, mastigação e dissolução em líquido para formar uma suspensão). Além da praticidade e segurança de uso, este antibiótico forma a maior área de contato com a mucosa gástrica, garantindo a erradicação.

O H. pylori não desenvolve resistência a preparações de bismuto, praticamente não desenvolve resistência à amoxicilina, mas o número de cepas resistentes ao metronidazol e à claritromicina está em constante aumento. Atualmente, o metronidazol está excluído dos regimes de tratamento existentes para helicobacteriose, sendo substituído por nifuratel (Macmiror) e furazolidona.

Doenças inflamatórias crônicas do trato gastrointestinal superior associadas à infecção por H. pylori levam, em 85% dos casos, a alterações na composição qualitativa e quantitativa da microflora colônica, agravadas pelos medicamentos prescritos. Nesse sentido, recomenda-se a inclusão de probióticos no complexo de tratamento para crianças com doenças do trato gastrointestinal superior associadas à infecção por H. pylori desde o primeiro dia de tratamento: bifidumbacterina forte 10 doses, 2 vezes ao dia, bifiform 1 cápsula, 2 vezes ao dia, ou linex 1 cápsula, 2 vezes ao dia, 20 a 30 minutos antes das refeições, durante 7 a 10 dias.

A duração do tratamento para gastrite crônica e gastroduodenite crônica depende de uma série de fatores (gravidade da doença, gravidade de certos sintomas clínicos do estômago e duodeno, outros órgãos gastrointestinais, associação com infecção por H. pylori) e é em média de 3 a 4 semanas.

Após um tratamento de 7 dias do esquema triplo usando De-Nol, uma tática dupla é possível: estender o tratamento com De-Nol para 3 a 4 semanas ou substituir o medicamento por antiácidos em dosagens adequadas à idade pelo mesmo período.

O uso de inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores _H2 da histamina na terapia anti-Helicobacter pylori requer uma extensão do tratamento com esses medicamentos para 3 a 4 semanas. A suspensão dos inibidores da bomba de prótons pode ser imediata; ao contrário dos bloqueadores dos receptores H2 da histamina, a síndrome _{de rebote} não ocorre. Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina _requerem uma retirada gradual, o que prolonga o tratamento.

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Observação ambulatorial

Os pacientes devem ser registrados com um gastroenterologista por pelo menos 3 anos. Durante o período de remissão, é necessário:

• adesão a uma dieta suave;
• fitoterapia - decocções de erva de São João, mil-folhas, celidônia, camomila - por 2 a 3 semanas (no outono e na primavera);
• fisioterapia - eletroforese de cálcio e bromo, correntes diadinâmicas, hidroterapia, fangoterapia;
• águas minerais (Essentuki No. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) em cursos repetidos de 2-3 semanas a cada 3-4 meses;
• vitaminas (A, grupo B, C) em cursos repetidos.

O tratamento em sanatório e spa é indicado durante o período de remissão, não antes de 3 meses após uma exacerbação.

Anualmente, são realizados os controles de erradicação da EGDS e da HP. Os pacientes são removidos do registro do dispensário após remissão clínica completa com duração de 3 anos.