Como se pode prevenir o AVC isquémico?

Triagem

Para a prevenção do acidente vascular cerebral isquêmico, a triagem de fatores de risco e condições patológicas que levam ao desenvolvimento de isquemia focal aguda e infarto cerebral é de importância prática.

Considerando a estreita relação entre lesões obstrutivas das artérias braquiocefálicas e o desenvolvimento de acidente vascular cerebral isquêmico, bem como o amplo desenvolvimento de métodos cirúrgicos para a prevenção de acidentes vasculares cerebrais, uma direção promissora é o uso de métodos diagnósticos por ultrassom para o rastreamento de lesões das artérias braquiocefálicas, com a subsequente implementação de um conjunto de medidas preventivas, incluindo métodos cirúrgicos. Normalmente, o rastreamento de lesões obstrutivas das artérias braquiocefálicas é realizado em pessoas com mais de 40 anos, uma a duas vezes por ano. O rastreamento de doenças cardíacas, em particular a fibrilação atrial, também é reconhecido como uma tarefa importante na prevenção do acidente vascular cerebral isquêmico.

Prevenção primária do acidente vascular cerebral isquêmico

O principal objetivo do sistema de prevenção do AVC é reduzir a morbidade e a mortalidade em geral. As atividades voltadas para a prevenção primária do AVC baseiam-se na estratégia social populacional para a prevenção de doenças cerebrovasculares em nível estadual (estratégia de massa) e na prevenção médica (estratégia de alto risco).

A estratégia de massa visa alcançar mudanças positivas em cada pessoa na população em geral, influenciando os fatores de risco modificáveis. A estratégia de alto risco envolve a identificação precoce de pacientes de grupos de alto risco para AVC (por exemplo, com hipertensão arterial ou estenose hemodinamicamente significativa da artéria carótida interna), seguida de tratamento medicamentoso preventivo e (se necessário) cirúrgico vascular, o que pode reduzir a incidência de AVC em 50%. A prevenção do AVC deve ser individualizada e incluir medidas não medicamentosas, tratamento medicamentoso direcionado ou cirúrgico vascular.

Os esforços para melhorar a saúde da nação são determinados por quatro estratégias principais: desenvolvimento de políticas nacionais, fortalecimento do potencial organizacional e de recursos humanos, disseminação de informações e treinamento de médicos de atenção primária.

A estratégia de massa (população) visa informar a população sobre os fatores de risco modificáveis associados ao estilo de vida e a possibilidade de sua correção. A estrutura das medidas preventivas inclui a informação à população sobre os fatores de risco por meio da mídia e a distribuição de folhetos e cartazes especiais, bem como a realização de exames médicos da população de acordo com o algoritmo de prevenção primária. De acordo com esse algoritmo, com base nos resultados dos exames e consultas com especialistas específicos, os pacientes são alocados a vários grupos de dispensários:

• Grupo A - praticamente saudável (repetir exame após 2-3 anos);
• Grupo B - indivíduos com fatores de risco para doenças cardiovasculares, mas sem manifestações clínicas de distúrbios neurológicos, bem como pacientes nos quais foi detectado ruído carotídeo durante a ausculta dos vasos do pescoço;
• Grupo B - pacientes com fatores de risco para doenças cardiovasculares e manifestações clínicas de distúrbios neurológicos.

Assim, a partir dos resultados do exame, identifica-se um contingente de pacientes mais suscetíveis ao desenvolvimento de doenças cerebrovasculares – a categoria de alto risco, grupos B e C.

Pacientes em grupos de alto risco (B e C) com fatores de risco relacionados ao estilo de vida devem receber recomendações visando manter um estilo de vida saudável: parar de fumar, reduzir o consumo de álcool, comer alimentos saudáveis e seguir uma dieta, aumentar a atividade física, manter um índice de massa corporal menor que 25 kg/m2 ^ou reduzir o peso corporal em 5-10% do peso inicial.

A normalização da pressão arterial pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral em 40%, o nível de pressão alvo deve ser abaixo de 140/90 mm Hg, com o nível de pressão diastólica sendo especialmente importante.

No diabetes, é importante manter níveis ideais de glicose no sangue.

Pacientes com fibrilação atrial recebem prescrição de anticoagulantes (geralmente varfarina) ou agentes antiplaquetários (ácido acetilsalicílico).

Em casos de estenose da artéria carótida superior a 60%, incluindo casos assintomáticos, considera-se a possibilidade de endarterectomia, levando-se em consideração a idade do paciente e o risco de complicações pós-operatórias. Nos últimos anos, a angioplastia vascular (stent) tem sido utilizada.

É importante ressaltar a importância de parar de fumar ou reduzir significativamente o número de cigarros fumados, visto que o risco de AVC é de 1 a 6 vezes maior em fumantes do que em não fumantes. Durante o primeiro ano após parar de fumar, o risco de AVC isquêmico diminui em 50% e, após 2 a 5 anos, retorna ao nível de risco de não fumantes.

O efeito protetor do exercício físico está parcialmente relacionado à redução do peso corporal e da pressão arterial, bem como ao seu papel na redução dos níveis de fibrinogênio e no aumento da atividade fibrinolítica do ativador do plasminogênio tecidual no plasma sanguíneo, nas concentrações de lipoproteína de alta densidade e na tolerância à glicose.

Todos os pacientes devem ser orientados a reduzir a ingestão de sal de cozinha, aumentar a ingestão de frutas e vegetais e comer peixe pelo menos duas vezes por semana. Pessoas que comem peixes marinhos gordurosos e salmão de 2 a 4 vezes por semana têm um risco 48% menor de acidente vascular cerebral do que aquelas que comem peixe apenas uma vez por semana.

Nos últimos 5 anos, foram implementados diversos programas voltados à prevenção primária de doenças vasculares: programas de combate à hipertensão arterial, um programa nacional de prevenção integrada de doenças crônicas não transmissíveis (CINDI) e um programa de avaliação médica da população em idade produtiva com identificação de grupos de risco e prevenção. A introdução da prevenção primária nos permite prevenir pelo menos 150 casos de AVC por 100.000 pessoas em 3 a 5 anos.

Prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico

Foi estabelecido agora que a probabilidade de desenvolver um acidente vascular cerebral recorrente em pacientes que sobreviveram a um acidente vascular cerebral chega a 30%, o que é 9 vezes maior do que na população em geral. Foi demonstrado que o risco geral de um acidente vascular cerebral recorrente nos primeiros 2 anos após um acidente vascular cerebral é de 4-14%, com um acidente vascular cerebral isquêmico recorrente se desenvolvendo em 2-3% dos sobreviventes durante o primeiro mês, em 10-16% durante o primeiro ano e, em seguida, cerca de 5% ao ano. A frequência de um acidente vascular cerebral recorrente durante o primeiro ano varia para diferentes variantes clínicas de infarto cerebral: com infarto total na bacia carótida é de 6%, na bacia lacunar - 9%, com infarto parcial na bacia carótida - 17%, com infarto na bacia vertebrobasilar - 20%. Pessoas que sofreram ataques isquêmicos transitórios também apresentam risco semelhante. No primeiro ano após o acidente vascular cerebral, o risco absoluto de acidente vascular cerebral é de cerca de 12% em estudos populacionais e 7% em séries hospitalares; o risco relativo é 12 vezes maior em comparação com pacientes da mesma idade e sexo sem ataque isquêmico transitório.

A prevenção secundária individualizada do AVC demonstrou reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais recorrentes em 28-30%. No geral, os custos econômicos da prevenção do AVC são significativamente menores do que os custos necessários para o tratamento e a reabilitação médica e social de pacientes que sofreram um AVC, bem como para suas pensões por invalidez. Os dados apresentados demonstram a importância de desenvolver um sistema adequado para prevenir acidentes vasculares cerebrais recorrentes.

Dados de inúmeros estudos internacionais e revisões sistemáticas demonstram, via de regra, a eficácia de uma das direções da prevenção secundária do AVC, sendo que os melhores resultados podem ser alcançados com o uso de um conjunto de medidas preventivas. Um programa abrangente de prevenção secundária do AVC baseia-se nos princípios da medicina baseada em evidências e em uma abordagem politerapêutica. Inclui quatro direções: terapia hipotensiva (diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina), antitrombótica (antiplaquetários, anticoagulantes indiretos), hipolipemiante (estatinas), bem como tratamento cirúrgico para estenose da artéria carótida (endaterectomia carotídea).

Assim, até o momento, foram identificadas as seguintes abordagens para a prevenção secundária do AVC:

• seleção individual de um programa de medidas preventivas dependendo dos fatores de risco, tipo e variante clínica do AVC sofrido e doenças concomitantes;
• combinação de vários efeitos terapêuticos;
• continuidade e duração do tratamento preventivo.

O objetivo da prevenção secundária do AVC cerebral, com base em uma abordagem individualizada das medidas terapêuticas, é reduzir o risco de AVC cerebral recorrente e outras patologias vasculares (por exemplo, infarto do miocárdio, trombose vascular periférica, embolia pulmonar, etc.) e aumentar a expectativa de vida dos pacientes. Critérios adequados para avaliar a eficácia das medidas terapêuticas são a redução da incidência de AVC recorrente e o aumento da expectativa de vida.

Os critérios que determinam a escolha da estratégia de prevenção secundária para acidente vascular cerebral são os seguintes:

• fatores de risco para acidente vascular cerebral;
• tipo patogênico de acidente vascular cerebral, tanto atual quanto sofrido anteriormente;
• resultados de exames instrumentais e laboratoriais, incluindo avaliação do estado das principais artérias da cabeça e vasos intracerebrais, do sistema cardiovascular, das propriedades reológicas do sangue e da hemostasia;
• doenças concomitantes e sua terapia;
• segurança, tolerância individual e contraindicações ao uso de um determinado medicamento.

A prevenção secundária individual do AVC deve ser iniciada em ambiente hospitalar a partir do 2º ou 3º dia da doença. Se a prevenção secundária não tiver sido recomendada no hospital ou se o paciente tiver sido tratado em casa, a terapia é selecionada por um neurologista em uma policlínica com base em um exame adicional (se não realizado anteriormente), incluindo ECG, monitoramento Holter, se necessário (para excluir distúrbios transitórios do ritmo e detectar fibrilação atrial), bem como métodos de ultrassom (para determinar o grau de estenose das principais artérias da cabeça) e um estudo do espectro lipídico do sangue (para determinar a hiperlipidemia). Após a seleção da terapia, o paciente é monitorado em ambiente policlínico por um clínico geral uma vez a cada 3 meses durante o primeiro ano e, posteriormente, a cada seis meses. Durante as consultas, o estado do paciente é avaliado e tudo o que aconteceu desde a última consulta é analisado (distúrbios vasculares, hospitalizações, efeitos colaterais).

Terapia anti-hipertensiva

A hipertensão arterial é o fator de risco mais importante para acidente vascular cerebral (AVC). Uma meta-análise dos resultados de quatro ensaios clínicos randomizados que estudaram a eficácia de diuréticos e do betabloqueador atenolol na hipertensão arterial em pacientes que sofreram AVC, independentemente do nível de pressão arterial, revelou uma redução insignificante de 19% na frequência de acidentes vasculares cerebrais recorrentes, ou seja, observou-se apenas uma tendência a um desenvolvimento mais raro de AVC recorrente em um contexto de redução da pressão arterial.

Está comprovado que hoje os anti-hipertensivos mais eficazes na prevenção de acidentes vasculares cerebrais recorrentes são o inibidor da enzima conversora de angiotensina perindopril e o bloqueador dos receptores da angiotensina II eprosartana.

Ao falar sobre terapia anti-hipertensiva como prevenção secundária de acidente vascular cerebral, deve-se lembrar que não estamos falando apenas sobre a redução da pressão arterial a um nível alvo em pacientes com hipertensão arterial, mas também sobre terapia que previne maior remodelação e hipertrofia da parede vascular, progressão do dano aterosclerótico, inclusive em pacientes com pressão arterial normal.

Recomendações

• Os medicamentos de escolha para prevenção secundária do acidente vascular cerebral recorrente devem ser considerados os anti-hipertensivos do grupo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina-renina (nível de evidência I).
• Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina reduzem a incidência de acidentes vasculares cerebrais recorrentes não apenas em pacientes hipertensos, mas também em pacientes normotensos devido às propriedades angioprotetoras, antiaterogênicas e organoprotetoras adicionais desses medicamentos (nível de evidência I).
• Embora não haja evidências convincentes, a pressão arterial não deve ser excessivamente reduzida em pacientes com risco de desenvolver acidente vascular cerebral hemodinâmico devido a lesões oclusivas ou estenóticas graves das artérias carótidas ou vertebrobasilares (nível de evidência II).
• Intervenções não medicamentosas para hipertensão devem incluir parar de fumar, limitar a ingestão de sal, reduzir o excesso de peso corporal, otimizar os níveis de atividade física, limitar o consumo de álcool e reduzir os efeitos do estresse crônico, que por si só pode levar ao aumento da pressão arterial (nível de evidência II).

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Terapia antitrombótica

A terapia antitrombótica inclui a administração de medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes.

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Terapia antiplaquetária

Um papel importante na patogênese do acidente vascular cerebral agudo é atribuído à aterotrombose e às alterações nas propriedades reológicas do sangue, incluindo um aumento na capacidade de agregação de plaquetas e eritrócitos. O aumento da atividade de agregação plaquetária e a formação maciça de tromboxano A ₂, detectados na aterotrombose dos principais vasos da cabeça, podem ser considerados marcadores adequados de ativação hemostática, característica tanto da formação de trombos quanto da aterogênese. No período residual do acidente vascular cerebral, a redução da reserva atrombogênica do endotélio vascular aumenta (ou seja, acidente vascular cerebral agudo), exercendo um efeito significativo no potencial hemostático do sangue e do sistema vascular do cérebro, o que pode agravar o processo de depleção do potencial atrombogênico do sistema vascular, contribuindo assim para a progressão da aterotrombose.

Uma revisão sistemática de estudos antiplaquetários forneceu evidências claras do benefício da terapia antiplaquetária: a terapia antiplaquetária de longo prazo reduz o risco de eventos vasculares graves (por exemplo, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte vascular) em 25%. Estudos que avaliaram a terapia antiplaquetária em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório mostraram que essa terapia reduz o risco de eventos vasculares graves em 3 anos de 22% para 18%, o equivalente à prevenção de 40 eventos vasculares graves a cada 1.000 pacientes tratados (ou seja, 25 pessoas de alto risco precisariam ser tratadas com medicamentos antiplaquetários por 3 anos para evitar um evento vascular).

As vantagens da terapia antitrombótica foram comprovadas em vários estudos multicêntricos. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados que examinaram a eficácia de vários agentes antiplaquetários e suas combinações na prevenção de acidentes vasculares cerebrais recorrentes mostrou que eles têm aproximadamente o mesmo efeito preventivo. A gama de medicamentos com ação antiplaquetária é bastante ampla, o que permite que cada paciente selecione o tratamento ideal, levando em consideração as características individuais da hemodinâmica central e cerebral, a reatividade vascular e a condição da parede vascular. Ao selecionar os pacientes, é necessário levar em consideração os fatores de risco para o desenvolvimento de AVC recorrente em um determinado paciente (presença de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença cardíaca, etc.) e os resultados de exames com métodos adicionais. Como os efeitos dos agentes antitrombóticos utilizados não diferem significativamente, a escolha do medicamento deve ser baseada em sua segurança, na ausência de efeitos colaterais e nas características da hemostasia de um determinado paciente.

Até o momento, a eficácia mais estudada do ácido acetilsalicílico, dipiridamol e clopidogrel na prevenção de acidentes vasculares cerebrais recorrentes tem sido a eficácia do ácido acetilsalicílico, dipiridamol e clopidogrel.

• O ácido acetilsalicílico é o antiplaquetário mais utilizado. O principal mecanismo de ação do ácido acetilsalicílico é a inativação da enzima ciclooxigenase, o que resulta na interrupção da síntese de prostaglandinas e prostaciclinas e na interrupção irreversível da formação de tromboxano A2 _nas plaquetas. O medicamento é prescrito na dose de 75-100 mg/dia (1 mcg/kg), liberado com um revestimento entérico especial ou como um medicamento combinado com um componente antiácido.
• O dipiridamol, um derivado da pirimidina com efeitos principalmente antiplaquetários e vasculares, é o segundo medicamento utilizado na prevenção secundária do AVC. O dipiridamol é um inibidor competitivo da adenosina desaminase e da adenil fosfodiesterase, que aumenta os níveis de adenosina e AMPc nas plaquetas e nas células musculares lisas vasculares, prevenindo a inativação dessas substâncias. O dipiridamol é prescrito na dose de 75-225 mg/dia.
• Clopidogrel (Plavice) é um antagonista seletivo e não competitivo dos receptores plaquetários para ADP, que tem um efeito antitrombótico devido à inibição direta irreversível da ligação do ADP aos seus receptores e à subsequente prevenção da ativação do complexo GP IIb/IIIa.

Recomendações

• Para prevenir acidente vascular cerebral recorrente, deve ser administrada terapia antiplaquetária adequada (nível de evidência I).
• O ácido acetilsalicílico na dose de 100 mg reduz efetivamente o risco de acidentes vasculares cerebrais recorrentes (nível de evidência I). A frequência de sangramento gastrointestinal durante o tratamento com ácido acetilsalicílico é dose-dependente; doses baixas do medicamento são seguras (nível de evidência I).
• O dipiridamol na dose de 75-225 mg/dia, juntamente com ácido acetilsalicílico, é eficaz na prevenção secundária de doenças isquêmicas (nível de evidência I). Pode ser o medicamento de escolha em pacientes com intolerância ao ácido acetilsalicílico (nível de evidência II).
• A combinação de ácido acetilsalicílico (50 mg) e dipiridamol de liberação prolongada (150 mg) é mais eficaz do que o ácido acetilsalicílico isoladamente na prevenção de acidentes vasculares cerebrais recorrentes (nível de evidência I). Essa combinação pode ser recomendada como tratamento de escolha (nível de evidência I).
• O clopidogrel (Plavice) na dose de 75 mg/dia é significativamente mais eficaz do que o ácido acetilsalicílico na prevenção de distúrbios vasculares (nível de evidência I). Pode ser prescrito como primeira escolha para pacientes com intolerância ao ácido acetilsalicílico e ao dipiridamol (nível de evidência IV), bem como para pacientes de alto risco (com cardiopatia isquêmica e/ou lesão aterotrombótica de artérias periféricas, diabetes mellitus) (nível de evidência II).
• A combinação de aspirina (50 mg) e clopidogrel (75 mg) é mais eficaz do que a monoterapia com esses medicamentos na prevenção de AVC recorrente. No entanto, o risco de sangramento com risco de vida é duas vezes maior do que a monoterapia com clopidogrel ou aspirina (nível de evidência I).
• Em pacientes sem fontes cardíacas de embolia que tiveram um acidente vascular cerebral recorrente enquanto recebiam ácido acetilsalicílico, o uso de anticoagulantes (varfarina) não traz nenhum benefício (nível de evidência I).

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Terapia anticoagulante

A tromboembolia das cavidades cardíacas é a causa de um em cada seis acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. A fibrilação atrial é a principal causa de acidentes vasculares cerebrais tromboembólicos, com um risco de acidente vascular cerebral recorrente de 12% ao ano. Medicamentos antitrombóticos são usados para prevenção secundária a longo prazo após ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral isquêmico em pacientes com fibrilação atrial. O medicamento de escolha é o anticoagulante indireto varfarina, que demonstrou sua eficácia na prevenção primária de distúrbios vasculares em pacientes com alto risco de complicações tromboembólicas. Vários ensaios clínicos randomizados importantes foram conduzidos para determinar as táticas da terapia antitrombótica em pacientes com fibrilação atrial que sofreram um acidente vascular cerebral isquêmico e para comprovar a superioridade dos anticoagulantes sobre o ácido acetilsalicílico.

Recomendações

• A varfarina é eficaz na prevenção de acidentes cerebrovasculares recorrentes em pacientes com fibrilação atrial não valvar (nível de evidência I).
• Os valores-alvo da razão normalizada internacional que garantem a prevenção confiável de manifestações isquêmicas correspondem a 2,0-3,0 (nível de evidência I). Altas taxas de mortalidade e sangramento grave foram observadas em pacientes com hipocoagulação excessiva (razão normalizada internacional > 3,0) (nível de evidência I).
• Atualmente, não há evidências convincentes sobre a eficácia da varfarina na prevenção de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos não cardiogênicos (nível de evidência I).

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Terapia hipolipidêmica

O colesterol plasmático elevado é um fator de risco significativo para aterosclerose e suas complicações isquêmicas. Agentes hipolipemiantes têm se mostrado eficazes na prática cardiológica como fármacos para prevenção primária e secundária de infarto do miocárdio. No entanto, o papel das estatinas na prevenção de acidentes vasculares cerebrais não é tão claro. Ao contrário dos episódios coronários agudos, em que a principal causa de infarto do miocárdio é a aterosclerose coronária, a aterosclerose de uma grande artéria causa acidente vascular cerebral em menos da metade dos casos. Além disso, não foi encontrada uma correlação clara entre a incidência de acidentes vasculares cerebrais e os níveis de colesterol no sangue.

No entanto, vários ensaios clínicos randomizados sobre prevenção primária e secundária de doença coronariana demonstraram que a terapia com medicamentos hipolipemiantes, nomeadamente estatinas, reduz a incidência não só de doenças coronárias, mas também de acidente vascular cerebral (AVC). Uma análise de quatro estudos importantes que examinaram a eficácia da terapia hipolipemiante para a prevenção secundária de doença coronariana demonstrou que a terapia com estatinas reduz a incidência total de AVC. Assim, no estudo 4S, ocorreram 70 AVCs no grupo de pacientes que recebeu sinvastatina na dose de 40 mg durante uma média de 4 a 5 anos, e 98 no grupo placebo. Ao mesmo tempo, o teor de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) diminuiu 36%.

A pravastatina na dose de 40 mg/dia demonstrou sua eficácia no ensaio clínico randomizado PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). O medicamento reduziu significativamente o risco de mortalidade coronariana e a incidência de infarto do miocárdio, e o risco de acidentes vasculares cerebrais recorrentes diminuiu 31%, embora a incidência de acidentes vasculares cerebrais fatais não tenha se alterado. A pravastatina preveniu eficazmente acidentes vasculares cerebrais em pacientes com mais de 60 anos de idade sem hipertensão arterial e diabetes mellitus, com fração de ejeção superior a 40%, e em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral agudo.

Vale ressaltar que todos os dados que sustentam a necessidade do uso de estatinas para prevenção de AVCs cerebrais são obtidos de estudos cujo objetivo principal era identificar a redução na frequência de episódios coronários. Nesse caso, em geral, eles analisaram como a terapia com estatinas afeta a redução da frequência total de AVCs, sem levar em consideração dados anamnésicos sobre se o AVC foi primário ou recorrente.

Recomendações

• Pacientes que sofreram um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral isquêmico na presença de doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica aterotrombótica ou diabetes mellitus devem receber tratamento que inclui mudanças no estilo de vida, nutrição alimentar e terapia medicamentosa (nível de evidência II).
• Recomenda-se manter o nível alvo de colesterol de lipoproteína de baixa densidade em pacientes com doença coronariana ou doença aterotrombótica das artérias dos membros inferiores abaixo de 100 mg/dL; em indivíduos de risco muito alto com múltiplos fatores de risco - abaixo de 70 mg/dL (nível de evidência I).
• A terapia com estatinas pode ser iniciada nos primeiros 6 meses após o acidente vascular cerebral (nível de evidência II).
• Atualmente, não há evidências convincentes sobre a necessidade do uso de estatinas no período agudo do acidente vascular cerebral (nível de evidência I).
• O uso de estatinas em pacientes que sofreram AVC hemorrágico requer cautela especial. A decisão sobre esse tratamento é tomada levando em consideração todos os fatores de risco e comorbidades (nível de evidência II).

Endarterectomia carotídea

Nos últimos anos, dados convincentes foram obtidos sobre as vantagens do tratamento cirúrgico - endarterectomia carotídea em comparação com o tratamento conservador em pacientes com estreitamento hemodinamicamente significativo das artérias carótidas (mais de 70% do lúmen do vaso). Ensaios clínicos randomizados demonstraram que o risco de desenvolver acidente vascular cerebral durante intervenções cirúrgicas diminui de 26 para 9% no segundo ano e de 16,8 para 2,8% no terceiro ano. Foi observada uma redução de 19% nas taxas de mortalidade em 10 anos por doenças cardiovasculares entre os pacientes submetidos à endarterectomia carotídea. Recomenda-se que esta operação seja realizada em hospitais, onde o risco de complicações perioperatórias é inferior a 6%.

Recomendações

• A endarterectomia carotídea é indicada para pacientes com estenose sintomática da artéria carótida maior que 70% em centros com taxas de complicações perioperatórias (todos os acidentes vasculares cerebrais e morte) menores que 6% (nível de evidência I).
• A endarterectomia carotídea pode ser indicada em pacientes com estenose da artéria carótida sintomática de 50 a 69%. Nesses casos, a endarterectomia carotídea é mais eficaz em homens que sofreram um acidente vascular cerebral hemisférico (nível de evidência III).
• A endarterectomia carotídea não é recomendada em pacientes com estenose da artéria carótida menor que 50% (nível de evidência I).
• Antes, durante e após a cirurgia de endarterectomia carotídea, os pacientes devem receber terapia antiplaquetária (nível de evidência II).
• Em pacientes com contraindicações à endarterectomia carotídea ou com estenose localizada em local cirurgicamente inacessível, pode ser realizada angioplastia carotídea (nível de evidência IV).
• A presença de uma placa aterotrombótica com superfície irregular (embologênica) aumenta em 3,1 vezes o risco de desenvolvimento de acidente vascular cerebral isquêmico.
• Pacientes com reestenose após endarterectomia carotídea podem ser submetidos à angioplastia carotídea ou colocação de stent (nível de evidência IV).

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