Como é que a hepatite B é transmitida?

A hepatite B é uma infecção antroponótica — a única fonte de infecção é uma pessoa. O principal reservatório são os portadores "saudáveis" do vírus; pacientes com formas agudas e crônicas da doença são de menor importância.

Atualmente, de acordo com dados incompletos, existem cerca de 350 milhões de portadores do vírus no mundo, incluindo mais de 5 milhões vivendo na Rússia.

A prevalência de portadores "saudáveis" varia em diferentes territórios. Costuma-se distinguir territórios com baixa (menos de 1%) taxa de transmissão do vírus na população: EUA, Canadá, Austrália, Europa Central e do Norte; média (6-8%): Japão, países mediterrâneos, Sudoeste da África; alta (20-50%): África Tropical, ilhas da Oceania, Sudeste Asiático, Taiwan.

Na CEI, o número de portadores do vírus também oscila bastante. Um grande número de portadores está registrado na Ásia Central, Cazaquistão, Sibéria Oriental e Moldávia – cerca de 10-15%; em Moscou, Estados Bálticos e Nizhny Novgorod – 2,5-1,5%. A frequência de detecção de marcadores de infecção pelo VHB em crianças é maior do que em adultos, e em homens, mais do que em mulheres. Deve-se notar também que os dados sobre a frequência de portadores "saudáveis" em nosso país podem ser considerados apenas aproximados, uma vez que nem todos os autores e nem em todos os territórios utilizaram métodos de pesquisa altamente sensíveis para indicar marcadores de infecção pelo VHB.

Grandes flutuações na frequência de transmissão do vírus são detectadas não apenas em diferentes territórios, mas também em diferentes grupos de pessoas que vivem no mesmo território. Assim, de acordo com nossa clínica, o HBsAg é detectado em 26,2% das crianças em orfanatos, em 8,6% em internatos, entre crianças com patologia cirúrgica aguda - em 5,4% dos casos, enquanto no grupo de doadores não remunerados apenas em 2%. A prevalência da infecção pelo vírus HB é especialmente alta entre crianças que sofrem de várias doenças crônicas: diabetes mellitus, hemoblastoses, tuberculose, pielonefrite, etc. Nossos estudos mostraram que, entre pacientes em um hospital oncológico, o HBsAg é detectado em 26% dos casos durante um único exame de triagem, e a frequência de sua detecção depende do método de indicação: ao usar um método de baixa sensibilidade - a reação de hemaglutinina passiva (PHA) - o HBsAg é detectado em 10%, e pelo método ELISA de alta sensibilidade - em 26% dos casos.

O perigo dos portadores "saudáveis" do vírus como fonte de infecção reside principalmente no fato de geralmente permanecerem despercebidos, manterem um estilo de vida ativo e não observarem medidas de alerta antiepidêmico. Desse ponto de vista, pacientes com formas manifestas da doença representam menos perigo para os demais, visto que essas formas são, em sua maioria, diagnosticadas precocemente e os pacientes são isolados, o que reduz a importância epidemiológica desses casos. Ao mesmo tempo, pacientes com hepatite B crônica frequentemente atuam como uma poderosa fonte de infecção, especialmente em grupos fechados de crianças e famílias. Estudos demonstraram que a frequência de detecção de marcadores de hepatite B em pais de crianças com hepatite B crônica é de 80% a 90%, incluindo 90,9% em mães, 78,4% em pais e 78,5% em irmãos.

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Como você pode contrair hepatite B?

Em todas as pessoas infectadas pelo vírus da hepatite B, independentemente da natureza do processo (portadores "saudáveis", pacientes com hepatite aguda e crônica), o HBsAg – o principal marcador da infecção – é detectado em quase todos os ambientes biológicos do corpo: sangue, sêmen, saliva, urina, bile, lágrimas, leite materno, secreções vaginais, líquido cefalorraquidiano e líquido sinovial. No entanto, apenas o sangue, o sêmen e a saliva, onde a concentração do vírus é significativamente superior ao limite, representam um perigo epidemiológico real. O maior perigo é o sangue do paciente e do portador do vírus. Foi demonstrado que a infectividade do soro sanguíneo contendo HBV é preservada mesmo quando diluído a 107-108. A frequência de detecção do HBsAg em vários ambientes biológicos depende diretamente de sua concentração no sangue. Ao mesmo tempo, somente no sangue a concentração do vírus é quase sempre superior à dose infectante, enquanto em outros fluidos biológicos o conteúdo de vírions totalmente desenvolvidos raramente atinge o valor limite. Foi demonstrado que em pacientes com várias formas clínicas de hepatite B, o vírus pode ser detectado usando métodos altamente sensíveis na saliva e na urina apenas em metade dos casos e extremamente raramente no leite materno.

Vias de transmissão da hepatite B

O vírus da hepatite B é transmitido exclusivamente por via parenteral: por transfusão de sangue infectado ou suas preparações (plasma, massa de hemácias, albumina, proteína, crioprecipitado, antitrombina, etc.), uso de seringas, agulhas e instrumentos cortantes mal esterilizados, intervenções cirúrgicas, tratamento odontológico, exame endoscópico, intubação duodenal, escarificação, tatuagem e outras manipulações que violam a integridade da pele e das mucosas. Como a dose infecciosa é extremamente pequena, a inoculação de quantidades insignificantes de sangue contendo vírus (cerca de 0,0005 ml) é suficiente para a infecção. O risco de infecção aumenta acentuadamente com a transfusão de sangue e seus componentes. De acordo com nossa clínica, a infecção de crianças com hepatite B aguda em 15,1% dos casos ocorre por transfusão de sangue ou plasma, em 23,8% - por meio de várias manipulações parenterais, em 20,5% - por meio de intervenções cirúrgicas, em 5,3% - pelo uso de drogas intravenosas e apenas em 12,8% dos casos - por contato domiciliar. Em pacientes com hepatite crônica, a infecção na maioria dos casos (63,7%) ocorre por meio de intervenções parenterais, frequentemente por contato domiciliar (24,5%) e menos frequentemente por transfusões de sangue (9,3%).

As vias naturais de transmissão da hepatite B incluem a transmissão do vírus por contato sexual e a transmissão vertical de mãe para filho. A via sexual também deve ser considerada parenteral, uma vez que a infecção ocorre pela inoculação do vírus por meio de microtraumas na pele e nas mucosas dos genitais.

A transmissão vertical do vírus da hepatite B ocorre principalmente em regiões com alta prevalência de portadores do vírus. A mãe pode infectar a criança se for portadora do vírus ou tiver hepatite no último trimestre da gravidez. A criança pode ser infectada por via transplacentária, durante o parto ou imediatamente após o parto. A transmissão transplacentária ocorre relativamente raramente – não mais do que 5% a 10% dos casos. No entanto, o risco de infecção aumenta acentuadamente se o HBeAg for detectado no sangue da mãe, especialmente em altas concentrações.

As crianças são infectadas por mães portadoras do vírus da hepatite B principalmente durante o parto, devido à contaminação com líquido amniótico contendo sangue através da pele e mucosas maceradas da criança ou durante a passagem pelo canal de parto. Em casos raros, a criança é infectada imediatamente após o nascimento, durante o contato próximo com a mãe infectada. Nesses casos, a infecção é transmitida por microtrauma, ou seja, por via parenteral, e possivelmente durante a amamentação. Nesse caso, a criança não é infectada pelo leite materno, mas sim por via parenteral, devido ao contato do sangue materno com a mucosa macerada da boca da criança devido a possíveis rachaduras nos mamilos.

O risco de infecção perinatal de uma criança de mãe com hepatite B ou portadora do vírus pode chegar a 40%. Segundo dados da OMS, em alguns países, até 25% de todos os portadores do vírus são infectados no período perinatal. Nesse caso, a maioria das crianças desenvolve hepatite crônica primária. Acredita-se que já existam mais de 50 milhões de pacientes com hepatite B crônica no mundo, infectados no período perinatal.

Nos últimos anos, a via de transmissão da hepatite B por contato domiciliar tornou-se cada vez mais importante. Em essência, trata-se da mesma via parenteral de infecção, uma vez que a infecção ocorre quando material biológico contendo vírus (sangue, etc.) entra em contato com a pele e membranas mucosas lesionadas. Os fatores de transmissão podem incluir escovas de dente, brinquedos, acessórios de manicure, lâminas de barbear, etc.

Na maioria das vezes, a infecção por contato próximo diário ocorre na família, em lares infantis, internatos e outras instituições fechadas, enquanto a disseminação da infecção é facilitada pela superlotação, baixos padrões de vida sanitários e higiênicos, baixa cultura de comunicação e a duração do contato com a fonte de infecção pode ser um fator decisivo. Em famílias onde vivem crianças com hepatite B crônica, marcadores de hepatite B viral foram detectados em parentes próximos (pai, mãe, irmãos, irmãs) em 40% dos casos durante o primeiro exame e após 3 a 5 anos em 80%.

Em adultos, a infecção pela hepatite B ocorre por meio de relações sexuais (60-70%), injeções de substâncias psicotrópicas e vários procedimentos médicos.

Suposições expressas anteriormente sobre a existência de outras vias de transmissão da hepatite B (pela água, fecal-oral, por meio de insetos sugadores de sangue) não foram confirmadas até o momento.

Teoricamente, é possível supor a possibilidade de transmissão do vírus da hepatite B por picadas de insetos (mosquitos, percevejos, etc.). Essa via de transmissão não foi confirmada, apesar de alguns pesquisadores terem conseguido detectar marcadores do vírus da hepatite B em insetos hematófagos imediatamente após a ingestão. No entanto, como o vírus não se replica no corpo dos insetos hematófagos, a infecção, se possível, só é possível no momento do esmagamento, ou seja, mecanicamente, esfregando sangue contendo o vírus na pele lesionada.

Assim, a hepatite B pode ser considerada uma infecção sanguínea, na qual a infecção ocorre exclusivamente por via parenteral.

A suscetibilidade da população ao vírus da hepatite B é aparentemente universal, mas o resultado do contato de uma pessoa com o vírus é frequentemente a infecção assintomática. A frequência de formas atípicas não pode ser calculada com precisão, mas, a julgar pela detecção de pessoas soropositivas, pode-se dizer que para cada caso de hepatite B manifesta existem dezenas e até centenas de formas subclínicas.

Acredita-se que a prevalência de formas subclínicas esteja associada ao papel preponderante das vias naturais de transmissão da infecção, nas quais a dose infecciosa costuma ser extremamente baixa. O papel preponderante da dose infecciosa também pode ser evidenciado pelo fato de que, no caso de infecção por transfusão de sangue, desenvolvem-se predominantemente formas manifestas da doença, incluindo quase todas as malignas, enquanto no caso de infecção perinatal e contato domiciliar, desenvolve-se uma infecção crônica e lenta.

Alta incidência de hepatite B foi registrada tanto em adultos quanto em crianças no final da década de 90 do século XX. No início do século XXI, houve uma queda acentuada na incidência de hepatite B em nosso país, o que pode estar associado à ampla implementação da profilaxia vacinal.

No entanto, ainda há uma parcela significativa da hepatite B na estrutura geral da hepatite viral aguda na Rússia.

Segundo o Rospotrebnadzor, em 2007, a Rússia apresentou uma incidência muito alta de hepatite B em crianças no primeiro ano de vida, chegando a 1,65 por 105 desse contingente e excedendo em 3,6 vezes a taxa de incidência geral em crianças (menores de 14 anos), equivalente a 0,45 por 105 da população infantil. Esse fato ocorreu em um contexto de queda acentuada na incidência de hepatite B em crianças entre 1998 e 2007, de 10,6 para 0,45 por 105 da população.

Deve-se enfatizar, no entanto, que, nos últimos anos, devido a medidas preventivas (seleção de doadores, redução das indicações para transfusões de sangue, alerta geral), a taxa de incidência de hepatite B em crianças pequenas tem diminuído constantemente. Em 2000, a taxa de incidência na Rússia em crianças menores de 2 anos era de 10,5, enquanto em 1987 era de 27,3 e em 1986 era de 35,1.

De acordo com dados de pesquisas, crianças no primeiro ano de vida são infectadas em 20% dos casos durante transfusões de sangue e hemoderivados, em 10% durante manipulações parenterais, em 60% durante o parto e apenas em 10% dos casos pode-se presumir infecção pré-natal. Presumivelmente, o local de infecção das crianças em 51,4% dos casos foram maternidades e hospitais, e em 16,3%, clínicas infantis.

Flutuações sazonais na incidência de hepatite B não são típicas. Quando infectados por meio de vacinações preventivas, exames médicos em massa, transfusões de sangue infectado ou seus preparados de uma embalagem para várias crianças, podem ocorrer vários casos de hepatite B. Em instituições e famílias infantis fechadas, podem ocorrer casos repetidos, o que geralmente está associado à presença prolongada da fonte de infecção no grupo de crianças e à possível infecção de novas pessoas por meios domésticos.

Como resultado da hepatite B aguda, desenvolve-se uma imunidade estável e vitalícia. A recorrência da doença é improvável.