Como é que a talassemia é tratada?

Terapia transfusional

Indicações para início da terapia transfusional:

• principal forma de β-talassemia, hemoglobinopatia H com nível de hemoglobina abaixo de 70 g/l;
• formas intermediárias e principais de β-talassemia, hemoglobinopatia H com nível de hemoglobina de 70-90 g/l com atraso pronunciado no desenvolvimento físico, presença de alterações ósseas e aumento significativo do baço.

A transfusão de hemácias na talassemia é necessária para manter o nível de hemoglobina em torno de 120 g/l, o que previne o desenvolvimento de hiperesplenismo secundário, deformação óssea esquelética e hipervolemia devido à supressão da eritropoiese ineficaz. O intervalo entre as transfusões é, em média, de 2 a 6 semanas e depende da capacidade do paciente de visitar a clínica com certa frequência, bem como do volume de hemácias disponíveis.

Na ausência de doenças intercorrentes, a taxa de redução da concentração de hemoglobina após a transfusão é de aproximadamente 10 g/l por semana. O volume de hemácias transfundidas é determinado em função do intervalo entre as transfusões e da concentração de hemácias disponíveis.

Em média, para aumentar o nível de hemoglobina do paciente em 10 g/L, são necessários 3 ml de hemácias por quilograma de peso corporal do paciente, com um Ht de hemácias de 70%. O ferro acumula-se no corpo mais lentamente com um nível de hemoglobina pré-transfusional de 90-100 g/L e com intervalos entre transfusões superiores a 2 semanas.

Terapia de quelação para sobrecarga de ferro secundária (pós-transfusão)

A sobrecarga de ferro pode ser estimada a partir da quantidade de hemácias transfundidas, da saturação da transferrina com ferro ou do nível de SF. Esses parâmetros se correlacionam tanto com os estoques totais de ferro corporal quanto com o conteúdo de ferro no fígado (medição direta da quantidade de ferro na matéria seca de uma biópsia hepática por espectrometria de absorção atômica). Pacientes com a forma grande de β-tal recebem em média 165 (140) mg de massa de hemácias/kg por ano, o que corresponde a 180 (160) mg Fe/kg por ano ou 0,49 (0,44) mg Fe/kg por dia (os valores para pacientes esplenectomizados estão entre parênteses). O excesso de ferro se acumula nas células do sistema fagocítico-macrófago, cuja capacidade é de cerca de 10 a 15 g de ferro; então, o ferro é depositado em todos os órgãos parenquimatosos e na pele, levando ao desenvolvimento de complicações fatais:

• cirrose hepática;
• cardiomiopatia;
• diabetes mellitus;
• hipotireoidismo;
• hipoparatireoidismo;
• hipogonadismo.

A única maneira de prevenir danos a órgãos e tecidos é a administração prolongada de agentes quelantes. Para atingir um balanço de ferro negativo em pacientes dependentes de transfusão, é necessária uma excreção diária de 0,4-0,5 mg/kg de ferro.

A terapia de quelação padrão é realizada com o medicamento deferoxamina (Desferal - DF) por via subcutânea na dose de 20-40 mg/kg por dia em crianças e 40-50 mg/kg por dia em adultos, de 8 a 12 horas, 5 a 7 dias por semana, constantemente ou por via intravenosa continuamente por 24 horas durante 7 dias, seguido de uma transição para administração subcutânea.

A administração de Desferal inicia-se quando o nível de ferritina sérica (FS) for superior a 100 ng/ml ou o ferro hepático for superior a 3,2 mg/g de matéria seca. A dose inicial de Desferal para crianças é de 25-30 mg/kg, 5 noites por semana. A terapia é realizada sob o controle do índice terapêutico, que deve ser mantido em pelo menos 0,025. Em crianças menores de 5 anos, é indesejável o uso de Desferal em doses superiores a 35 mg/kg, antes do final do período de crescimento - superiores a 50 mg/kg. Se a terapia de quelação for iniciada antes dos 3 anos de idade, é necessário um monitoramento cuidadoso do crescimento e desenvolvimento ósseo.

Índice terapêutico = dose média diária (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indicações para administração intravenosa de deferoxamina:

Absoluto:

• sobrecarga pesada de ferro:
  • O SF é constantemente superior a 2500 mcg/l;
  • ferro no fígado é superior a 15 mg/g de matéria seca;
• dano cardíaco significativo:
  • arritmia;
  • insuficiência cardíaca;

Adicional:

• dificuldades com infusões subcutâneas regulares;
• período de gravidez;
• TMO planejado;
• hepatite viral ativa.

O deferasirox é outro quelante oral atualmente usado como monoterapia de primeira linha para sobrecarga de ferro induzida por transfusão em pacientes com talassemia. A dose inicial recomendada para pacientes com talassemia major é de 20 mg/kg uma vez ao dia, com possíveis aumentos para 40 mg/kg.

Esplenectomia

Indicações para esplenectomia em síndromes talassêmicas:

• aumento da necessidade de transfusões de hemácias acima de 200-220 ml/kg por ano (com seu Ht 75%);
• esplenomegalia, acompanhada de dor no hipocôndrio esquerdo e/ou ameaça de ruptura do baço;
• fenômenos de hiperesplenismo.

A esplenectomia em síndromes talassêmicas deve ser realizada de acordo com indicações muito rigorosas, não antes de 5 anos após a conclusão da vacinação profilática, incluindo vacinas meningocócica, pneumocócica, Haemophilus influenzae tipo B e hepatite B (não antes de 2 semanas após a vacinação).

Dada a tendência dos pacientes com talassemia à hipercoagulação, imediatamente antes da cirurgia é necessário estudar a hemostasia, prescrever doses profiláticas de ácido acetilsalicílico (80 mg/kg por dia) ou anticoagulantes de ação direta no pós-operatório imediato.

Observação ambulatorial

Uma vez por mês - exame clínico geral de sangue.

Uma vez por trimestre - teste de metabolismo de ferro, exame de sangue bioquímico (concentração de glicose, ácido úrico, ureia, creatinina, atividade da fosfatase alcalina, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

A cada 6 meses - ECG, ecocardiografia (medição dos volumes ventriculares, contratilidade miocárdica, fração de ejeção, índices sistólico e diastólico).

Uma vez por ano - exame virológico:

• marcadores de hepatite B e C, HIV;
• biópsia hepática com determinação do teor de ferro na matéria seca;
• avaliação da função das glândulas endócrinas: determinação da concentração de T4 livre _, TSH, hormônio da paratireoide, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante, testosterona, estradiol, cortisol; teste de tolerância à glicose, densitometria, determinação do nível de cálcio total e ionizado no sangue.

Caso sejam detectados desvios da norma, deve ser realizado o tratamento adequado.

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