Como é que a espondilite anquilosante juvenil é tratada?

Métodos não farmacológicos para espondilite anquilosante juvenil

No tratamento da espondilite anquilosante juvenil, deve-se dar ênfase especial ao ensino ao paciente de um regime racional, ao desenvolvimento do estereótipo funcional correto e a um conjunto cuidadosamente elaborado de exercícios terapêuticos (LFK) com o objetivo de limitar as cargas estáticas, manter a postura correta e manter amplitude de movimento suficiente nas articulações e na coluna. É importante incentivar o paciente a realizar exercícios físicos diários para prevenir a cifose progressiva. TRE intensiva e, especialmente, procedimentos balneológicos, que frequentemente provocam exacerbações, devem ser usados com cautela em pacientes com AIJ que apresentam manifestações ativas (ou subagudas) de artrite periférica e/ou entesite. A terapia a laser magnético pode ser amplamente utilizada, especialmente no tratamento de coxite, bem como a eletroforese com cloreto de lítio a 5%, hialuronidase (lidase) e outros agentes antifibróticos.

Tratamento medicamentoso da espondilite anquilosante juvenil

Objetivos do tratamento para espondilite anquilosante juvenil:

• supressão da atividade inflamatória e imunológica do processo;
• alívio de manifestações sistêmicas e síndrome articular;
• manutenção da capacidade funcional das articulações;
• prevenção ou retardamento da destruição articular e da incapacidade do paciente;
• alcançar remissão;
• melhorando a qualidade de vida dos pacientes;
• minimizando os efeitos colaterais do tratamento.

As táticas terapêuticas para a espondilite anquilosante juvenil não diferem muito daquelas para a espondilite anquilosante em adultos. Dependem principalmente do espectro de manifestações clínicas da doença em um estágio ou outro.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais

Os AINEs são indispensáveis no tratamento da espondilite anquilosante juvenil como agentes sintomáticos que podem reduzir e até aliviar completamente as manifestações de dor e inflamação nas articulações.

A lista de AINEs aprovados para uso na prática pediátrica é muito limitada, especialmente para crianças em idade pré-escolar, para as quais a grande maioria dos AINEs são medicamentos "off-label".

Dada a ampla gama de efeitos colaterais induzidos pelos AINEs, deve-se dar preferência a uma nova classe de compostos não esteroides, os chamados inibidores seletivos da COX-2. Dentre os medicamentos dessa classe, apenas a nimesulida pode ser usada praticamente sem restrições de idade; é prescrita para crianças na dose de 5 mg/kg por dia. O meloxicam está aprovado para uso apenas em crianças maiores de 12 anos, na dose de 0,15-0,25 mg/kg por dia.

Esses agentes são menos tóxicos para o trato gastrointestinal e os rins, com boa atividade anti-inflamatória.

A nimesulida, além de apresentar ação anti-histamínica e antibradicinina, serve como medicamento de escolha para pacientes com doenças alérgicas concomitantes e asma brônquica, sendo também considerada o medicamento com maior embasamento patogênico, por ser um derivado da sulfonanilida relacionado à sulfassalazina. Em pacientes com alta atividade da doença, é possível um acúmulo gradual do potencial anti-inflamatório dos inibidores seletivos da COX-2 ao longo de 2 a 3 semanas, ou seja, um efeito anti-inflamatório pronunciado dos medicamentos pode não ocorrer tão rapidamente quanto com o uso de indometacina ou altas doses de diclofenaco. No entanto, após atingir o efeito terapêutico, o efeito anti-inflamatório desse medicamento é quase idêntico à eficácia do diclofenaco. Deve-se enfatizar que em alguns pacientes com espondilite anquilosante juvenil altamente ativa, bem como em adultos com espondilite anquilosante, a eficácia seletiva da indometacina ocorre com resposta insuficiente a quaisquer outros AINEs. Esses poucos pacientes são forçados a tomar indometacina, apesar da maior frequência de reações adversas causadas por ela entre todos os AINEs.

A indometacina é prescrita para crianças na dose de 2,5 mg/kg de peso corporal por dia. O diclofenaco também é usado em dosagem semelhante (2,5-3 mg/kg). Naproxeno na dose de 10-15 mg/kg (por um curto período para suprimir a atividade - 20 mg/kg) ou piroxicam (0,3-0,6 mg/kg em crianças maiores de 12 anos) podem ser usados com sucesso, sem esquecer, no entanto, a alta toxicidade gastrointestinal deste último. Outros AINEs para AIJ, via de regra, são ineficazes.

As recomendações gerais para a duração do uso de AINEs na AIJ concentram-se na manutenção dos sinais de atividade da doença, principalmente da síndrome articular. Após o alívio dos sinais de atividade, o tratamento com AINEs deve ser continuado por 1,5 a 2 meses.

Tratamento anti-inflamatório básico da espondilite anquilosante juvenil

As indicações para o uso de medicamentos modificadores da doença (básicos) são a atividade persistente da doença com artrite periférica, entesite e uveíte. É aconselhável e patogeneticamente justificado o uso de sulfassalazina como medicamento básico na dose de 30-50 mg/kg por dia (no total, não mais que 2 g por dia).

Para prevenir reações adversas graves que podem ocorrer em uma pequena proporção de pacientes com características metabólicas individuais (tipo de acetilação lenta), a dose terapêutica diária completa é atingida gradualmente, ao longo de 1,5 a 3 semanas, começando com 0,25 g/dia, sob controle do bem-estar geral e da análise do sangue periférico. A sulfassalazina deve ser evitada em pacientes com nefropatia por IgA, pois pode agravar a gravidade da síndrome urinária.

^{Nos últimos anos, o metotrexato na dose de 10 mg/m²} por semana tem sido usado como medicamento básico para espondilite anquilosante juvenil e, em alguns pacientes, justifica-se o uso de uma combinação de sulfassalazina e metotrexato. O metotrexato é prescrito por via oral ou intramuscular (subcutânea) em um dia fixo da semana, sendo a via de administração parenteral caracterizada por melhor tolerabilidade e maior eficiência devido à melhor biodisponibilidade em comparação à via oral. O metotrexato é prescrito em casos de atividade clínica e laboratorial persistente resistente ao tratamento, especialmente em combinação com artrite erosiva das pequenas articulações dos pés, uveíte recorrente e em pacientes com nefropatia por IgA. O ácido fólico também é usado para melhorar a tolerabilidade do metotrexato. No dia da administração, é aconselhável suspender os AINEs (especialmente o diclofenaco) ou reduzir a dose.

Em uma proporção significativa de pacientes com espondilite anquilosante juvenil, o tratamento básico não é utilizado, seja pela baixa tolerância à sulfassalazina e pela impossibilidade de tomar metotrexato (por exemplo, com focos concomitantes de infecção, doenças virais frequentes, gastroduodenite erosiva), seja pela falta de indicações clínicas para a prescrição de agentes básicos. Nossa experiência, consistente com a opinião da maioria dos outros pesquisadores, mostra que os medicamentos básicos são ineficazes em lesões espinhais isoladas (a chamada forma central da espondilite anquilosante juvenil).

Tratamento com glicocorticoides da espondilite anquilosante juvenil

Às vezes, é necessário prescrever corticosteroides na dose de 0,2-0,5 mg/kg por dia como equivalente a altas doses de AINEs. O uso de corticosteroides justifica-se em pacientes com atividade da doença persistente e elevada a longo prazo, com alterações estáveis pronunciadas nos parâmetros da imunidade humoral, bem como no desenvolvimento de manifestações sistêmicas como nefropatia ou uveíte associada à IgA, desde que o uso de AINEs em doses adequadas seja ineficaz. Em pacientes com sintomas predominantes de lesão esquelética axial, especialmente com dor inflamatória intensa e rigidez na coluna, e diminuição da excursão respiratória, a pulsoterapia de três dias com metilprednisolona 15 mg/kg (tanto em ciclo único quanto programaticamente, por exemplo, trimestralmente) é eficaz.

De grande importância é a realização de injeções intra-articulares, bem como a administração de corticosteroides nos locais de entesite e tenossinovite mais pronunciadas. Para injeções intra-articulares, são utilizados corticosteroides de liberação prolongada: preparações de betametasona, triancinolona e, menos frequentemente, metilprednisolona. Nos países europeus e na América do Norte, na prática pediátrica, o hexacetonido de triancinolona é usado quase exclusivamente para injeções intra-articulares, o que tem demonstrado repetidamente sua vantagem sobre outros medicamentos em estudos controlados.

Tratamento medicamentoso anticitocina da espondilite anquilosante juvenil

A busca contínua por meios eficazes de tratamento patogênico de doenças reumáticas levou à introdução de medicamentos anticitocinas na prática clínica nos últimos anos, principalmente bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF-α). Infliximabe, que é um anticorpo monoclonal para TNF-α, e etanercepte (receptor solúvel de TNF-α). Eles têm sido usados com sucesso nos casos mais graves de espondiloartrite soronegativa em adultos; os medicamentos são muito eficazes em espondiloartrites altamente ativas em crianças. A possibilidade de uso ativo desses medicamentos é limitada por limites de idade, uma vez que não são registrados para uso em crianças e só podem ser prescritos em situações clínicas especiais para superar a refratariedade aos medicamentos na ausência de contraindicações (focos de infecção crônica, infecção por tuberculose, risco de neoplasias, etc.). Muitos anos de experiência no uso de infliximabe em espondiloartrites em adultos mostraram a possibilidade de uma diminuição estável na atividade da doença e um prognóstico melhorado. O infliximabe é administrado na dose média de 5 mg/kg por via intravenosa, por gotejamento, em intervalos de 2 semanas, 4 semanas (entre a segunda e a terceira infusões) e, posteriormente, a cada 8 semanas. As contraindicações ao uso de infliximabe são focos infecciosos não tratados, especialmente a infecção por tuberculose.

O uso de regimes de tratamento racionais para pacientes com espondilite anquilosante juvenil, sua correção oportuna em caso de ineficácia ou aparecimento de novos sintomas permite alcançar o controle sobre a atividade do processo patológico na grande maioria dos pacientes e melhorar significativamente o prognóstico.

Avaliação da eficácia do tratamento da espondilite anquilosante juvenil

Na prática clínica, os critérios para a eficácia do tratamento são a diminuição da frequência e da gravidade das recidivas de artrite periférica e entesite, a diminuição da atividade laboratorial e a melhora da capacidade funcional obtida com o uso de medicamentos. O efeito do uso de AINEs, corticosteroides (orais e intra-articulares) e agentes biológicos ocorre em curto prazo – geralmente nos primeiros dias. Em contraste, o efeito modificador da doença dos medicamentos básicos pode ser esperado somente após 2 a 3 meses de uso, com aumento gradual da eficácia à medida que o medicamento se acumula durante o uso prolongado.

Em pesquisas científicas e ensaios clínicos, métodos especiais são usados para avaliar a eficácia do tratamento. Em adultos com EA, é usado o BASDAI combinado (Índice de Atividade da Doença de Espondilite Anquilosante de Bath), que avalia cinco indicadores clínicos com base em um questionário do paciente usando a escala visual analógica BASDAI de 100 mm: dor na coluna, dor nas articulações, duração e gravidade da dor na coluna, fadiga e o grau de desconforto que ocorre durante a palpação de quaisquer áreas. O índice BASDAI não é usado para avaliar a eficácia do tratamento em crianças devido à falta de validação, bem como versões especiais de questionários. Na prática pediátrica, um método desenvolvido nos últimos anos para AIJ pode ser usado para esse propósito na AIJ. De acordo com esse método, seis indicadores são avaliados:

• número de articulações “ativas” (são consideradas 75 articulações);
• número de articulações com função limitada ( são consideradas 75 articulações);
• VHS e/ou proteína C-reativa;
• avaliação geral da atividade da doença segundo o médico (VAS);
• avaliação do bem-estar geral segundo o paciente ou seus pais (VAS);
• avaliação da capacidade funcional por meio do Questionário de Avaliação de Saúde Infantil (CHAQ).

A dinâmica dos indicadores listados durante o processo de tratamento fornece bases para julgar o grau de eficácia: 30% de melhoria nos indicadores nos permite considerar o efeito moderadamente positivo, 50% - bom; 70% - muito bom.

Complicações e efeitos colaterais do tratamento da espondilite anquilosante juvenil

A gama de efeitos colaterais do tratamento medicamentoso varia e depende do grupo farmacológico, bem como do medicamento específico utilizado.

O espectro de efeitos colaterais dos AINEs inclui os seguintes, listados em ordem de prioridade:

• gastropatia na forma de dispepsia e/ou desenvolvimento de danos induzidos por AINEs na membrana mucosa do trato gastrointestinal superior, mais característicos de indometacina, ácido acetilsalicílico, piroxicam, diclofenaco;
• hepatotoxicidade, que é possível com o uso de qualquer AINE, mais frequentemente diclofenaco;
• nefrotoxicidade, que ocorre com o uso de qualquer AINE, incluindo inibidores seletivos de COX-2;
• mielotoxicidade característica da fenilbutazona, indometacina;
• reações adversas do sistema nervoso central observadas ao usar ácido ascetilsalicílico, indometacina e, às vezes, ibuprofeno;
• aumento da condrodestruição, característica da indometacina.

Os efeitos colaterais mais importantes da sulfassalazina e do metotrexato são a potencial hepatotoxicidade, bem como os efeitos colaterais idiossincráticos característicos de todo o grupo de antimetabólitos, que dependem das características individuais de cada paciente. Ao usar metotrexato, ocorrem reações dispépticas, cuja frequência aumenta com o aumento da duração da administração do medicamento.

O uso de agentes biológicos, especialmente os modernos bloqueadores de TNF-a, está associado a um alto risco de desenvolvimento de infecções oportunistas, bem como a um risco hipotético de aumento da incidência de neoplasias.

A adesão rigorosa às recomendações de indicações e dosagens dos medicamentos, bem como o monitoramento dos efeitos colaterais, ajuda a prevenir o desenvolvimento de complicações e uma parcela significativa de reações adversas.

Erros e nomeações injustificadas

Os erros mais comuns no tratamento da espondilite anquilosante juvenil envolvem a prescrição injustificada de glicocorticosteroides com o desenvolvimento de hipercorticismo exógeno (mais frequentemente em situações em que o diagnóstico é erroneamente interpretado como artrite reumatoide juvenil). Às vezes, medicamentos básicos são usados injustificadamente em caso de sobrediagnóstico de espondiloartrite em pacientes com artrite periférica e patologia espinhal não reumática. Danos isolados ao esqueleto axial em casos confiáveis de espondilite anquilosante juvenil também não constituem base suficiente para o tratamento básico, visto que o principal ponto de aplicação da ação patogênica desses medicamentos é a artrite periférica e a entesite. Consequências graves podem ser causadas pelo uso de fisioterapia ativa e balneoterapia em pacientes com síndrome articular periférica "ativa" e entesite. A subestimação de infecções comórbidas antes do início do tratamento imunossupressor com metotrexato e agentes biológicos pode resultar em complicações potencialmente perigosas.

Métodos cirúrgicos de tratamento da espondilite anquilosante juvenil

De acordo com a opinião geralmente aceita, o início juvenil da espondiloartrite determina um prognóstico desfavorável em relação a danos articulares destrutivos, especialmente nas articulações do quadril. Nesse sentido, 20 a 25% dos pacientes com espondilite anquilosante juvenil na idade adulta necessitam de endopróteses de grandes articulações.

Em pacientes pediátricos com contraturas fixas das articulações do quadril, métodos de tratamento cirúrgico de baixo trauma podem ser aplicados com sucesso - mioadutofasciotomia, uso de um sistema de distração, o que melhora a função e adia o tempo de endopróteses.

Previsão

O prognóstico de vida e a preservação da capacidade funcional a longo prazo são geralmente favoráveis. No caso de espondilite anquilosante juvenil de longa duração, geralmente, a causa da incapacidade já na idade adulta pode ser a destruição das articulações do quadril, exigindo endopróteses, ou a anquilose das articulações intervertebrais da coluna cervical. Lesões oculares raramente têm um curso desfavorável; a aortite piora o prognóstico e pode ser a causa da morte, o que ocorre extremamente raramente. A mortalidade na espondilite anquilosante juvenil é afetada pela amiloidose; nesse sentido, o tratamento oportuno e adequado do processo inflamatório ativo é de particular importância.

As possíveis vias de evolução da espondilite anquilosante juvenil e seu prognóstico devem ser considerados por um reumatologista pediátrico na orientação profissional e na reabilitação social de adolescentes. É aconselhável discutir o problema da base genética da doença com pacientes mais velhos e seus pais como fator de risco para futuros descendentes. De acordo com a literatura, o risco de um pai heterozigoto para HLA-B27 transmitir a doença para o filho não é superior a 5%, e ainda menor para a filha. A observação médica sistemática a longo prazo, com controle dos parâmetros laboratoriais e correção oportuna do tratamento, pode reduzir significativamente o risco de complicações da espondilite anquilosante juvenil e melhorar o prognóstico.

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