Colecistite crónica - Diagnóstico

Dados laboratoriais e instrumentais

Intubação duodenal fracionada

A intubação duodenal fracionada (FDS) tem as seguintes vantagens em relação à intubação duodenal convencional:

• permite ter uma ideia mais clara do estado funcional da vesícula biliar e dos ductos biliares;
• permite diagnosticar o tipo de discinesia da vesícula biliar.

Antes de inserir o tubo, deve-se coletar um swab faríngeo para exame bacteriológico e, em seguida, o paciente deve enxaguar a cavidade oral com uma solução desinfetante para reduzir a possibilidade de introdução de microflora da cavidade oral em porções de bile. O tubo duodenal é inserido no duodeno pela manhã, com o estômago vazio. É preferível usar um tubo de dois canais de NA Skuya para extração separada do conteúdo gástrico e duodenal. Um canal do tubo está localizado no estômago e o outro no duodeno. O suco gástrico deve ser extraído continuamente com uma seringa ou aparelho de vácuo, pois quando o ácido clorídrico do suco gástrico entra no duodeno, a bile torna-se turva. Além disso, o ácido clorídrico estimula a secreção pancreática e a excreção biliar devido à liberação dos hormônios secretina e colecistocinina-pancreozimina.

Se uma sonda de dois canais não estiver disponível, uma sonda duodenal de canal único deve ser usada.

A coleta de bile do conteúdo duodenal é realizada em tubos de ensaio numerados a cada 5 minutos.

Existem 5 fases de sondagem duodenal fracionada.

1 - fase do colédoco - inicia-se após a sonda olivar ser localizada no duodeno (ângulo da parte descendente e horizontal inferior). Durante este período, o esfíncter de Oddi encontra-se relaxado e uma porção de bile amarelo-clara e transparente é liberada do ducto biliar comum (colédoco) como resultado da irritação do duodeno pela sonda olivar.

O tempo durante o qual a bile é secretada e seu volume são levados em consideração.

A fase 1 reflete a secreção basal da bile (fora da digestão) e o estado parcialmente funcional do esfíncter de Oddi.

Normalmente, 15-20 ml de bile são secretados em 10-15 minutos (de acordo com alguns dados - em 20-40 minutos).

Após o término da secreção da bile no duodeno, uma solução morna de sulfato de magnésio a 33% aquecida a 37°C é introduzida lentamente através do tubo duodenal durante 5 a 7 minutos - 30 ml ou 5% - 50 ml.

Em resposta à introdução do estímulo, o esfíncter de Oddi fecha-se reflexivamente e permanece fechado durante toda a segunda fase da sondagem.

Fase 2 - esfíncter de Oddi fechado (fase latente da secreção biliar) - reflete o tempo desde a introdução da solução colecistocinética até o aparecimento da secreção biliar. Nesse momento, a bile não é secretada. Essa fase caracteriza a pressão colestática no trato biliar, a prontidão da vesícula biliar para esvaziar e seu tônus.

Normalmente, a fase do esfíncter fechado de Oddi dura de 3 a 6 minutos.

Se a bile aparecer antes de 3 minutos, isso indica hipotensão do esfíncter de Oddi. Um aumento no tempo de fechamento do esfíncter de Oddi por mais de 6 minutos indica um aumento em seu tônus ou uma obstrução mecânica do fluxo de bile. Para resolver a questão da natureza das alterações, 10 ml de solução morna (aquecida a 37 °C) de novocaína a 1% podem ser administrados por meio de um tubo. O aparecimento de bile amarelo-clara após isso indica um espasmo do esfíncter de Oddi (a novocaína alivia o espasmo). Se a bile não for liberada dentro de 15 minutos após a administração de novocaína, o paciente pode receber 1/2 comprimido de nitroglicerina sob a língua e, se não houver efeito, um agente colecinético (20 ml de óleo vegetal ou 50 ml de uma solução de glicose a 40%, xilitol) pode ser reintroduzido por meio de um tubo no duodeno. Se a bile não aparecer depois disso, a posição da sonda no duodeno deve ser verificada radiologicamente e, se a sonda estiver posicionada corretamente, pode-se presumir estenose na área do d. colédoco.

Fase 3 - A-bile (fase do ducto cístico) - inicia-se com a abertura do esfíncter de Oddi e o aparecimento da bile A clara até a liberação da bile escura concentrada da vesícula biliar.

Normalmente, esse período dura de 3 a 6 minutos, durante os quais 3 a 5 ml de bile leve são liberados dos ductos biliares cístico e comum.

Esta fase reflete o estado desses ductos. Um aumento no tempo da fase 3 acima de 7 minutos indica um aumento no tônus do esfíncter de Lutkens (localizado na transição do colo da vesícula biliar para o ducto cístico) ou hipotensão da vesícula biliar.

A hipotensão da vesícula biliar só pode ser discutida após a comparação dos dados dos estágios III e IV.

A bile das fases 1, 2 e 3 constitui a porção A clássica da sondagem duodenal convencional (não fracionada).

Fase 4 - vesícula biliar (bile cística, fase B-bile) - caracteriza o relaxamento do esfíncter de Lutkens e o esvaziamento da vesícula biliar.

A fase 4 começa com a abertura do esfíncter de Lutkens e o aparecimento de bile concentrada de cor verde-oliva escura e termina quando a secreção dessa bile cessa.

A secreção de bile da vesícula biliar é inicialmente muito intensa (4 ml por minuto), depois diminui gradualmente.

Normalmente, a vesícula biliar leva de 20 a 30 minutos para esvaziar, tempo durante o qual uma média de 30 a 60 ml de bile verde-oliva escura é liberada (com sondagem cromática, a bile fica azul-esverdeada).

A secreção intermitente de bile pela vesícula biliar indica dissinergismo dos esfíncteres de Lutkens e Oddi. Um aumento no tempo de secreção da bile pela vesícula biliar (mais de 30 minutos) e um aumento na quantidade de bile em mais de 60-85 ml indicam hipotensão da vesícula biliar. Se a duração da fase 4 for inferior a 20 minutos e menos de 30 ml de bile forem secretados, isso indica discinesia hipertônica da vesícula biliar.

A fase 5 – a fase da bile hepática C – ocorre após o término da secreção da bile B. A fase 5 inicia-se com a secreção da bile dourada (hepática). Esta fase caracteriza a função exócrina do fígado. Durante os primeiros 15 minutos, a bile hepática é secretada intensamente (1 ml ou mais por minuto), seguido de secreção monótona (0,5-1 ml por minuto). A secreção significativa de bile hepática na fase 5, especialmente nos primeiros 5-10 minutos (> 7,5 ml/5 min), indica a atividade do esfíncter de Mirizzi, localizado na parte distal do ducto hepático e que impede o movimento retrógrado da bile durante a contração da vesícula biliar.

Bile - É aconselhável coletá-la por 1 hora ou mais, estudando a dinâmica de sua secreção, e tentar obter bile residual da vesícula biliar sem reintroduzir um irritante da vesícula biliar.

A contração repetida da vesícula biliar normalmente ocorre 2 a 3 horas após a administração do irritante. Infelizmente, na prática, a intubação duodenal é concluída 10 a 15 minutos após o aparecimento da bile hepática.

Muitos sugerem distinguir a fase 6 - a fase da bile residual da vesícula biliar. Como indicado acima, 2 a 3 horas após a introdução do irritante, a vesícula biliar se contrai novamente.

Normalmente, a duração da fase 6 é de 5 a 12 minutos, durante os quais são secretados 10 a 15 ml de bile verde-oliva escura da vesícula biliar.

Alguns pesquisadores sugerem não esperar 2 a 3 horas, mas introduzir um irritante logo após a obtenção da bile hepática (após 15 a 20 minutos) para garantir o esvaziamento completo da vesícula biliar. A obtenção de quantidades adicionais de bile (residual) da vesícula biliar durante esse período indica esvaziamento incompleto da vesícula biliar durante sua primeira contração e, consequentemente, sua hipotensão.

Para um estudo mais detalhado da função do aparelho esfincteriano das vias biliares, é aconselhável estudar a secreção biliar graficamente, com o volume de bile obtido expresso em ml e o tempo de secreção biliar em min.

Propõe-se determinar uma série de indicadores de secreção biliar:

• a taxa de secreção biliar da bexiga (reflete a eficiência da liberação de bile pela bexiga) é calculada usando a fórmula:

H = Y/T, onde H é a taxa de secreção biliar da vesícula biliar; V é o volume de bile da vesícula biliar (porção B) em ml; T é o tempo de secreção biliar em minutos. Normalmente, a taxa de secreção biliar é de cerca de 2,5 ml/min;

• O índice de evacuação é um indicador da função motora da vesícula biliar e é determinado pela fórmula:

IE = H/Vostato*100%. IE é o índice de evacuação; H é a taxa de secreção biliar da vesícula biliar; Vostato é o volume residual de bile da vesícula biliar em ml. Normalmente, o índice de evacuação é de cerca de 30%;

• a liberação efetiva da bile pelo fígado é determinada pela fórmula:

EVL = porção V da bile C em 1 hora em ml/60 min, onde EVL é a liberação efetiva da bile hepática. Normalmente, EVL é de cerca de 1-1,5 ml/min;

• O índice de pressão secretora do fígado é calculado usando a fórmula:

O índice de pressão secretora do fígado = EEJ/H * 100%, onde EEJ é a liberação efetiva de bile hepática; H é a taxa de secreção de bile hepática pela vesícula biliar (liberação efetiva de bile pela vesícula biliar). Normalmente, o índice de pressão secretora do fígado é de aproximadamente 59-60%.

A sondagem duodenal fracionada pode ser cromática. Para isso, na véspera da sondagem duodenal, às 21h00, 2 horas após a última refeição, o paciente toma 0,2 g de azul de metileno em cápsula de gelatina por via oral. Na manhã seguinte, às 9h00 (ou seja, 12 horas após a administração do corante), é realizada a sondagem fracionada. O azul de metileno, após ser absorvido no intestino, entra no fígado com a corrente sanguínea e é reduzido, transformando-se em um leucocomposto incolor. Em seguida, ao entrar na vesícula biliar, o azul de metileno descolorido oxida, transforma-se em cromógeno e colore a bile da vesícula biliar de azul-esverdeado. Isso permite distinguir com segurança a bile da vesícula biliar de outras fases da bile que mantêm sua cor normal.

A bile obtida durante a intubação duodenal é examinada bioquimicamente, microscopicamente e bacterioscopicamente; suas propriedades físicas e a sensibilidade da flora aos antibióticos são determinadas.

A bile deve ser examinada imediatamente após a coleta, pois os ácidos biliares que ela contém destroem rapidamente os elementos figurados. A bile deve ser entregue ao laboratório aquecida (os tubos de ensaio com bile são colocados em um recipiente com água morna), para que as lamblias possam ser detectadas mais facilmente ao microscópio (na bile fria, elas perdem sua atividade motora).

Alterações nos parâmetros de sondagem duodenal (porção "B"), características de colecistite crônica

1. A presença de um grande número de leucócitos, especialmente a detecção de seus aglomerados. A questão do valor diagnóstico da detecção de leucócitos na bile como sinal de um processo inflamatório ainda não foi definitivamente esclarecida. Os leucócitos podem entrar em qualquer porção do conteúdo duodenal a partir da membrana mucosa da cavidade oral, estômago e duodeno. Leucocitoides, células do epitélio cilíndrico do duodeno que se transformaram em grandes células redondas semelhantes a leucócitos sob a influência do sulfato de magnésio, são frequentemente confundidos com leucócitos. Além disso, deve-se levar em consideração que os leucócitos são rapidamente digeridos pela bile, o que, naturalmente, reduz seu valor diagnóstico.

Nesse sentido, acredita-se atualmente que a detecção de leucócitos na porção B seja um sinal de processo inflamatório somente se as seguintes condições estiverem presentes:

• se o número de leucócitos for muito alto. Para identificar leucócitos, deve-se utilizar a coloração de Romanovsky-Giemsa e também realizar um estudo citoquímico do conteúdo de peroxidase nas células. Os leucócitos apresentam reação positiva à mieloperoxidase, enquanto os leucocitoides não;
• se forem encontrados acúmulos de leucócitos e células epiteliais colunares em flocos de muco (o muco protege os leucócitos da ação digestiva da bile);
• se a detecção de leucócitos na bile for acompanhada de outros sinais clínicos e laboratoriais de colecistite crônica.

A detecção de leucocitoides não tem valor diagnóstico. Para detectar leucócitos e outras células na bile, pelo menos 15 a 20 preparações devem ser examinadas ao microscópio.

2. O exame visual da bile revela sua turbidez pronunciada, flocos e muco. Em uma pessoa saudável, todas as porções da bile são transparentes e não contêm impurezas patológicas.
3. Detecção de um grande número de células epiteliais colunares na bile. Sabe-se que três tipos de epitélio colunar podem ser detectados na bile: epitélio fino dos ductos biliares intra-hepáticos - na colangite (na porção "C"); epitélio alongado do ducto biliar comum quando inflamado (porção "A"); epitélio largo da vesícula biliar na colecistite.

A colecistite crônica é caracterizada pela detecção de um grande número de células epiteliais colunares (a maioria largas) na bile da vesícula biliar. As células epiteliais colunares são encontradas não apenas como células individuais, mas também em grupos (camadas) de 25 a 35 células.

4. Diminuição do pH da bile da vesícula biliar. A bile da vesícula biliar normalmente tem um pH de 6,5 a 7,5. Em doenças inflamatórias do sistema biliar, a reação torna-se ácida. Segundo pesquisadores, no caso de exacerbação da colecistite crônica, o pH da bile da vesícula biliar pode ser de 4,0 a 5,5.
5. Aparecimento de cristais de colesterol e bilirrubinato de cálcio. A colecistite crônica é caracterizada pelo aparecimento de cristais de colesterol e bilirrubinato de cálcio. A detecção de um grande número deles indica desestabilização da estrutura coloidal da bile (discrinia). Quando conglomerados desses cristais e muco aparecem, podemos falar sobre as propriedades litogênicas da bile, a formação de micrólitos e uma transformação peculiar da colecistite não calculosa em calculosa. Juntamente com os micrólitos, é frequentemente encontrada "areia" - pequenos grãos de vários tamanhos e cores (incolores, refratários à luz, marrons), reconhecíveis apenas ao microscópio, que se encontram em flocos de muco.
6. Diminuição da densidade relativa da bile da vesícula biliar. Normalmente, a densidade relativa da bile da vesícula biliar é de 0,016-1,035 kg/l. Na exacerbação grave da colecistite crônica, observa-se uma diminuição da densidade relativa da bile da vesícula biliar devido à sua diluição pelo exsudato inflamatório.
7. Alterações na composição bioquímica da bile. A bile é uma solução coloidal complexa que contém colesterol, bilirrubina, fosfolipídios, ácidos biliares e seus sais, minerais, proteínas, substâncias mucoides e enzimas.

Durante uma exacerbação da colecistite crônica, a composição bioquímica da bile muda:

• a quantidade de substâncias de mucina que reagem com o reagente DPA aumenta, o que aumenta significativamente a atividade da reação DPA;
• o conteúdo de glicoproteínas (hexosaminas, ácidos siálicos, fucoses) na bile aumenta em 2 a 3 vezes;
• o conteúdo de ácidos biliares diminui;
• a relação colato-colesterol (a relação entre o conteúdo de ácidos biliares na bile e o nível de colesterol nela) diminui;
• o conteúdo do complexo lipoproteico (lipídico) diminui.

O complexo macromolecular de lipoproteínas é um composto complexo formado no fígado, que inclui os principais componentes da bile: ácidos biliares, fosfolipídios, colesterol, bilirrubina e proteínas, agrupados em torno dos núcleos de lipoproteínas para formar um complexo macromolecular. O complexo de lipoproteínas garante a estabilidade coloidal da bile e seu fluxo do fígado para o intestino. Os fosfolipídios biliares formam micelas com o colesterol, e os ácidos biliares os estabilizam e convertem o colesterol em uma forma solúvel.

• o conteúdo de fibrinogênio e seus produtos metabólicos na bile da vesícula biliar aumenta acentuadamente;
• observa-se proteinocolia - aumento da secreção de proteínas séricas (principalmente albuminas) na bile com diminuição simultânea do conteúdo de imunoglobulina A secretora.

8. Aumento do conteúdo de peróxidos lipídicos na bile da vesícula biliar.

O aumento da quantidade de peróxidos lipídicos na bile é consequência da ativação acentuada da oxidação de lipídios por radicais livres. O nível de peróxidos lipídicos correlaciona-se claramente com a gravidade do processo inflamatório na vesícula biliar.

9. Exame bacteriológico da bile. O objetivo do exame bacteriológico da bile é detectar a flora bacteriana e determinar sua sensibilidade a agentes antibacterianos. O estudo tem valor diagnóstico se o número de bactérias exceder 100.000 em 1 ml de bile.

Exame ultrassonográfico da vesícula biliar

O exame de ultrassom (US) é atualmente o principal método de diagnóstico de doenças do sistema biliar. A resolução dos aparelhos de ultrassom modernos é de 0,1 mm.

A ultrassonografia da vesícula biliar é realizada pela manhã, em jejum, no máximo 12 horas após a última refeição (ou seja, após jejum noturno). Pacientes com doenças intestinais concomitantes e flatulência devem excluir da dieta alimentos que aumentam o inchaço (pão preto, ervilhas, feijão, chucrute, leite integral, uvas, etc.) 1 a 2 horas antes do exame, e também prescrever preparações enzimáticas (digestivas ou outras), 1 a 2 comprimidos, 3 vezes ao dia, e carvão ativado antes de dormir.

O ultrassom é realizado com o paciente deitado de costas, prendendo a respiração na fase de inspiração profunda e, se necessário, também sobre o lado esquerdo e em pé.

Normalmente, a vesícula biliar apresenta-se como uma formação econegativa bem delineada, em forma de pêra, ovoide ou cilíndrica. O comprimento da vesícula biliar varia de 6 a 9,5 cm e a largura (diâmetro) não excede 3 a 3,5 cm. A parede da vesícula biliar apresenta-se como uma linha fina e homogênea com ecogenicidade moderadamente aumentada durante a ultrassonografia. Normalmente, a espessura da parede da vesícula biliar não excede 2 mm. Os contornos externos e internos da parede da bexiga são claros e uniformes. De acordo com pesquisas, a densidade da parede da bexiga aumenta com a idade. Após os 60 anos, o tecido conjuntivo desenvolve-se gradualmente na camada muscular e na mucosa da bexiga, e a parede da bexiga torna-se esclerótica e compactada. Portanto, a densidade da parede da vesícula biliar deve ser avaliada levando-se em consideração a idade do paciente.

Sinais ecográficos de colecistite crônica:

• espessamento da parede da vesícula biliar em mais de 2 mm. Deve-se notar que o espessamento difuso da parede da vesícula biliar também pode ser observado com hipoalbuminemia na cirrose hepática;
• compactação da parede da vesícula biliar, especialmente com espessamento. A compactação local (aumento da ecogenicidade) da parede da vesícula biliar ocorre com a colesterose. A colesterose da vesícula biliar é a deposição de ésteres de colesterol na parede da bexiga, com comprometimento de sua função motora. Também ocorre em mulheres obesas após os 35 anos. Na colesterose, as paredes da vesícula biliar no ecograma estão espessadas e apresentam estrias transversais;
• irregularidade e deformação do contorno da bolha;
• diminuição ou ausência de movimento da vesícula biliar durante a respiração;
• heterogeneidade do conteúdo, "sedimento biliar" ("inomogeneidade parietal da cavidade da vesícula biliar"). Este sedimento consiste em cristais de colesterol, bilirrubina cálcica, bile espessa, micrólitos;
• dor ao pressionar o sensor do aparelho na área de projeção da vesícula biliar (sintoma de Murphy ultrassonográfico positivo);
• aumento ou redução do tamanho da vesícula biliar;
• deformação da bexiga por aderências, limitação de sua mobilidade ao mudar a posição do corpo (pericolecistite);
• infiltração do tecido hepático pericístico, que se manifesta por um aumento na ecogenicidade do parênquima hepático ao redor da vesícula biliar com um contorno de borda irregular ao longo da periferia desta área ecogênica;
• Diminuição da distensibilidade da vesícula biliar devido ao desenvolvimento de alterações inflamatórias e escleróticas em sua parede. Para detectar esse sintoma, utiliza-se um teste com ácido desidrocólico. 2 a 3 horas após a administração oral de ácido desidrocólico (10 mg/kg de peso corporal), que tem efeito colerético, o volume da vesícula biliar é medido pelo método da soma dos cilindros, o lúmen do ducto biliar comum é determinado, 0,5 a 0,8 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1% são administrados por via subcutânea e as medições são repetidas após 50 a 70 minutos. Se o lúmen do ducto biliar comum tiver aumentado ou permanecido o mesmo tamanho e o volume da vesícula biliar tiver aumentado menos de 30%, é diagnosticada colecistite crônica.

A ecografia também permite o diagnóstico de discinesia da vesícula biliar.

Exame de raio-X da vesícula biliar

Os métodos de raio X para examinar a vesícula biliar (radiografia de levantamento, colecistografia oral, colecistocolangiografia intravenosa) são usados principalmente para diagnosticar cálculos nos ductos biliares e distúrbios da função motora da vesícula biliar.

O papel dos métodos de exame radiológico no diagnóstico da colecistite crônica acalculosa é pequeno. Os sinais radiológicos mais significativos da colecistite crônica acalculosa são:

• comprometimento da capacidade de concentração e da função motora da vesícula biliar (desaceleração acentuada no esvaziamento da vesícula biliar);
• deformação da vesícula biliar (contornos irregulares devido à pericolecistite).

Estudo radioisotópico do trato biliar

A cintilografia hepatobiliar com 95mTc é a mais adequada. O método permite detectar principalmente distúrbios da função motora da vesícula biliar. A colecistite crônica não calculosa se manifesta na cintilografia pelos seguintes sinais:

• distúrbios persistentes na taxa de enchimento e esvaziamento da vesícula biliar;
• aumentando ou diminuindo seu tamanho;
• compactação do leito da vesícula biliar.

Termografia (imagem térmica)

A termografia baseia-se na propriedade do corpo humano de emitir raios infravermelhos. O termógrafo converte a radiação infravermelha em uma imagem visível. No caso de uma exacerbação pronunciada da colecistite crônica, observa-se um aumento local da temperatura de 0,3 a 2 °C na projeção da vesícula biliar. Ao mesmo tempo, no termógrafo (imagem térmica), a área da vesícula biliar parece clara (quanto mais ativo o processo inflamatório, mais intenso o brilho).

Análise de sangue periférico

As alterações na análise do sangue periférico dependem da gravidade do processo inflamatório, das doenças concomitantes e das complicações. Durante uma exacerbação da colecistite crônica, podem ser observadas as seguintes alterações: leucocitose moderada; desvio da fórmula leucocitária para a esquerda com aumento do número de neutrófilos bastões; aumento da VHS.

Exame bioquímico de sangue

_{Durante uma exacerbação da colecistite crônica, o conteúdo de ácidos siálicos, seromucóides, fibrina e α2} -globulinas no sangue aumenta e, com um curso recorrente frequente, o nível de gama-globulinas pode aumentar.

Exames imunológicos de sangue

Com um longo curso de colecistite crônica com recidivas frequentes e persistentes, podem ser observadas alterações moderadas no estado imunológico: diminuição do número e da atividade funcional dos linfócitos B e T, diminuição do nível de imunoglobulinas de classe A.

Gravidade do curso

A forma leve é caracterizada pelas seguintes manifestações:

• as exacerbações são raras (1-2 vezes por ano) e de curta duração (não mais do que 2-3 semanas);
• a dor não é intensa, localizada na região da vesícula biliar, dura de 10 a 30 minutos e geralmente desaparece sozinha;
• a função hepática não é prejudicada;
• não há complicações.

Gravidade moderada:

• as exacerbações são frequentes (5-6 vezes por ano) e são prolongadas;
• a dor é persistente, duradoura, tem irradiação característica e é aliviada por antiespasmódicos e analgésicos;
• os testes de função hepática podem ser anormais;
• Complicações do sistema digestivo são possíveis, mas poucas em número e não muito pronunciadas.

A forma grave apresenta as seguintes características:

• as exacerbações são frequentes (1-2 vezes por mês ou mais) e duradouras;
• a dor é intensa, dura muito tempo e só pode ser aliviada pela administração repetida de analgésicos e antiespasmódicos;
• Complicações do sistema digestivo se desenvolvem com frequência e são claramente expressas. Via de regra, a forma grave e complicada é acompanhada pela formação de cálculos biliares.

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