Colecistite crônica: diagnóstico

Dados laboratoriais e instrumentais

Sondagem duodenal fracionada

O som duodenal fraccional (PDD) tem as seguintes vantagens em relação ao som duodenal convencional:

• permite que você tenha uma idéia mais clara do estado funcional da vesícula biliar e do trato biliar;
• permite diagnosticar o tipo de discinesia da vesícula biliar.

Antes de inserir a sonda, um esfregaço faríngeo deve ser tomado para exame bacteriológico, então o paciente deve enxaguar a cavidade oral com uma solução desinfectante para reduzir a possibilidade de derivar a microflora da cavidade oral para as porções biliares. A sonda duodenal é injetada no 12-cólon no início da manhã com o estômago vazio. É mais preferível usar a sonda de dois canais de NA Skuya para extração separada de conteúdo gástrico e duodenal. Um canal da sonda está localizado no estômago, o outro no duodeno. O suco gástrico deve ser removido continuamente por uma seringa ou unidade de vácuo, como quando o ácido gástrico entra no 12-cólon, a bile torna-se turva. Além disso, o ácido clorídrico estimula a secreção pancreática e a secreção da bile através da liberação da secreção de secretino e da colecistoquinina-pancreosimina.

Na ausência de uma sonda de canal duplo, deve ser utilizada uma sonda duodenal de canal único.

A coleta de bile de conteúdo duodenal é realizada em tubos de ensaio numerados a cada 5 minutos.

Existem 5 fases de som duodenal fracionário.

1 - fase de coledócus - começa depois que a sonda de azeitona está localizada no duodeno (ângulo da parte descendente e horizontal inferior). Durante este período, o esfíncter de Oddi está em um estado relaxado e uma porção de bílis amarelo claro e amarelo é alocada a partir do ducto biliar comum (d. Choledochus) como resultado da irritação da úlcera duodenal da sonda de azeitona.

O tempo durante o qual a bile é segregada e seu volume é levado em consideração.

1 fase reflete a secreção basal da bile (digestão externa) e o estado parcialmente funcional do esfíncter de Oddi.

Normalmente, 15-20 ml de bile são liberados em 10-15 minutos (de acordo com alguns dados - dentro de 20-40 minutos).

Após o fim da secreção biliar no duodeno 12 através da sonda duodenal lentamente, dentro de 5-7 minutos, é introduzida uma solução quente de 33 ° de sulfato de magnésio - 30 ml ou 5% a 50 ml aquecida a 37 ° C.

Em resposta à introdução do estímulo, o esfíncter de Oddy fecha-se e fecha-se durante toda a segunda fase de detecção.

2 fases - o esfíncter fechado de Oddi (a fase do período latente de excreção biliar) - reflete o tempo desde a administração da solução colecistoquimática até o aparecimento da secreção do fel. Neste momento, a bile não é excretada. Esta fase caracteriza a pressão colestática no trato biliar, a prontidão da vesícula biliar ao esvaziamento e seu tom.

Normalmente, a fase de esfíncter fechada de Oddi dura 3-6 minutos.

Se a bile apareceu antes de 3 minutos, isso indica uma hipotensão do esfíncter de Oddi. O aumento no tempo do esfíncter fechado de Oddi é superior a 6 minutos, indicando um aumento no seu tom ou uma obstrução mecânica na saída da bile. Para abordar a questão da natureza das modificações pode ser introduzido através da sonda 10 ml de quente (pré-aquecido a 37 ° C) solução de novocaína a 1%. A aparência de uma bílis amarelo claro depois disso atesta o espasmo do esfíncter de Oddi (a novocaína alivia o espasmo). Se após a administração biliar novocaína não repousar durante 15 minutos, o paciente pode dar comprimidos sublinguais de nitroglicerina e meia sem o efeito de re-entrar através de um tubo 12 duodeno holekineticheskoe meios (20 ml de óleo vegetal ou 50 ml de solução de glucose a 40% xilitol). Se a bílis não aparecer depois disso, verificar a posição da sonda em uma 12-duodeno radiograficamente, e se a sonda está correctamente posicionado, pode presumir-se na área da estenose d. Choledochus.

3 fases - A-bile (a fase do ducto cístico) - começa com a abertura do esfíncter de Oddi e a aparência da bile leve A antes da liberação da bile concentrada escura da vesícula biliar.

Normalmente, esse período dura 3-6 minutos, durante os quais 3-5 ml de bile leve são liberados da vesícula e do ducto biliar comum.

Esta fase reflete o estado desses dutos. Aumentar o tempo de 3 fases mais de 7 minutos indica um aumento no tom do esfíncter de Lutkens (está localizado na junção do colo do útero na vesícula biliar no ducto cístico) ou hipotensão da vesícula biliar.

Sobre a hipotensão da vesícula biliar só pode falar depois de comparar os dados dos estádios III e IV.

As fases Bile 1, 2 e 3 constituem a porção clássica de um som duodenal normal (não fracionário).

4 fases - a vesícula biliar (vesícula biliar, fase biliar) - caracteriza o relaxamento do esfíncter de Lutkens e o esvaziamento da vesícula biliar.

A 4ª fase começa com a descoberta do esfíncter de Lutkens e a aparência da bile concentrada de azeitona escura e termina no momento de parar a secreção desta bile.

O isolamento da vesícula biliar em primeiro lugar é muito intenso (4 ml por 1 minuto), depois diminui gradualmente.

Normalmente, o tempo de esvaziamento da vesícula biliar é de 20 a 30 minutos, durante este tempo, uma média de 30-60 ml de vesícula biliar da azeitona escura é liberada (em sondagem cromática, a bílis é de cor azul-verde).

A excreção intermitente da bile cística indica o dissincismo dos esfíncteres de Lutkens e Oddi. O alongamento do tempo para a liberação de bile cística (mais de 30 minutos) e um aumento na quantidade de mais de 60-85 ml indica uma hipotensão da vesícula biliar. Se a duração de 4 fases for inferior a 20 minutos e menos de 30 ml de bile for liberada, isso indica discinesia hipertônica da vesícula biliar.

5 fases - a fase da bile-C hepatica - ocorre após o término da alocação de B-bile. A 5 fases começa a partir do momento da alocação de uma bílis dourada (hepática). Esta fase caracteriza a função exócrina do fígado. Os primeiros 15 minutos de bile do fígado são secretados intensamente (1 ml ou mais em 1 minuto), então sua liberação torna-se monotônica (0,5-1 ml por 1 minuto). A excreção significativa da bile hepática na fase 5, especialmente nos primeiros 5-10 minutos (> 7,5 ml / 5 min), indica a atividade do esfíncter Mirizzi, que está localizado na parte distal do ducto hepático e evita o movimento retrógrado da bile com uma contração da vesícula biliar.

Bile-C é aconselhável coletar por 1 hora ou mais, estudando a dinâmica de sua secreção e tentando obter a bílis vesicular residual sem administração repetida do estímulo da vesícula biliar.

A contração repetida da vesícula biliar geralmente ocorre 2-3 horas após a introdução do estímulo. Infelizmente, na prática, o sono duodenal é completado 10 a 15 minutos após a aparição da bilis hepática.

Muitos sugerem alocar 6 fases - uma fase de uma bile cística residual. Como indicado acima, 2-3 horas após a introdução do estímulo, ocorre uma contração repetida da vesícula biliar.

Normalmente, a duração da 6ª fase é de 5-12 minutos, durante este período, 10 a 15 ml de vesícula da azeitona escura são segregados.

Alguns pesquisadores sugerem que não aguardem 2-3 horas, e logo após receber a bile hepática (após 15-20 minutos) para introduzir um estímulo para garantir o esvaziamento completo da vesícula biliar. O recebimento de quantidades adicionais de bile de vesículas (residual) neste intervalo de tempo indica um esvaziamento incompleto da vesícula biliar com sua primeira contração e, conseqüentemente, sua hipotensão.

Para um estudo mais detalhado da função do aparelho esfíncter dos canais biliares, é aconselhável estudar graficamente a excreção biliar, enquanto o volume de bile obtido é expresso em ml, durante a extração biliar - em min.

Proponha determinar uma série de indicadores de excreção biliar:

• a taxa de excreção da bile da bexiga (reflete a eficiência da ejeção da bile pela bexiga) é calculada pela fórmula:

H = Y / T, onde H é a taxa de excreção biliar da bexiga; V - volume de bile cística (porção B) em ml; T - tempo de secreção da bile em min. Normalmente, a taxa de secreção de bile é de cerca de 2,5 ml / min;

• O índice de evacuação - o índice da função motora da vesícula biliar - é determinado pela fórmula:

IE = H / Vostat * 100%. IE-índice de evacuação; H é a taxa de excreção da bile da bexiga; Vostat - volume residual de bile cística em ml. Normalmente, o índice de evacuação é de cerca de 30%;

• a liberação efetiva de bile pelo fígado é determinada pela fórmula:

VEV = porção V B da bile durante 1 hora em ml / 60 min, onde EVP é uma liberação efetiva de bilis hepática. Normalmente, o EWL é de cerca de 1-1,5 ml / min;

• o índice de pressão secretora do fígado é calculado pela fórmula:

O índice de pressão secretora do fígado = EVEL / H * 100%, onde EVPZH - liberação efetiva de bilis hepática; H é a taxa de excreção da bile hepática da bexiga (ejeção efetiva da bile pela bexiga). Normalmente, o índice de pressão secretor do fígado é de aproximadamente 59-60%.

O som duodenal fraccional pode ser cromático. Para isso, na véspera do sono duodenal às 2100, 2 horas após a última refeição, o paciente leva para dentro 0,2 g de azul de metileno numa cápsula de gelatina. Na manhã seguinte, às 9 horas (ou seja, 12 horas após a ingestão de corante), o som fracionário é realizado. Azul de metileno, sugado nos intestinos, com fluxo sanguíneo entra no fígado e é restaurado, se transforma em um composto leuco incolor. Então, depois de entrar na vesícula biliar, o azul de metileno descolorido se oxida, se transforma em cromogênio e mancha a bílis da bexiga em uma cor azul-verde. Isso permite que você distingue com confiança entre a vesícula biliar e outras fases da bile que retem a cor usual.

A bile obtida por sondagem duodenal é examinada bioquimicamente, microscopicamente, bacterioscopicamente, suas propriedades físicas e sensibilidade a antibióticos são determinadas.

Para investigar bile, é necessário imediatamente após a sua recepção, tal como contida nos ácidos biliares rapidamente destruir elementos uniformes. Para entregar a bile ao laboratório deve estar em forma quente (os tubos com bile são colocados em um frasco com água morna), de modo que é mais fácil detectar lamblias com microscopia (na bile fria, eles perdem a atividade motora).

Mudanças nos índices de som duodenal (porção "B"), característica da colecistite crônica

1. A presença de um grande número de leucócitos, especialmente a detecção de suas acumulações. Finalmente, a questão do valor diagnóstico da detecção de leucócitos da bile, como sinal do processo inflamatório, não foi resolvida. Em qualquer porção do conteúdo duodenal, os leucócitos podem obter da mucosa da cavidade oral, estômago, duodeno. Muitas vezes, os leucócitos são capturados por leucocitóides - células do epitélio cilíndrico do duodeno, transformadas sob a influência de sulfato de magnésio em grandes células redondas que se assemelham a leucócitos. Além disso, deve-se ter em mente que os leucócitos são rapidamente digeridos pela bile, o que naturalmente reduz sua significância diagnóstica.

Em conexão com isso, acredita-se agora que a detecção de leucócitos na porção B é um sinal do processo inflamatório somente se as seguintes condições existirem:

• se o número de leucócitos é realmente grande. Para identificar leucócitos, deve-se usar a coloração Romanovsky-Giemsa, bem como um estudo citoquímico do conteúdo em células da peroxidase. Os leucócitos dão uma resposta positiva a myeloperoxvdazu, leucocitóides - não;
• Se grupos de leucócitos e células do epitélio cilíndrico forem encontrados em muco escamoso (o muco protege os leucócitos da ação digestiva da bile);
• se a detecção de leucócitos na bile é acompanhada de outros sinais clínicos e laboratoriais de colecistite crônica.

A detecção de leucocitóide não possui um valor diagnóstico. Para detectar leucócitos e outras células na bile, você deve ver pelo menos 15-20 preparações antes do microscópio.

2. Identificação de um exame visual da bile, expresso pela turbidez, flocos e muco. Em uma pessoa saudável, todas as porções da bile são transparentes e não contêm impurezas patológicas.
3. Detecção de um grande número de células na bile do epitélio cilíndrico. Sabe-se que três tipos de epitélio cilíndrico podem ser encontrados na bile: epitélio fino dos ductos biliares intra-hepáticos - com colangite (na porção "C"); epitélio alongado do ducto biliar comum com a sua inflamação (porção "A"); epitelio largo da vesícula biliar com colecistite.

A colecistite crônica é caracterizada pela detecção de um grande número de células do epitélio cilíndrico na vesícula em um grande número de células. As células do epitélio cilíndrico são encontradas não só na forma de células separadas, mas também na forma de aglomerados (leitos) de 25-35 células.

4. Diminuição do pH da vesícula biliar. A bile bilis possui um pH de 6,5-7,5. Nas doenças inflamatórias do sistema de excreção biliar, a reação torna-se ácida. De acordo com os pesquisadores em uma exacerbação de colecistite crônica, o pH da vesícula biliar pode ser 4,0-5,5.
5. O aparecimento de cristais de colesterol e bilirrubina de cálcio. A colecistite crônica é caracterizada pelo aparecimento de cristais de colesterol e bilirrubina de cálcio. A detecção de um grande número deles indica a desestabilização da estrutura coloidal da bile (discrinia). Com a aparência de conglomerados destes cristais e muco, podemos falar sobre as propriedades litogênicas da bile, a formação de microlitros e a transformação peculiar da colecistite em calcita calcária. Junto com microlitos, a areia é freqüentemente encontrada - pequena, reconhecível apenas sob microscópio, grãos de vários tamanhos e cores (incolor, luz refratária, marrom), que estão localizados nos flocos de muco.
6. Redução da densidade relativa da vesícula. Normalmente, a densidade relativa da vesícula é de 0,016-1,035 kg / l. Com uma exacerbação pronunciada da colecistite crônica, a densidade relativa da vesícula biliar diminui como resultado da diluição de seu exsudato inflamatório.
7. Mudança na composição bioquímica da bile. Bile é uma solução coloidal complexa contendo colesterol, bilirrubina, fosfolípidos, ácidos biliares e seus sais, minerais, proteínas, substâncias mucóides, enzimas.

Quando a colecistite crônica piora, a composição bioquímica da bile muda:

• a quantidade de substâncias mucinas que reage com o reagente DPA é aumentada, o que aumenta significativamente a atividade da reação DPA;
• aumenta em 2-3 vezes o teor de glicoproteínas biliares (hexosaminas, ácidos siálicos, fucoses);
• o teor de ácidos biliares diminui;
• diminui a proporção colesterol-colesterol (a proporção de ácidos biliares na bile para o nível de colesterol nele);
• o conteúdo do complexo de lipoproteínas (lipídios) diminui.

Complexo de lipoproteína macromolecular formado pelo composto complexo de fígado, que é composto dos principais componentes de bílis: ácidos biliares, fosfolidos, colesterol, bilirrubina, proteína, lipoproteína agrupados em torno dos núcleos para formar um complexo macromolecular. O complexo de lipoproteínas proporciona estabilidade coloidal da bile e sua ingestão do fígado no intestino. Os fosfolípidos bilis formam micelas com colesterol e os ácidos biliares estabilizam-nos e transferem o colesterol para uma forma solúvel;

• o conteúdo de fibrinogênio e os produtos do seu metabolismo na bile cística aumentam acentuadamente;
• observa-se proteinocholia - aumento da secreção de proteínas do soro (principalmente albuminas) na bile, enquanto reduz a secreção da imunoglobulina A.

8. Aumento do conteúdo nos peróxidos lipídicos biliar da vesícula biliar.

Um aumento no número de peróxidos lipídicos na bile é uma conseqüência da rápida ativação da oxidação lipídica de radicais livres. O nível de peróxidos lipídicos claramente correlaciona-se com a gravidade do processo inflamatório na vesícula biliar.

9. Estudo bacteriológico da bile. O objetivo do estudo bacteriológico da bile é a detecção de flora bacteriana e a determinação da sua sensibilidade a agentes antibacterianos. O estudo é de importância diagnóstica se o número de bactérias exceder 100.000 em 1 ml de bile.

Exame ultra-sonográfico da vesícula biliar

O ultra-som (ultra-som) é atualmente o principal método para diagnosticar doenças do sistema biliar. O poder de resolução de dispositivos ultra-sônicos modernos é de 0,1 mm.

A ultra-sonografia da vesícula biliar é realizada na manhã com o estômago vazio, o mais tardar 12 horas após a última refeição (ou seja, após um jejum nocturno). Os pacientes que sofrem de doenças intestinais concomitantes e flatulências são recomendados 1-2 horas antes do estudo para excluir alimentos que aumentam a inchaço (pão preto, ervilha, feijão, chucrute, leite integral, uvas, etc.) e também prescrevem preparações enzimáticas (digestal ou outros) 1-2 comprimidos 3 vezes por dia, e antes da hora de dormir - carvão ativado.

O ultra-som é realizado na posição do paciente deitado de costas com um atraso na respiração na fase inspiratória profunda e, se necessário, também no lado esquerdo e em pé.

Normalmente, a vesícula biliar parece uma formação de eco-negativo claramente contornada de forma em forma de pera, ovoide ou cilíndrica. O comprimento da vesícula biliar varia de 6 a 9,5 cm e a largura (diâmetro) não excede 3-3,5 cm. A parede da vesícula biliar parece uma linha fina homogênea de ecogenicidade moderadamente aumentada. Normalmente, a espessura da parede da vesícula não excede 2 mm. Os contornos exterior e interno da parede da bexiga são claros e pares. De acordo com a pesquisa, a densidade da parede da bexiga aumenta com a idade. Após 60 anos na camada muscular e mucosa da bexiga, o tecido conjuntivo gradualmente se desenvolve, a parede da bexiga é esclerada e compactada. Portanto, a densidade da parede da vesícula biliar deve ser avaliada levando em consideração a idade do paciente.

Sinais ecocardiográficos de colecistite crônica:

• espessamento da parede da vesícula mais de 2 mm. Deve notar-se que o espessamento difuso da parede da vesícula biliar também pode ser observado com hipoalbuminemia na cirrose hepática;
• selando a parede da vesícula biliar, especialmente com espessamento. A compactação local (ecogenicidade aumentada) da parede da vesícula biliar ocorre com colesterossemia. Vesícula biliar do colesterol - deposição de ésteres de colesterol na parede da bexiga com uma violação de sua função motora. Também ocorre em mulheres completas após 35 anos. Com a colestériose, as paredes da vesícula biliar no ecograma são engrossadas e têm uma estria transversal;
• Irregularidade e deformação do contorno da bolha;
• diminuição ou ausência de movimento da vesícula durante a respiração;
• falta de homogeneidade dos conteúdos, "sedimento biliar" ("inalação de parietal da cavidade da vesícula biliar"). Este precipitado consiste em cristais de colesterol, bilirrubina de cálcio, bílis grosso, microlitros;
• doloroso quando o sensor do dispositivo é pressionado na área da projeção da vesícula biliar (um sintoma de Murphy ultra-sônico positivo);
• aumentar ou diminuir o tamanho da vesícula biliar;
• deformação da bexiga por adesões, restrição do deslocamento quando a posição do corpo muda (pericolectitis);
• infiltração do tecido cavernoso do fígado, que se manifesta por aumento da ecogenicidade do parênquima hepático ao redor da vesícula biliar com um contorno desigual da borda ao longo da periferia desta área ecogênica;
• uma diminuição da dilatabilidade da vesícula biliar devido ao desenvolvimento de alterações inflamatórias e escleróticas em sua parede. Para identificar esta característica, é utilizada uma amostra de ácido desidroólico. Depois de 2-3 horas após a administração oral de ácido dehidrocólico (10 mg / kg de peso corporal) possui efeito colerético foram medidos pelo volume da vesícula biliar ascende cilindros definir lúmen colédoco administrado subcutaneamente 0,5-0,8 ml de solução a 0,1% de sulfato de atropina e repetir a medição após 50 -70 minutos. Se o lúmen da choledocha aumentou ou permaneceu no mesmo tamanho, e o volume da vesícula biliar aumentou em menos de 30%, a colecistite crônica é diagnosticada.

A ecografia também permite diagnosticar a discinesia da vesícula biliar.

Exame de raios-X da vesícula biliar

Os métodos de exame radiológico da vesícula biliar (radiografia de revisão, colecistografia oral, colectromecanografia intravenosa) são usados principalmente para o diagnóstico de pedras no ducto biliar e violações da função motora da vesícula biliar.

O papel dos métodos de investigação de raios-X no diagnóstico de colecistite crónica não calculada é baixo. Os sinais radiográficos mais significativos de colecistite crônica não calculada são:

• uma violação da capacidade de concentração e função motora da bexiga (uma desaceleração acentuada no esvaziamento da vesícula biliar);
• deformação da vesícula biliar (contornos irregulares devido à pericolecistite).

Pesquisa de radioisótopos de canais biliares

A mais ótima é a escassez hepatobiliar utilizando 95m Tc. O método permite detectar principalmente violações da função motora da vesícula biliar. A colecistite crônica não calculadora manifesta-se em escintigramas com os seguintes sinais:

• comprometimento persistente do enchimento e esvaziamento da vesícula biliar;
• aumentar ou diminuir em seu tamanho;
• selando o leito da vesícula biliar.

Termografia (imagem térmica)

A termografia é baseada na propriedade do corpo humano para emitir raios infravermelhos. O termógrafo converte a radiação infravermelha em uma imagem visível. Com uma marcante exacerbação da colecistite crônica na projeção da vesícula biliar, observa-se um aumento de temperatura local de 0.3-2 ° C. Neste caso, no termógrafo (imagem térmica), a zona da vesícula biliar parece brilhante (quanto mais ativo o processo inflamatório, mais brilhante o brilho).

Análise de sangue periférico

Alterações na análise do sangue periférico dependem da gravidade do processo inflamatório, doenças concomitantes e complicações. No período de exacerbação da colecistite crônica, as seguintes alterações podem ser observadas: leucocitose moderada; Mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda com aumento do número de cunhas de faca; aumentou ESR.

Teste de sangue bioquímico

Com a exacerbação da colecistite crônica no sangue, o teor de ácidos siálicos, seromucóides, fibrina e _2- globulinas aumenta e, no caso de um curso recorrente, é possível aumentar o nível de y-globulinas.

Testes de sangue imunológico

Com um prolongado curso de colecistite crônica com recidivas frequentes e persistentes, podem ser observadas mudanças moderadamente pronunciadas no estado imunológico: diminuição do número e atividade funcional dos linfócitos B e T, diminuição no nível de imunoglobulinas da classe A.

Graus de gravidade

A forma leve é caracterizada pelas seguintes manifestações:

• exacerbações raras (1-2 vezes por ano) e curtas (não mais de 2-3 semanas);
• as dores não são intensivas, localizadas na área da vesícula biliar, nos últimos 10-30 minutos, passam mais frequentemente de forma independente;
• a função do fígado não é interrompida;
• não há complicações.

Gravidade média:

• exacerbações são freqüentes (5-6 vezes por ano), são prolongadas;
• resistentes a dor, prolongados, têm uma irradiação característica, são interrompidos por antiespasmódicos, analgésicos;
• as amostras funcionais de fígado podem ser prejudicadas;
• são possíveis complicações por parte do sistema digestivo, algumas, não muito pronunciadas.

A forma grave possui as seguintes características:

• exacerbações são freqüentes (1-2 vezes por mês e mais frequentemente) e prolongadas;
• dor intensa, durar muito, parar apenas analgésicos e antiespasmódicos injetados repetidamente;
• As complicações do sistema digestivo desenvolvem-se frequentemente, são expressas de forma distinta. Como regra, uma forma severa e complicada é acompanhada pela formação de pedras na vesícula biliar.

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