Candidíase invasiva: candidemia e candidíase disseminada aguda

Candida spp são os patógenos mais comuns causadores de micoses invasivas na UTI. A candidíase invasiva geralmente ocorre em pacientes com fatores de risco e é caracterizada por manifestações clínicas graves e alta mortalidade atribuível (10-49%).

As variantes mais comuns de candidíase invasiva são candidemia, candidíase disseminada aguda (CAD) e peritonite por cândida; outras variantes são menos comuns, geralmente em pacientes com fatores de risco específicos.

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Fatores de risco para candidíase invasiva

Em adultos:

• longa permanência em unidade de terapia intensiva,
• colonização superficial generalizada (>2 loci) com Candida spp,
• uso de antibióticos de amplo espectro, esteroides ou imunossupressores,
• uso prolongado de CVC,
• a gravidade da condição do paciente,
• perfuração ou tratamento cirúrgico do trato gastrointestinal,
• necrose pancreática infectada,
• nutrição parenteral total,
• ventilação pulmonar artificial,
• transfusões de sangue repetidas,
• diabetes mellitus e neutropenia grave.

A colonização superficial com Candida spp é detectada em 40-80% dos pacientes na unidade de terapia intensiva.

Em recém-nascidos:

• idade gestacional inferior a 29 semanas,
• peso ao nascer inferior a 1500 g,
• baixo índice de Apgar,
• o uso de antibióticos dos grupos carbapenêmico e glicopeptídeo,
• candidíase generalizada da pele e das mucosas,
• colonização da mucosa gastrointestinal por Candida spp.

Até 10% dos casos de candidemia e ADC estão associados a surtos de infecção hospitalar, o que pode exigir medidas adicionais (identificação da fonte de infecção, exame das mãos da equipe médica, etc.). As principais fontes do patógeno são cateteres nos vasos sanguíneos centrais, no trato gastrointestinal e no trato urinário do paciente. Quase todos os pacientes desenvolvem colonização superficial por Candida spp 5 a 6 dias antes da candidíase invasiva, frequentemente multifocal.

Candidemia e candidíase disseminada aguda

Candidemia e candidíase disseminada aguda (ou seja, candidemia em combinação com um(s) foco(s) de disseminação ou múltiplos focos de disseminação) são responsáveis por 75-90% de todos os casos de candidíase invasiva. A candidemia e a CAD se desenvolvem mais frequentemente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, departamentos de hematologia e oncologia, em recém-nascidos prematuros e em pacientes com queimaduras generalizadas. A incidência de candidemia e CAD na unidade de terapia intensiva varia de 2 a 200 por 1.000 pacientes hospitalizados, dependendo da presença de fatores de risco. Quando ocorrem candidemia e CAD, a probabilidade de um desfecho fatal durante a hospitalização dobra, a duração do tratamento aumenta em 3 a 30 dias e o custo do tratamento aumenta em 2 a 5 vezes.

A maioria (93-97%) dos agentes causadores de candidemia e ODC são C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) e C. krusei (3-7%). Aproximadamente 3-7% dos agentes causadores são C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, etc. O espectro de agentes causadores de candidemia e ODC em diferentes instituições médicas varia amplamente e depende do contingente de pacientes, dos métodos de tratamento e prevenção utilizados, da eficácia dos métodos de controle de infecções nosocomiais, etc. O uso de antimicóticos azólicos para prevenção e terapia empírica leva a uma diminuição na proporção de C. albicans entre os agentes causadores de candidíase invasiva. Em neonatos com baixo peso ao nascer, o espectro de agentes causadores de candidemia e ODC difere significativamente daquele em adultos. Os mais frequentemente detectados são C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) e C. tropicalis (5-15%), menos frequentemente - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr e C. guillermondii.

Os patógenos invasivos da candidíase têm uma probabilidade significativamente maior de serem resistentes a agentes antifúngicos do que os patógenos superficiais da candidíase. Isso se deve, em grande parte, à maior proporção de Candida não albicans entre os patógenos invasivos da candidíase, uma vez que a Candida albicans tem uma probabilidade significativamente menor de ser resistente a agentes antifúngicos do que outras espécies de Candida (não albicans). Além disso, a resistência secundária pode se desenvolver como resultado do uso profilático ou empírico de agentes antifúngicos.

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Sintomas de candidíase invasiva

Os sinais clínicos da candidemia são inespecíficos e não diferem dos sintomas da sepse bacteriana. Febre > 38 °C, refratária ao uso de antibióticos de amplo espectro, é detectada em 90-96% dos pacientes, IRA - em 15-21%, choque tóxico infeccioso - em 15-20%, e sinais de danos em vários órgãos - em 30-40%. Por isso, para a detecção oportuna da candidemia, todos os pacientes com fatores de risco e sinais clínicos suspeitos são submetidos a um exame para identificar focos de disseminação, hemoculturas repetidas e material dos focos identificados.

A doença de Crohn (CPO) ocorre como resultado da disseminação hematogênica de Candida spp. no corpo. Com a CPO, quase todos os órgãos e tecidos do corpo podem ser afetados, mas os pulmões, rins, órgãos da visão, cérebro, coração, ossos, pele e gordura subcutânea são os mais frequentemente envolvidos no processo patológico.

Danos renais ocorrem em 5 a 20% dos pacientes com candidemia e geralmente são acompanhados pelo desenvolvimento de microabscessos. Os pacientes desenvolvem febre, calafrios, dor lombar ou abdominal e alterações na análise de urina. IRA se desenvolve em 5 a 15% dos pacientes com candidemia.

Danos ao SNC ocorrem em 5 a 15% dos pacientes com ODC. Em adultos, abscessos cerebrais ocorrem com mais frequência, e em recém-nascidos, meningite. As manifestações clínicas são inespecíficas (cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos e sintomas neurológicos focais).

A endocardite por cândida se desenvolve em 5 a 13% dos pacientes com doença de Crohn (CDO), sendo que miocardite ou pericardite ocorrem com menos frequência. Outros fatores de risco são a presença de próteses valvares ou vasos cardíacos e o uso de drogas injetáveis. As manifestações clínicas (febre, palpitações, falta de ar e dor na região do coração) e os sinais ecocardiográficos são inespecíficos e não diferem dos sintomas da endocardite bacteriana.

Lesões da pele e gordura subcutânea são observadas em 3-10% dos pacientes com ODC, caracterizadas pelo aparecimento de erupção papular com diâmetro de 0,5-1,0 cm ou desenvolvimento de abscessos subcutâneos.

A deficiência visual (endoftalmite por cândida) se desenvolve em 2 a 10% dos pacientes com ODC. Dor intensa, deficiência visual e perda são típicas. A retinite por cândida pode ser uma complicação tardia e se desenvolver após manifestações sistêmicas de candidemia. Portanto, recomenda-se que todos os pacientes com candidemia sejam submetidos à oftalmoscopia com dilatação pupilar durante o exame inicial e na avaliação da eficácia do tratamento.

Em recém-nascidos com baixo peso ao nascer, a incidência de candidemia e displasia orofacial (DOC) varia de 2% a 6%, mas aumenta para 12% a 32% em pacientes com fatores de risco. Em recém-nascidos a termo com peso normal ao nascer, a candidíase invasiva é muito rara. Dependendo do momento da infecção, distinguem-se candidíase congênita e adquirida. A candidíase congênita é diagnosticada desde as primeiras horas após o nascimento até 6 dias.

A candidíase congênita é o resultado de infecção transplacentária ou vertical (ascendente) do feto. Clinicamente, a candidíase congênita e adquirida pode se manifestar como lesões da pele e membranas mucosas, candidemia, ODC e candidíase invasiva de vários órgãos. A candidíase da pele e membranas mucosas geralmente é diagnosticada na segunda semana de vida (variação de 6 a 14 dias) com uma frequência de 6 a 8%. A candidíase da pele ao exame se parece com uma erupção cutânea difusa eritematosa semelhante a uma queimadura superficial. Lesões das membranas mucosas - candidíase pseudomembranosa aguda da cavidade oral. Candidemia e ODC são geralmente detectadas no período de 15 a 33 primeiros dias de vida. As principais manifestações clínicas da candidemia e ODC são inespecíficas, não diferem da sepse bacteriana. Uma alta frequência de meningite por cândida é característica (10-40%); menos frequentemente, os rins, o endocárdio e os órgãos da visão são afetados.

Peritonite por cândida

A peritonite por cândida representa 10 a 15% de todos os casos de candidíase invasiva. Geralmente se desenvolve em pacientes internados na unidade de terapia intensiva ou como complicação da DP.

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Fatores de risco

Perfuração gastrointestinal, necrose pancreática infectada, cirurgia abdominal, DP A frequência de resistência de patógenos causadores de peritonite por cândida ao fluconazol é de 15-20%, em alguns hospitais ultrapassa 30%.

Sintomas

Os sintomas clínicos da peritonite por cândida não apresentam sinais específicos, exceto pela ausência de efeito da terapia antibacteriana. Em 90-100% dos pacientes, observam-se febre resistente a antibióticos e outros sinais de reação inflamatória sistêmica, bem como a presença de secreção purulenta da cavidade abdominal ou turvação do dialisado. A incidência de choque na peritonite por cândida excede 15%. Além disso, é característica uma alta incidência de candidemia e ADC com danos a vários órgãos e sistemas.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na detecção de Candida spp no fluido peritoneal. Durante o exame, é necessário excluir danos a outros órgãos e sistemas. Os critérios diagnósticos são sinais clínicos, endoscópicos ou laboratoriais de peritonite, em combinação com a detecção de Candida spp por microscopia e/ou cultura do fluido peritoneal.

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Tratamento da peritonite por Candida

A escolha do medicamento depende do tipo de patógeno e da condição do paciente. É necessário levar em consideração a alta frequência de resistência dos patógenos da peritonite por Candida ao fluconazol. Portanto, medicamentos com baixa frequência de resistência (caspofungina, anfotericina B) são geralmente prescritos primeiro, e o fluconazol é usado após a determinação do tipo de patógeno e a estabilização da condição do paciente. O uso de antimicóticos é continuado por 2 semanas após o desaparecimento dos sinais clínicos e laboratoriais de peritonite. A administração intraperitoneal de anfotericina B é contraindicada devido à alta probabilidade de desenvolvimento de peritonite química. Um pré-requisito para o sucesso do tratamento é a intervenção cirúrgica, a drenagem da cavidade abdominal e a remoção do cateter para DP.

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Candidíase do SNC

A candidíase do SNC pode ser uma manifestação de ADC ou uma complicação em recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer com fatores de risco para o desenvolvimento de candidíase invasiva, em pacientes neurocirúrgicos com derivações ventrículo-peritoneais, viciados em drogas injetáveis, etc.

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Sintomas de candidíase do SNC

O curso costuma ser prolongado, inicialmente predominam os sinais da síndrome hipertensivo-hidrocefálica, posteriormente são detectados sintomas focais.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na detecção de Candida spp no LCR, aspirado de um abscesso cerebral. O tipo de patógeno e sua sensibilidade a antimicóticos são determinados. O exame clínico geral do LCR revela pleocitose mista moderada e dissociação proteína-célula. Durante o exame, é necessário excluir danos ao tecido cerebral, outros órgãos e sistemas (ressonância magnética, tomografia computadorizada, etc.).

Critérios diagnósticos: detecção de Candida spp por microscopia e/ou cultura de LCR, material de abscesso cerebral.

Tratamento

Ao selecionar um agente antifúngico, o tipo de patógeno e sua sensibilidade, a condição do paciente e a farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento devem ser levados em consideração. O fluconazol e o voriconazol passam bem pela BHE. O nível de fluconazol no LCR de pacientes com meningite fúngica é de 52-85% da concentração no plasma sanguíneo, e o voriconazol é de cerca de 50%. Além disso, o voriconazol cria altas concentrações no tecido cerebral. O itraconazol passa mal pela BHE e cria concentrações muito baixas no LCR. A anfotericina B passa mal pela BHE; sua eficácia no tratamento da meningite fúngica é explicada por sua alta concentração nas membranas meníngeas e ação fungicida. A anfotericina B lipossomal cria uma baixa concentração no LCR e uma alta concentração no tecido cerebral. A concentração de caspofungina no LCR e no tecido cerebral é baixa.

Os medicamentos de escolha são voriconazol intravenoso 6 mg/kg em 2 doses no primeiro dia, seguido de 4 mg/kg em 2 doses e anfotericina B 0,7-1,0 mg/(kg x dia). Fluconazol 6,0-12 mg/(kg x dia) é prescrito após a estabilização do quadro clínico do paciente e a identificação de um patógeno sensível; anfotericina B lipossomal 3,0-5,0 mg/(kg x dia) - se a anfotericina B padrão for ineficaz ou tóxica. A duração do uso antifúngico é de pelo menos 4 semanas após o desaparecimento de todos os sinais de infecção. Um pré-requisito para o sucesso do tratamento é a remoção de cateteres, derivações e instrumentos semelhantes, e a correção da PIC.

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Endocardite por Candida, pericardite e flebite

Endocardite, pericardite e flebite por cândida são geralmente manifestações de ODC. Endocardite, pericardite e flebite isoladas por cândida raramente se desenvolvem, principalmente em pacientes após cirurgia cardíaca e em dependentes de drogas injetáveis.

Sintomas

As manifestações clínicas da endocardite micótica são semelhantes às da endocardite de etiologia bacteriana: quadro auscultatório de lesão valvar, insuficiência cardíaca progressiva e febre resistente a antibióticos. As válvulas aórtica e mitral estão envolvidas na lesão. A ecocardiografia revela sinais de endocardite verrucosa. Pericardite e flebite são raras e não apresentam características clínicas, exceto pela ausência de efeito da terapia antibacteriana.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na detecção de Candida spp. no material das válvulas cardíacas afetadas, endocárdio, etc. Métodos sorológicos de diagnóstico não foram desenvolvidos. Além disso, o diagnóstico é estabelecido quando são detectados sinais característicos de dano cardiovascular em pacientes com candidemia e doença de Crohn (CDO). Durante o exame, é necessário excluir danos a outros órgãos e sistemas. Os critérios diagnósticos são sinais clínicos e instrumentais (ecocardiografia, etc.) de endocardite, pericardite ou flebite, em combinação com a detecção de Candida spp. durante hemocultura, líquido pericárdico ou durante exame histológico e cultura de biópsia.

Tratamento

A base do tratamento é a remoção cirúrgica das válvulas cardíacas infectadas, a ressecção das áreas afetadas das veias periféricas e do pericárdio, em combinação com o uso prolongado de antifúngicos. A opção ideal para a terapia antifúngica ainda não foi determinada. Caspofungina, anfotericina B ou fluconazol são geralmente prescritos, dependendo do tipo de patógeno e da condição do paciente. A duração do uso antifúngico é geralmente de 2 a 12 meses, com pelo menos 6 semanas após o tratamento cirúrgico. Se for impossível remover as válvulas afetadas, é necessária a profilaxia vitalícia de recidiva com fluconazol na dose de 3 mg/(kg x dia). Após a conclusão do tratamento, é indicada a observação dos pacientes por pelo menos 1 ano.

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Endoftalmite por cândida

A endoftalmite por cândida é uma inflamação das membranas internas do olho causada por Candida spp., com a formação de um abscesso no corpo vítreo. A endoftalmite por cândida se desenvolve como complicação em 2% a 10% dos pacientes com ODC. A endoftalmite por cândida isolada ocorre raramente, por exemplo, com o uso prolongado de medicamentos intravenosos ou em usuários de drogas injetáveis.

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Quadro clínico

As principais queixas são diminuição da acuidade visual, dor ocular, edema moderado das pálpebras e da conjuntiva. O exame revela edema da córnea, hipópio ou exsudato fibrinoso na câmara anterior do olho, focos branco-amarelados com bordas difusas na retina e opacificação focal ou difusa do corpo vítreo. A progressão pode levar à panoftalmite, perda da visão e danos ao sistema nervoso central.

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é estabelecido pela identificação de alterações características durante a oftalmoscopia em pacientes com candidemia e doença ocular obstrutiva crônica (DOC). Lesões isoladas nos órgãos visuais são detectadas com menos frequência. Nesses casos, um exame é indicado para identificar focos de disseminação em outros órgãos. Os critérios diagnósticos são sinais clínicos e oftalmoscópicos de endoftalmite, em combinação com o isolamento de Candida spp. do corpo vítreo, sangue ou outros focos de disseminação.

Tratamento

A base do tratamento é o uso prolongado de medicamentos antifúngicos; em caso de lesão do corpo vítreo, o tratamento cirúrgico é eficaz. A escolha do medicamento depende do tipo de patógeno e da condição do paciente. A duração do uso antifúngico é geralmente de 6 a 12 semanas. A eficácia da introdução de medicamentos antifúngicos no corpo vítreo não foi determinada.

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Diagnóstico de candidíase invasiva

O diagnóstico baseia-se na detecção de Candida spp. no sangue e em outros substratos normalmente estéreis. Não foram desenvolvidos métodos sorológicos padronizados de diagnóstico. Em pacientes com fatores de risco e suspeita de sinais clínicos de candidemia e doença de Crohn, medidas diagnósticas devem ser realizadas imediatamente. É necessário determinar o tipo de patógeno, pois a escolha do antifúngico depende disso. É muito importante avaliar a prevalência do processo patológico e identificar focos de disseminação, pois isso afeta a natureza do tratamento.

Métodos de diagnóstico:

• hemoculturas repetidas em meios especializados (Saburo, ágar mosto) - 2 vezes ao dia por pelo menos 3 dias,
• centro do fragmento distal do cateter intravascular,
• microscopia e cultura de biossubstratos (material da faringe, urina, fezes, líquido de lavagem brônquica, secreção de drenos e feridas) para determinar o grau de colonização superficial,
• TC ou raio-X dos pulmões,
• TC ou ultrassonografia da cavidade abdominal,
• oftalmoscopia com dilatação pupilar,
• biópsia de lesões,
• microscopia, cultura, exame histológico de material de biópsia,
• determinação obrigatória do tipo de patógeno detectado durante a semeadura de qualquer biossubstrato normalmente estéril.

Critérios diagnósticos:

• candidemia - um único isolamento de Candida spp durante a hemocultura obtida de um paciente com temperatura corporal >38 °C ou outros sinais de reação inflamatória generalizada,
• candidíase disseminada aguda - candidemia em combinação com a detecção de Candida spp durante exame histológico e/ou semeadura de material de tecidos profundos (incluindo tecido subcutâneo) ou a detecção de Candida spp durante exame histológico e/ou semeadura de material de tecidos profundos de duas ou mais localizações.

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Tratamento da candidíase invasiva

Se forem detectados sinais de candidíase invasiva, a terapia antifúngica é iniciada imediatamente; a administração tardia de antimicóticos, somente após isolamento repetido de Candida spp. do sangue e de outros substratos, aumenta a mortalidade. Os medicamentos para o tratamento da candidíase invasiva são caspofungina, fluconazol, voriconazol e anfotericina. A eficácia desses medicamentos na candidemia e na síndrome de Down varia de 66 a 81%. Cetoconazol e itraconazol não são utilizados devido à biodisponibilidade variável quando administrados por via oral. Recomenda-se a todos os pacientes com candidíase invasiva a remoção precoce (substituição) de todos os cateteres intravasculares e outras possíveis fontes do patógeno (cateteres urinários, derivações, próteses, etc.).

Um componente importante do tratamento é a eliminação ou redução dos fatores de risco (suspensão ou redução da dose de glicocorticoides, otimização do uso de medicamentos antibacterianos, compensação do diabetes mellitus, etc.).

Devido à eficiência insuficiente dos diagnósticos e à alta mortalidade atribuível à candidíase invasiva, a terapia antifúngica empírica é amplamente utilizada - a prescrição de antimicóticos a pacientes com alto risco de candidíase invasiva antes da confirmação laboratorial.

A escolha do medicamento antifúngico depende da condição clínica e da idade do paciente, bem como do tipo de patógeno e sua sensibilidade aos agentes antifúngicos.

Escolha do medicamento antifúngico para o tratamento da candidemia, candidíase disseminada aguda

O estado do paciente é instável (choque, insuficiência respiratória convulsiva, etc.)	Caspofungina intravenosa 70 mg/dia no dia 1, depois 50 mg/dia intravenosa nos dias subsequentes, anfotericina B 0,6 mg/(kg x dia), voriconazol intravenosa 6 mg/kg em 2 doses no dia 1, depois 4 mg/kg em 2 doses
Recém-nascidos de muito baixo peso	Anfotericina B 0,6-1,0 mg/(kg dia), fluconazol 5-12 mg/(kg dia)
O tipo de patógeno não foi determinado.	Caspofungina intravenosa 70 mg/dia no dia 1, nos dias subsequentes 50 mg/dia intravenosa anfotericina B 10 mg/(kg x dia)
Patógeno C. glabrata	Anfotericina B 0,8-1,0 mg/(kg x dia), caspofungina intravenosa 70 mg/dia no 1º dia, nos dias seguintes 50 mg/dia intravenosa fluconazol 12 mg/(kg x dia)
O agente causador é C. krusei	Caspofungina intravenosa 70 mg/dia no dia 1, depois 50 mg/dia intravenosa nos dias subsequentes, voriconazol intravenosa 6 mg/kg em 2 doses no dia 1, depois 4 mg/kg em 2 doses
O agente causador é C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazol 6,0 mg/(kg x dia), caspofungina intravenosa 70 mg/dia no dia 1, 50 mg/dia intravenosa nos dias subsequentes, voriconazol intravenoso 6 mg/kg em 2 doses no dia 1, depois 4 mg/kg em 2 doses
Patógeno C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg/(kg x dia), anfotericina B 0,6 mg/kg/dia, caspofungina intravenosa 70 mg/dia no dia 1, depois 50 mg/dia intravenosa nos dias subsequentes, voriconazol intravenoso 6 mg/kg em 2 doses no dia 1, depois 4 mg/kg em 2 doses

Em pacientes clinicamente instáveis, bem como até que o patógeno seja identificado, um antifúngico com baixo risco de resistência ao patógeno (p. ex., caspofungina ou anfotericina B) deve ser prescrito. Nesses pacientes, o uso de fluconazol não é indicado devido à sua atividade micostática e à alta probabilidade de resistência do patógeno ao fluconazol. O fluconazol é usado após a estabilização do quadro clínico do paciente e a identificação do patógeno, geralmente sensível ao fluconazol (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

Em recém-nascidos, a maioria dos patógenos é sensível à anfotericina B e ao fluconazol, e a nefrotoxicidade da anfotericina B é menor do que em adultos. Os medicamentos de escolha são a anfotericina B e o fluconazol; ao usar este último, as características farmacocinéticas de prematuros devem ser levadas em consideração. O fluconazol não é prescrito para pacientes que já receberam este medicamento profilaticamente. Se a anfotericina B ou o fluconazol forem ineficazes ou tóxicos, a caspofungina pode ser usada.

Além disso, ao prescrever agentes antifúngicos, a situação epidemiológica local deve ser levada em consideração. Se a frequência de detecção de Candida spp. não albicans for alta em uma instituição ou departamento médico, um medicamento de amplo espectro, como caspofungina ou anfotericina B, é prescrito primeiro e, após a estabilização do quadro do paciente e a identificação do patógeno, o fluconazol é prescrito. A escolha do medicamento também é influenciada pela profilaxia antifúngica prévia ou terapia empírica. Se o paciente recebeu fluconazol ou itraconazol antes do início da candidíase invasiva, medicamentos de outras classes são prescritos, como caspofungina ou anfotericina B.

O efeito da terapia antifúngica na ausência de rápida deterioração do quadro do paciente é avaliado do 4º ao 7º dia. A ineficácia do tratamento para candidemia e ODC pode ser devida à resistência do patógeno ao antifúngico, à colonização de cateteres intravasculares e urinários, próteses vasculares ou válvulas cardíacas, à imunossupressão persistente e à presença de focos de disseminação que requerem tratamento cirúrgico (endocardite, flebite, abscessos, etc.). Por isso, se o tratamento inicial for ineficaz, prescreve-se um antifúngico de classe diferente, levando-se em consideração o tipo e a sensibilidade do patógeno. O paciente é reexaminado para identificar focos de disseminação, possíveis fontes de infecção são removidas e, se necessário, é realizado tratamento cirúrgico.

A terapia antifúngica é continuada por pelo menos 2 semanas após o desaparecimento de todos os sinais clínicos de candidíase invasiva e a última detecção.

Candida spp em culturas de sangue e biossubstrato de lesões. Após a conclusão do tratamento, recomenda-se observação por pelo menos 2 meses para excluir a ocorrência de focos tardios de disseminação hematogênica, incluindo retinite, osteomielite, etc.

Prevenção antifúngica da candidíase invasiva

O uso de antimicóticos para prevenção primária da candidíase invasiva é indicado apenas para pacientes com alto risco (pelo menos 10%) dessa complicação. A incidência de micoses invasivas é reduzida apenas pelo uso profilático de antimicóticos sistêmicos em doses adequadas (por exemplo, fluconazol), sendo o uso de polienos orais não absorvíveis (nistatina, natamicina, levorina) ineficaz.

O uso profilático de baixas doses de fluconazol, bem como a profilaxia antifúngica em grupos de pacientes com baixo risco de candidíase invasiva, são inúteis e prejudiciais, pois levam a eventos adversos e interações medicamentosas, contribuem para a seleção de patógenos resistentes aos antifúngicos e aumentam o custo do tratamento.

Além do uso de agentes antifúngicos, uma condição importante para reduzir a incidência de candidíase invasiva é a adesão rigorosa às regras de assepsia (incluindo lavagem completa das mãos), cuidados ideais com cateteres vasculares e urinários e uso adequado de medicamentos antibacterianos.

A profilaxia primária da candidíase superficial não é indicada. Não foram desenvolvidos métodos eficazes de profilaxia antifúngica primária da aspergilose invasiva e outras micoses em pacientes internados em unidade de terapia intensiva.

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Prevenção da candidíase invasiva após cirurgia

A profilaxia antifúngica na UTI não deve ser rotineira. Deve ser reservada para unidades com alta incidência de candidíase invasiva, apesar da técnica asséptica, do cuidado meticuloso com o cateter e da otimização do uso de antibacterianos.

A profilaxia antifúngica é apropriada apenas em grupos de pacientes com frequência de desenvolvimento de candidíase invasiva superior a 10%, por exemplo, em pacientes com perfuração gastrointestinal de repetição. Além disso, as seguintes combinações de fatores de risco são utilizadas para identificar pacientes com risco de candidíase invasiva superior a 10%. Um importante preditor de candidíase invasiva em pacientes internados em unidade de terapia intensiva é a colonização superficial multifocal de membranas mucosas e pele por Candida spp., que se desenvolve 5 a 6 dias antes da candidíase invasiva em quase todos os pacientes.

O medicamento de escolha para profilaxia antifúngica na unidade de terapia intensiva é o fluconazol na dose de 400 mg ao dia, utilizado até a estabilização do quadro do paciente e o desaparecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de candidíase invasiva.

O uso de baixas doses de fluconazol, bem como de outros azólicos (cetoconazol, itraconazol) ou polienos (nistatina, etc.), é ineficaz e leva à seleção de Candida spp. resistentes aos antifúngicos. Indicações para profilaxia:

• perfuração repetida do trato gastrointestinal,
• necrose pancreática infectada,
• a presença de dois ou mais fatores de risco para candidíase invasiva (cateter intravenoso, uso de antibióticos de amplo espectro, pancreatite, HD, nutrição parenteral, uso de esteroides sistêmicos nos 3 dias anteriores à UTI, uso de imunossupressores nos 7 dias anteriores à UTI), em combinação com colonização superficial disseminada (dois ou mais loci não relacionados) com Candida spp.
• Permanência em UTI por mais de 3 dias, presença de três fatores de risco para candidíase invasiva (cateter intravenoso, ventilação mecânica, uso de antibióticos de amplo espectro por mais de 3 dias), em associação com um dos seguintes fatores de risco: cirurgia abdominal, nutrição parenteral, HD, pancreatite, uso de corticoides sistêmicos nos 3 dias anteriores à UTI, uso de imunossupressores nos 7 dias anteriores à UTI.

O medicamento antifúngico de escolha é fluconazol 400 mg/dia - até que o quadro do paciente esteja estável.

Prevenção da candidíase invasiva em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso

A profilaxia antifúngica é utilizada em serviços com alta incidência de candidíase invasiva, apesar da observância das normas de assepsia, do cuidado cuidadoso com os cateteres e da otimização do uso de medicamentos antibacterianos. A eficácia da profilaxia antifúngica foi comprovada em ensaios clínicos controlados. Nesses pacientes, o uso profilático de fluconazol leva à redução da mortalidade atribuível.

A frequência da administração de fluconazol depende da idade da criança. A profilaxia antifúngica é mantida durante todo o período de internação da criança na unidade de terapia intensiva.

Indicações para profilaxia: recém-nascidos com período gestacional inferior a 32 semanas e peso corporal inferior a 1500 g ao nascer.

O antifúngico de escolha é fluconazol 3 mg/kg 1-2 semanas de vida - a cada 72 horas, 3-4 semanas de vida - a cada 48 horas, a partir da 5ª semana de vida - a cada 24 horas.

Prevenção da candidíase invasiva em receptores de transplante de fígado

A eficácia da profilaxia antifúngica foi comprovada em ensaios clínicos controlados. A profilaxia é realizada se o receptor de transplante de fígado apresentar fatores de risco. A duração do uso de anfotericina B lipossomal é de 5 dias, e de fluconazol, de 10 semanas ou até que os fatores de risco sejam aliviados.

Indicações para prevenção:

• a presença de dois ou mais dos fatores de risco acima mencionados em receptores de transplante de fígado,
• transplante de fígado repetido,
• nível de creatinina acima de 2,0 mg,
• coledocojejunoanastomose,
• uso de mais de 40 unidades de hemocomponentes durante a cirurgia,
• detecção de colonização superficial com Candida spp dentro de dois dias antes e três dias após a cirurgia.

Selecionando um medicamento antifúngico:

• fluconazol 400 mg/dia,
• anfotericina B lipossomal a 1 mg/(kg x dia).

Qual é o prognóstico da candidíase invasiva?

Foi descoberto que, com candidemia, a probabilidade de um desfecho fatal de pacientes durante a hospitalização aumenta em 1,8-2,5 vezes. Em adultos, a mortalidade geral dentro de 30 dias após a detecção de candidemia e ADC é de 30-70%, a mortalidade atribuível é de 10-49%. Ao mesmo tempo, cerca de metade dos pacientes morrem nos primeiros 14 dias após a detecção de candidemia. Foi descoberto que a mortalidade geral e atribuível diminui significativamente com a remoção (substituição) do CVC, terapia antifúngica precoce e prolongada. Fatores prognósticos desfavoráveis são o índice APACHE e mais de 18, neoplasia maligna, uso de cateter urinário e arterial, sexo masculino, uso de glicocorticoides. Em bebês prematuros, a mortalidade geral dentro de 30 dias após a detecção de candidemia e ADC é de 32-40%. O tipo de patógeno também tem significado prognóstico. Por exemplo, candidemia e C. krusei, C. glabrata e C. albicans causam altas taxas de mortalidade geral e atribuível em comparação com C. parapsilosis.