Cancro do pénis - Tratamento

O tratamento do câncer de pênis é determinado pelo estágio da doença, e o sucesso do tratamento depende da eficácia do impacto no tumor primário e na área de metástase regional.

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Tratamento cirúrgico do câncer de pênis

A ressecção peniana, ou penectomia total, é o "padrão ouro" do tratamento cirúrgico para o câncer de pênis. Se os linfonodos estiverem aumentados, conforme determinado na consulta inicial do paciente, é necessário remover não apenas o tumor primário, mas também os linfonodos na área de metástase regional. A dissecção dos linfonodos (operação de Duquesne) pode ser realizada simultaneamente à cirurgia do tumor primário, após o desaparecimento das alterações inflamatórias ou após quimioterapia ou radioterapia ineficazes, cujas indicações são determinadas com base no estágio da doença. Infelizmente, atualmente não há recomendações precisas que definam as indicações para a dissecção dos linfonodos, bem como o escopo e o momento da intervenção cirúrgica.

As indicações para linfadenectomia em pacientes com linfonodos não palpáveis são baseadas no grau de risco de metástase regional.

• Baixo risco em pacientes nos estágios Tis.a G1-2 ou T1G1 - observação é possível.
• O risco intermediário em pacientes no estágio T1G2 requer consideração da presença de invasão vascular ou linfática e da natureza do crescimento do tumor.
• Alto risco em pacientes nos estágios T2-4 ou T1G3 - linfadenectomia é obrigatória.

Considerando que em 60% dos pacientes, apesar do aumento palpável dos linfonodos regionais em apenas um lado, é detectada lesão metastática bilateral, a linfadenectomia inguinal é sempre realizada em ambos os lados. Se não houver lesão dos linfonodos inguinais, os linfonodos ilíacos não são removidos profilaticamente. Para minimizar possíveis complicações da cirurgia de Duquesne, vários autores recomendam a linfadenectomia "modificada" com preservação da veia safena da coxa em pacientes com linfonodos regionais não palpáveis. Nesse caso, um exame histológico urgente é realizado durante a cirurgia e, se forem detectadas metástases, a intervenção cirúrgica é expandida para um volume padrão.

Há recomendações para o estágio T1G3 de remover apenas o linfonodo sentinela para biópsia. Se não houver metástases, a dissecção dos linfonodos inguinais não é realizada e a observação em dispensário é mantida. No entanto, há informações de que, em alguns pacientes, após a remoção dos linfonodos inalterados, surgiram metástases inguinais. Portanto, BP Matveyev et al. acreditam que, em todos os casos de linfadenectomia inguinal, é necessária a realização da operação de Duquesne.

A amputação do pênis é indicada para tumores da cabeça e da parte distal do corpo, quando é possível recuar pelo menos 2 cm da borda do tumor para formar um coto que permita ao paciente urinar em pé. Se for impossível criar um coto, realiza-se a extirpação do pênis com a formação de uma uretrostomia perineal. A taxa de sobrevida livre de recidiva em 5 anos após a amputação é de 70-80%.

Tratamento de preservação de órgãos do câncer peniano

Os recursos modernos da oncologia permitem o tratamento conservador (com preservação de órgãos) do câncer de pênis, cuja indicação é o estágio inicial da doença (Ta, Tis-1G1-2). Nesse caso, no caso de um tumor que não se estende além do saco prepucial, a circuncisão é realizada. No caso de tumores pequenos da glande, podem ser utilizadas eletrorressecção convencional, criodestruição ou terapia a laser. Além disso, existem cirurgias com preservação de órgãos que permitem obter um efeito local completo em 100% dos casos, mas sem tratamento adicional para câncer de pênis, a recorrência local ocorre em 32-50% dos casos. Ao combinar o tratamento cirúrgico com radioterapia e quimioterapia, é possível alcançar maiores taxas de sobrevida livre de recidiva.

É possível usar radiação ou quimioterapia como método independente de tratamento para preservação de órgãos no câncer de pênis, mas não há estudos suficientes que confirmem de forma confiável a eficácia desse tratamento devido à raridade da doença. Antes de iniciar a radioterapia, todos os pacientes devem ser submetidos à circuncisão para prevenir complicações associadas à possível ocorrência de fibrose anular, edema e infecção. Radioterapia remota e intersticial (braquiterapia) também são utilizadas. Recidivas tumorais locais após radioterapia ocorrem em 8 a 61% dos pacientes. A preservação do pênis após vários tipos de radioterapia é possível em 69 a 71% dos casos.

O câncer de pênis é bastante sensível à quimioterapia. Há relatos isolados do uso eficaz de fluorouracil em lesões pré-cancerosas do pênis. O uso de cisplatina, bleomicina e metotrexato permite um efeito em 15-23, 45-50 e 61% dos casos, respectivamente. Os regimes de poliquimioterapia mais comumente utilizados são: cisplatina + bleomicina + metotrexato; fluorouracil + cisplatina; cisplatina + bleomicina + vinblastina. Neste caso, o efeito é observado em 85% dos pacientes, com recidiva local em 15-17% dos casos.

O tratamento do câncer de pênis pode ser bastante eficaz em combinação com quimioterapia e radioterapia. Nesse caso, a regressão completa do tumor ocorre na grande maioria dos casos (até 75-100%). No entanto, de acordo com o Centro Russo de Pesquisa do Câncer, em 53,2% dos pacientes, em média, 25,8 meses após o término do tratamento, a progressão da doença retorna. Nesse caso, recidiva local, dano aos linfonodos regionais e uma combinação de ambos os tipos de recidiva ocorrem em 85,4%, 12,2% e 2,4% dos casos, respectivamente. Como resultado, após o tratamento com preservação do órgão, a amputação do pênis deve ser realizada no estágio Ta em 20,7% dos casos e no estágio T1 em 47,2%.

Segundo diversos pesquisadores, o uso de métodos de tratamento com preservação de órgãos não reduz a sobrevida específica e livre de recidivas, ou seja, em pacientes com câncer de pênis em estágio Tis-1G1-2, é aconselhável iniciar o tratamento do câncer de pênis com a tentativa de preservar o órgão. O tratamento com preservação de órgãos para câncer de pênis invasivo (T2 e superior) não é indicado devido à alta frequência de recorrência local.

Atualmente, discute-se o uso de radioterapia em zonas de metástase regional para fins profiláticos. A radioterapia é mais bem tolerada do que a cirurgia aberta, mas, após a radioterapia, metástases nos linfonodos aparecem em 25% dos casos, como em pacientes que estavam em observação e não receberam tratamento profilático, o que indica a ineficácia da radioterapia profilática. A eficácia da radioterapia nos linfonodos das zonas de metástase é menor em comparação com a remoção cirúrgica. Assim, a sobrevida em 5 anos após radioterapia e dissecção dos linfonodos foi de 32 e 45%, respectivamente. No entanto, na presença de lesões metastáticas dos linfonodos, a radioterapia adjuvante após a cirurgia aumenta a sobrevida em 5 anos para 69%.

A quimioterapia para câncer peniano invasivo não tem valor independente. É usada em combinação com radioterapia. A quimioterapia é frequentemente usada em modo neoadjuvante antes da cirurgia para linfonodos inguinais imóveis e metástases para os linfonodos pélvicos, a fim de aumentar a ressecabilidade do tumor. A quimioterapia também pode ser usada para reduzir o volume da amputação e, se possível, para realizar tratamento com preservação de órgãos. Quando surgem metástases à distância, a poliquimioterapia paliativa continua sendo o único método de tratamento.

Cuidados de acompanhamento após o tratamento do câncer de pênis

A Associação Europeia de Urologia recomenda a seguinte frequência de exames de rotina:

• nos primeiros 2 anos - a cada 2-3 meses:
• durante o 3º ano - a cada 4-6 meses;
• nos anos subsequentes - a cada 6-12 meses.

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Resultados e prognósticos remotos

Os resultados a longo prazo dependem da profundidade da invasão tumoral, da presença de lesões metastáticas nos linfonodos e da ocorrência de metástases à distância, ou seja, do estágio do processo oncológico. Assim, a taxa de sobrevida tumoral específica em T1 é de cerca de 94%, em T2 - 59% e em T3 - 54%. Em N0, a taxa de sobrevida é de 93%, em N1 - 57%, em N2 - 50% e em N3 - 17%. Como se pode observar pelos dados fornecidos, o sinal prognóstico mais desfavorável do câncer de pênis é a presença de metástases regionais. Portanto, para alcançar bons resultados, os principais esforços devem ser direcionados à detecção e ao tratamento precoces do câncer de pênis.