Bronquite obstrutiva crónica - Tratamento

Em uma doença como a bronquite obstrutiva crônica, o tratamento deve ser de longo prazo e sintomático. Como a obstrução pulmonar crônica é inerente a fumantes com muitos anos de experiência, bem como a pessoas empregadas em indústrias perigosas com alto teor de poeira no ar inalado, o principal objetivo do tratamento é interromper o impacto negativo nos pulmões.

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Bronquite obstrutiva crônica: tratamento com meios modernos

O tratamento da bronquite obstrutiva crônica, na maioria dos casos, é extremamente complexo. Isso se explica, em primeiro lugar, pelo padrão principal de desenvolvimento da doença: a progressão constante da obstrução brônquica e da insuficiência respiratória devido ao processo inflamatório e à hiperreatividade brônquica, além do desenvolvimento de distúrbios persistentes e irreversíveis da permeabilidade brônquica causados pela formação de enfisema pulmonar obstrutivo. Além disso, a baixa eficácia do tratamento da bronquite obstrutiva crônica se deve ao atendimento médico tardio, quando os sinais de insuficiência respiratória e alterações pulmonares irreversíveis já são evidentes.

No entanto, o tratamento complexo moderno e adequado da bronquite obstrutiva crônica permite, em muitos casos, reduzir a taxa de progressão da doença, levando ao aumento da obstrução brônquica e da insuficiência respiratória, reduzir a frequência e a duração das exacerbações, aumentar o desempenho e a tolerância à atividade física.

O tratamento da bronquite obstrutiva crônica inclui:

• tratamento não medicamentoso da bronquite obstrutiva crônica;
• uso de broncodilatadores;
• nomeação de terapia mucorreguladora;
• correção de insuficiência respiratória;
• terapia anti-infecciosa (durante as exacerbações da doença);
• terapia anti-inflamatória.

A maioria dos pacientes com DPOC deve ser tratada ambulatorialmente, de acordo com um programa individual desenvolvido pelo médico assistente.

As indicações para hospitalização são:

1. Exacerbação da DPOC não controlada em regime ambulatorial, apesar da evolução (persistência de febre, tosse, expectoração purulenta, sinais de intoxicação, insuficiência respiratória crescente, etc.).
2. Insuficiência respiratória aguda.
3. Aumento da hipoxemia arterial e hipercapnia em pacientes com insuficiência respiratória crônica.
4. Desenvolvimento de pneumonia no contexto da DPOC.
5. O aparecimento ou progressão de sinais de insuficiência cardíaca em pacientes com doença cardíaca pulmonar crônica.
6. A necessidade de realizar procedimentos diagnósticos relativamente complexos (por exemplo, broncoscopia).
7. A necessidade de intervenções cirúrgicas com uso de anestesia.

O papel principal na recuperação cabe, sem dúvida, ao próprio paciente. Em primeiro lugar, é necessário abandonar o hábito prejudicial de fumar cigarros. O efeito irritante da nicotina no tecido pulmonar anulará todas as tentativas de "desobstruir" o funcionamento dos brônquios, melhorar o suprimento sanguíneo para os órgãos respiratórios e seus tecidos, eliminar crises de tosse e normalizar a respiração.

A medicina moderna oferece a combinação de duas opções de tratamento: básico e sintomático. A base do tratamento básico da bronquite obstrutiva crônica é composta por medicamentos que aliviam a irritação e a congestão pulmonar, facilitam a excreção de escarro, expandem o lúmen dos brônquios e melhoram a circulação sanguínea. Estes incluem medicamentos à base de xantina e corticosteroides.

Na fase de tratamento sintomático, são utilizados mucolíticos como principal meio de combate à tosse e antibióticos, a fim de prevenir infecção secundária e o desenvolvimento de complicações.

São indicados procedimentos periódicos de fisioterapia e exercícios terapêuticos para a região do tórax, o que facilita significativamente a saída do escarro viscoso e a ventilação dos pulmões.

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Bronquite obstrutiva crônica - tratamento com métodos não medicamentosos

O complexo de medidas terapêuticas não medicamentosas para pacientes com DPOC inclui a cessação incondicional do tabagismo e, se possível, a eliminação de outras causas externas da doença (incluindo exposição a poluentes domésticos e industriais, infecções virais respiratórias recorrentes, etc.). De grande importância são a higienização dos focos de infecção, principalmente na cavidade oral, e o restabelecimento da respiração nasal, etc. Na maioria dos casos, as manifestações clínicas da bronquite obstrutiva crônica (tosse, expectoração e falta de ar) diminuem dentro de alguns meses após a cessação do tabagismo, e a taxa de declínio do VEF1 e de outros indicadores da função respiratória externa diminui.

A dieta de pacientes com bronquite crônica deve ser balanceada e conter quantidades suficientes de proteínas, vitaminas e minerais. De particular importância é a ingestão adicional de antioxidantes, como tocoferol (vitamina E) e ácido ascórbico (vitamina C).

A dieta de pacientes com bronquite obstrutiva crônica também deve incluir uma quantidade maior de ácidos graxos poli-insaturados (eicosapentaenóico e docosahexaenóico), que são encontrados em frutos do mar e têm um efeito antiinflamatório exclusivo devido à diminuição do metabolismo do ácido araquidônico.

Em caso de insuficiência respiratória e desequilíbrio ácido-base, recomenda-se uma dieta hipocalórica e a restrição da ingestão de carboidratos simples, pois estes aumentam a formação de dióxido de carbono devido ao seu metabolismo acelerado e, consequentemente, reduzem a sensibilidade do centro respiratório. De acordo com alguns dados, o uso de uma dieta hipocalórica em pacientes com DPOC grave com sinais de insuficiência respiratória e hipercapnia crônica é comparável em eficácia aos resultados do uso de oxigenoterapia de baixo fluxo a longo prazo nesses pacientes.

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Tratamento medicamentoso da bronquite obstrutiva crônica

Broncodilatadores

O tônus da musculatura lisa dos brônquios é regulado por diversos mecanismos neuro-humorais. Em particular, a dilatação dos brônquios se desenvolve com a estimulação de:

1. receptores beta2-adrenérgicos pela adrenalina e
2. Receptores VIP do NANH (sistema nervoso não adrenérgico e não colinérgico) pelo polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP).

Ao contrário, o estreitamento do lúmen brônquico ocorre com a estimulação:

1. Receptores M-colinérgicos acetilcolina,
2. receptores para substância P (sistemas NANH)
3. receptores alfa adrenérgicos.

Além disso, inúmeras substâncias biologicamente ativas, incluindo mediadores de inflamação (histamina, bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, fator de ativação plaquetária - PAF, serotonina, adenosina, etc.) também têm um efeito pronunciado no tônus da musculatura lisa dos brônquios, contribuindo principalmente para a diminuição do lúmen dos brônquios.

Assim, o efeito broncodilatador pode ser alcançado de diversas maneiras, sendo as mais amplamente utilizadas atualmente o bloqueio dos receptores colinérgicos M e a estimulação dos receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios. Assim, os colinérgicos M e os agonistas beta2 (simpaticomiméticos) são utilizados no tratamento da bronquite obstrutiva crônica. O terceiro grupo de broncodilatadores utilizados em pacientes com DPOC inclui os derivados da metilxantina, cujo mecanismo de ação na musculatura lisa dos brônquios é mais complexo.

De acordo com os conceitos modernos, o uso sistemático de broncodilatadores é a base da terapia básica para pacientes com bronquite obstrutiva crônica e DPOC. Esse tratamento da bronquite obstrutiva crônica é tanto mais eficaz quanto mais pronunciado for o componente reversível da obstrução brônquica. No entanto, o uso de broncodilatadores em pacientes com DPOC, por razões óbvias, tem um efeito positivo significativamente menor do que em pacientes com asma brônquica, uma vez que o mecanismo patogênico mais importante da DPOC é a obstrução progressiva e irreversível das vias aéreas causada pela formação de enfisema nelas. Ao mesmo tempo, deve-se levar em consideração que alguns broncodilatadores modernos têm um espectro de ação bastante amplo. Eles ajudam a reduzir o edema da mucosa brônquica, normalizam o transporte mucociliar e reduzem a produção de secreções brônquicas e mediadores inflamatórios.

Deve-se enfatizar que, em pacientes com DPOC, os testes funcionais com broncodilatadores descritos acima são frequentemente negativos, visto que o aumento do VEF1 após o uso único de anticolinérgicos M e mesmo de beta2-simpaticomiméticos é inferior a 15% do valor esperado. No entanto, isso não significa que seja necessário abandonar o tratamento da bronquite obstrutiva crônica com broncodilatadores, visto que o efeito positivo de seu uso sistemático geralmente não ocorre antes de 2 a 3 meses após o início do tratamento.

Administração inalatória de broncodilatadores

É preferível utilizar formas inalatórias de broncodilatadores, uma vez que esta via de administração promove uma penetração mais rápida dos fármacos na mucosa do trato respiratório e a manutenção a longo prazo de uma concentração local suficientemente elevada dos fármacos. Este último efeito é garantido, em particular, pela entrada repetida nos pulmões dos fármacos absorvidos pela mucosa dos brônquios, que chegam ao sangue e entram nas partes certas do coração através das veias brônquicas e vasos linfáticos, e daí novamente para os pulmões.

Uma vantagem importante da via inalatória de administração de broncodilatadores é o efeito seletivo sobre os brônquios e uma limitação significativa do risco de desenvolvimento de efeitos colaterais sistêmicos.

A administração inalatória de broncodilatadores é feita por meio de inaladores de pó, espaçadores, nebulizadores, etc. Ao usar um inalador dosimetrado, o paciente precisa de certas habilidades para garantir uma penetração mais completa do medicamento nas vias aéreas. Para isso, após uma expiração suave e calma, segure firmemente o bocal do inalador com os lábios e comece a inspirar lenta e profundamente, pressionando o frasco uma vez e continuando a inspirar profundamente. Em seguida, prenda a respiração por 10 segundos. Se forem prescritas duas doses (inalações) do inalador, aguarde pelo menos 30 a 60 segundos e repita o procedimento.

Para pacientes idosos, que podem ter dificuldade em dominar completamente o uso de um inalador dosimetrado, é conveniente usar os chamados espaçadores, nos quais o medicamento na forma de aerossol é pulverizado em um frasco plástico especial pressionando-se o frasco imediatamente antes da inalação. Nesse caso, o paciente inspira profundamente, prende a respiração, expira no bocal do espaçador e, em seguida, inspira profundamente novamente, sem pressionar o frasco.

O mais eficaz é o uso de compressores e nebulizadores ultrassônicos (do latim: nebula - névoa), que proporcionam a pulverização de substâncias medicinais líquidas na forma de aerossóis finamente dispersos, nos quais o medicamento está contido na forma de partículas de 1 a 5 mícrons de tamanho. Isso permite reduzir significativamente a perda de aerossol medicinal que não entra no trato respiratório e também garante uma profundidade significativa de penetração do aerossol nos pulmões, incluindo os brônquios médios e até mesmo os de pequeno calibre, enquanto que, com os inaladores tradicionais, essa penetração se limita aos brônquios proximais e à traqueia.

As vantagens da inalação de medicamentos através de nebulizadores são:

• a profundidade de penetração do aerossol fino medicinal no trato respiratório, incluindo brônquios médios e até pequenos;
• simplicidade e conveniência na realização de inalações;
• não há necessidade de coordenar inalação com inalação;
• a possibilidade de administrar altas doses de medicamentos, o que permite o uso de nebulizadores para aliviar os sintomas clínicos mais graves (falta de ar intensa, crises de asma, etc.);
• a possibilidade de incluir nebulizadores no circuito de ventiladores e sistemas de oxigenoterapia.

Nesse sentido, a introdução de medicamentos por meio de nebulizadores é utilizada principalmente em pacientes com síndrome obstrutiva grave, insuficiência respiratória progressiva, idosos e senis, etc. Não apenas broncodilatadores, mas também agentes mucolíticos podem ser introduzidos no trato respiratório por meio de nebulizadores.

Medicamentos anticolinérgicos (M-anticolinérgicos)

Atualmente, os anticolinérgicos M são considerados medicamentos de primeira escolha em pacientes com DPOC, visto que o principal mecanismo patogênico do componente reversível da obstrução brônquica nessa doença é a formação colinérgica dos brônquios. Foi demonstrado que, em pacientes com DPOC, os anticolinérgicos não são inferiores aos beta2-adrenomiméticos em termos de ação broncodilatadora e são superiores à teofilina.

O efeito desses broncodilatadores está associado à inibição competitiva da acetilcolina nos receptores das membranas pós-sinápticas da musculatura lisa brônquica, glândulas mucosas e mastócitos. Como se sabe, a estimulação excessiva dos receptores colinérgicos leva não apenas ao aumento do tônus da musculatura lisa e à secreção de muco brônquico, mas também à degranulação dos mastócitos, levando à liberação de um grande número de mediadores inflamatórios, o que, em última análise, aumenta o processo inflamatório e a hiper-reatividade brônquica. Assim, os anticolinérgicos inibem a resposta reflexa da musculatura lisa e das glândulas mucosas causada pela ativação do nervo vago. Portanto, seu efeito se manifesta tanto ao usar o medicamento antes do início da ação dos fatores irritantes quanto em um processo já desenvolvido.

Também deve ser lembrado que o efeito positivo dos anticolinérgicos se manifesta principalmente no nível da traqueia e dos grandes brônquios, pois é aqui que se encontra a densidade máxima de receptores colinérgicos.

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Lembrar:

1. Os anticolinérgicos são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da bronquite obstrutiva crônica, uma vez que o tônus parassimpático nessa doença é o único componente reversível da obstrução brônquica.
2. O efeito positivo dos M-anticolinérgicos é:
   1. na diminuição do tônus da musculatura lisa dos brônquios,
   2. redução da secreção de muco brônquico e
   3. reduzindo o processo de degranulação dos mastócitos e limitando a liberação de mediadores inflamatórios.
3. O efeito positivo dos anticolinérgicos se manifesta principalmente no nível da traqueia e dos grandes brônquios.

Em pacientes com DPOC, geralmente são utilizadas formas inalatórias de anticolinérgicos – os chamados compostos de amônio quaternário, que penetram mal na mucosa do trato respiratório e praticamente não causam efeitos colaterais sistêmicos. Os mais comuns são o brometo de ipratrópio (atrovent), o brometo de oxitrópio, o iodeto de ipratrópio e o brometo de tiotrópio, usados principalmente em aerossóis dosados.

O efeito broncodilatador inicia-se 5 a 10 minutos após a inalação, atingindo o máximo após aproximadamente 1 a 2 horas. A duração da ação do iodeto de ipratrópio é de 5 a 6 horas, do brometo de ipratrópio (Atrovent) de 6 a 8 horas, do brometo de oxitrópio de 8 a 10 horas e do brometo de tiotrópio de 10 a 12 horas.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais indesejáveis dos bloqueadores M-colinérgicos incluem boca seca, dor de garganta e tosse. Os efeitos colaterais sistêmicos dos bloqueadores M-colinérgicos, incluindo efeitos cardiotóxicos no sistema cardiovascular, são praticamente ausentes.

O brometo de ipratrópio (Atrovent) está disponível na forma de aerossol dosimetrado. São prescritas 2 inalações (40 mcg), 3 a 4 vezes ao dia. As inalações de Atrovent, mesmo em ciclos curtos, melhoram significativamente a permeabilidade brônquica. O uso prolongado de Atrovent é especialmente eficaz na DPOC, reduzindo significativamente o número de exacerbações da bronquite crônica, melhorando significativamente a saturação de oxigênio (SaO2) no sangue arterial e normalizando o sono em pacientes com DPOC.

Na DPOC leve, um tratamento inalatório com Atrovent ou outros anticolinérgicos M é aceitável, geralmente durante períodos de exacerbação da doença. A duração do tratamento não deve ser inferior a 3 semanas. Na DPOC moderada e grave, os anticolinérgicos são usados continuamente. É importante que, com o tratamento prolongado com Atrovent, não ocorra tolerância ao medicamento nem taquifilaxia.

Contraindicações

Os anticolinérgicos M são contraindicados no glaucoma. Deve-se ter cautela ao prescrevê-los a pacientes com adenoma de próstata.

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Agonistas beta2-adrenérgicos seletivos

Os agonistas beta2-adrenérgicos são considerados, com razão, os broncodilatadores mais eficazes, sendo amplamente utilizados atualmente no tratamento da bronquite obstrutiva crônica. Estamos falando de simpaticomiméticos seletivos, que estimulam seletivamente os receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios e praticamente não têm efeito sobre os receptores beta1-adrenérgicos e alfa, presentes apenas em pequenas quantidades nos brônquios.

Os receptores alfa-adrenérgicos são encontrados principalmente na musculatura lisa dos vasos sanguíneos, miocárdio, sistema nervoso central, baço, plaquetas, fígado e tecido adiposo. Nos pulmões, um número relativamente pequeno deles está localizado principalmente nas partes distais do trato respiratório. A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, além de reações pronunciadas do sistema cardiovascular, sistema nervoso central e plaquetas, leva ao aumento do tônus da musculatura lisa dos brônquios, ao aumento da secreção de muco nos brônquios e à liberação de histamina pelos mastócitos.

Os receptores beta1-adrenérgicos estão amplamente presentes no miocárdio dos átrios e ventrículos do coração, no sistema de condução cardíaca, no fígado, tecido muscular e adiposo, nos vasos sanguíneos e estão quase ausentes nos brônquios. A estimulação desses receptores leva a uma reação pronunciada do sistema cardiovascular na forma de efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos positivos, na ausência de qualquer resposta local do trato respiratório.

Por fim, os receptores beta2-adrenérgicos são encontrados na musculatura lisa dos vasos sanguíneos, no útero, no tecido adiposo, bem como na traqueia e nos brônquios. Deve-se enfatizar que a densidade de receptores beta2-adrenérgicos na árvore brônquica excede significativamente a densidade de todos os receptores adrenérgicos distais. A estimulação dos receptores beta2-adrenérgicos pelas catecolaminas é acompanhada por:

• relaxamento da musculatura lisa dos brônquios;
• diminuição da liberação de histamina pelos mastócitos;
• ativação do transporte mucociliar;
• estimulação da produção de fatores de relaxamento brônquico pelas células epiteliais.

Dependendo da capacidade de estimular os receptores adrenérgicos alfa, beta1 e/ou beta2, todos os simpaticomiméticos são divididos em:

• simpaticomiméticos universais que atuam nos receptores alfa e beta-adrenérgicos: adrenalina, efedrina;
• simpaticomiméticos não seletivos que estimulam os receptores beta1 e beta2-adrenérgicos: isoprenalina (novodrin, isadrin), orciprenalina (alupept, astmopent), hexaprenalina (ipradol);
• simpaticomiméticos seletivos que atuam seletivamente nos receptores beta2-adrenérgicos: salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec), terbutalina (Bricanil) e algumas formas prolongadas.

Atualmente, os simpaticomiméticos universais e não seletivos praticamente não são utilizados para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica devido ao grande número de efeitos colaterais e complicações causados por sua pronunciada atividade alfa e/ou beta1.

Os beta2-adrenomiméticos seletivos amplamente utilizados atualmente quase nunca causam complicações graves no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central (tremor, cefaleia, taquicardia, distúrbios do ritmo, hipertensão arterial, etc.) características dos simpaticomiméticos não seletivos e, especialmente, universais. No entanto, deve-se ter em mente que a seletividade dos vários beta2-adrenomiméticos é relativa e não exclui completamente a atividade beta1.

Todos os agonistas beta2-adrenérgicos seletivos são divididos em medicamentos de ação curta e longa.

Os medicamentos de ação curta incluem salbutamol (ventolin, fenoterol (berotek), terbutalina (brikanil), etc. Os medicamentos deste grupo são administrados por inalação e são considerados os medicamentos de escolha principalmente para o alívio de crises de obstrução brônquica aguda (por exemplo, em pacientes com asma brônquica) e para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica. Sua ação inicia-se de 5 a 10 minutos após a inalação (em alguns casos antes), o efeito máximo ocorre após 20 a 40 minutos e a duração da ação é de 4 a 6 horas.

O medicamento mais comum neste grupo é o salbutamol (Ventolin), considerado um dos agonistas beta-adrenérgicos mais seguros. Os medicamentos são mais frequentemente usados por inalação, por exemplo, com um inalador, na dose de 200 ml, no máximo 4 vezes ao dia. Apesar de sua seletividade, mesmo com o uso inalatório de salbutamol, alguns pacientes (cerca de 30%) apresentam reações sistêmicas indesejáveis na forma de tremores, palpitações, dores de cabeça, etc. Isso se explica pelo fato de que a maior parte do medicamento se deposita no trato respiratório superior, é ingerida pelo paciente e absorvida pela corrente sanguínea no trato gastrointestinal, causando as reações sistêmicas descritas. Estas últimas, por sua vez, estão associadas à presença de reatividade mínima do medicamento.

O fenoterol (berotek) apresenta atividade ligeiramente superior e meia-vida mais longa em comparação ao salbutamol. No entanto, sua seletividade é aproximadamente 10 vezes menor que a do salbutamol, o que explica a pior tolerabilidade deste medicamento. O fenoterol é prescrito em doses inalatórias de 200-400 mcg (1-2 inalações), 2-3 vezes ao dia.

Efeitos colaterais são observados com o uso prolongado de agonistas beta2-adrenérgicos. Estes incluem taquicardia, extrassístole, aumento da frequência de crises de angina em pacientes com doença arterial coronariana, aumento da pressão arterial sistêmica e outros efeitos colaterais causados pela seletividade incompleta dos fármacos. O uso prolongado desses fármacos leva à diminuição da sensibilidade dos receptores beta2-adrenérgicos e ao desenvolvimento de seu bloqueio funcional, o que pode levar à exacerbação da doença e à redução acentuada da eficácia do tratamento previamente administrado para bronquite obstrutiva crônica. Portanto, em pacientes com DPOC, recomenda-se, sempre que possível, o uso esporádico (não regular) de fármacos desse grupo.

Agonistas beta2-adrenérgicos de ação prolongada incluem formoterol, salmeterol (Sereven), Saltos (salbutamol de liberação prolongada) e outros. O efeito prolongado desses medicamentos (até 12 horas após a inalação ou administração oral) se deve ao seu acúmulo nos pulmões.

Ao contrário dos agonistas beta2 de curta ação, o efeito dos fármacos de ação prolongada listados ocorre lentamente, sendo utilizados principalmente em terapia broncodilatadora contínua (ou em curso) de longo prazo para prevenir a progressão da obstrução brônquica e as exacerbações da doença. Segundo alguns pesquisadores, os agonistas beta2 de ação prolongada também apresentam efeito anti-inflamatório, pois reduzem a permeabilidade vascular e previnem a ativação de neutrófilos, linfócitos e macrófagos, inibindo a liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas pelos mastócitos e eosinófilos. Recomenda-se a combinação de agonistas beta2 de longa ação com glicocorticoides inalatórios ou outros anti-inflamatórios.

O formoterol tem uma duração significativa da ação broncodilatadora (até 8 a 10 horas), inclusive quando usado por inalação. O medicamento é prescrito por inalação na dose de 12 a 24 mcg, duas vezes ao dia, ou em comprimidos de 20, 40 e 80 mcg.

Volmax (salbutamol SR) é uma preparação de salbutamol de liberação prolongada destinada à administração oral. O medicamento é prescrito na dose de 1 comprimido (8 mg), 3 vezes ao dia. A duração da ação após uma dose única é de 9 horas.

O salmeterol (Serevent) também é um beta2-simpaticomimético relativamente novo, com ação prolongada e duração de ação de 12 horas. Em termos de efeito broncodilatador, supera os efeitos do salbutamol e do fenoterol. Uma característica distintiva do medicamento é sua altíssima seletividade, mais de 60 vezes maior que a do salbutamol, o que garante um risco mínimo de desenvolvimento de efeitos colaterais sistêmicos.

O salmeterol é prescrito na dose de 50 mcg, duas vezes ao dia. Em casos graves de síndrome bronco-obstrutiva, a dose pode ser dobrada. Há evidências de que o tratamento prolongado com salmeterol leva a uma redução significativa na ocorrência de exacerbações da DPOC.

Táticas de uso de agonistas beta2-adrenérgicos seletivos em pacientes com DPOC

Ao considerar a questão da conveniência do uso de beta2-adrenomiméticos seletivos para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica, várias circunstâncias importantes devem ser enfatizadas. Apesar de os broncodilatadores desse grupo serem atualmente amplamente prescritos para o tratamento de pacientes com DPOC e considerados medicamentos de terapia básica para esses pacientes, deve-se notar que, na prática clínica real, seu uso encontra dificuldades significativas, às vezes intransponíveis, associadas principalmente à presença de efeitos colaterais pronunciados na maioria deles. Além de distúrbios cardiovasculares (taquicardia, arritmia, tendência a aumentar a pressão arterial sistêmica, tremor, cefaleias, etc.), esses medicamentos, quando usados por um longo período, podem agravar a hipoxemia arterial, uma vez que promovem o aumento da perfusão de partes mal ventiladas dos pulmões e interrompem ainda mais a relação ventilação-perfusão. O uso prolongado de agonistas beta2-adrenérgicos também é acompanhado por hipocapnia, causada pela redistribuição de potássio dentro e fora da célula, que é acompanhada por fraqueza crescente dos músculos respiratórios e deterioração da ventilação.

No entanto, a principal desvantagem do uso prolongado de agonistas beta2-adrenérgicos em pacientes com síndrome bronco-obstrutiva é o desenvolvimento natural de taquifilaxia – uma diminuição na força e na duração do efeito broncodilatador, que, ao longo do tempo, pode levar à broncoconstrição de rebote e a uma redução significativa dos parâmetros funcionais que caracterizam a permeabilidade das vias aéreas. Além disso, os agonistas beta2-adrenérgicos aumentam a hiper-reatividade dos brônquios à histamina e à metacolina (acetilcolina), causando, assim, um agravamento dos efeitos broncoconstritores parassimpáticos.

Várias conclusões práticas importantes decorrem do que foi dito.

1. Considerando a alta eficiência dos agonistas beta2-adrenérgicos no alívio de episódios agudos de obstrução brônquica, seu uso em pacientes com DPOC é indicado principalmente durante as exacerbações da doença.
2. É aconselhável usar simpaticomiméticos modernos prolongados altamente seletivos, como o salmeterol (Serevent), embora isso não exclua de forma alguma a possibilidade de uso esporádico (não regular) de agonistas beta2-adrenérgicos de curta ação (como o salbutamol).
3. O uso regular a longo prazo de beta2-agonistas como monoterapia para pacientes com DPOC, especialmente idosos e senis, não pode ser recomendado como terapia básica permanente.
4. Se os pacientes com DPOC ainda precisarem reduzir o componente reversível da obstrução brônquica e a monoterapia com M-anticolinérgicos tradicionais não for totalmente eficaz, é aconselhável mudar para broncodilatadores combinados modernos, incluindo inibidores M-colinérgicos em combinação com beta2-adrenomiméticos.

Broncodilatadores combinados

Nos últimos anos, broncodilatadores combinados têm encontrado uso crescente na prática clínica, inclusive no tratamento de longo prazo de pacientes com DPOC. O efeito broncodilatador desses medicamentos é obtido pela estimulação dos receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios periféricos e pela inibição dos receptores colinérgicos dos brônquios de grande e médio porte.

Berodual é a preparação combinada de aerossol mais comum, contendo o anticolinérgico brometo de ipratrópio (Atrovent) e o agonista beta2-adrenérgico fenoterol (Berotec). Cada dose de Berodual contém 50 mcg de fenoterol e 20 mcg de atrovent. Essa combinação permite um efeito broncodilatador com uma dose mínima de fenoterol. O medicamento é usado tanto para o alívio de crises agudas de asma quanto para o tratamento de bronquite obstrutiva crônica. A dose usual é de 1 a 2 doses de aerossol, 3 vezes ao dia. O início de ação do medicamento ocorre após 30 segundos, o efeito máximo após 2 horas e a duração da ação não excede 6 horas.

Combivent é a segunda preparação combinada em aerossol contendo 20 mcg do anticolinérgico brometo de ipratrópio (Atrovent) e 100 mcg de salbutamol. Combivent é usado em 1 a 2 doses da preparação, 3 vezes ao dia.

Nos últimos anos, tem sido acumulada experiência positiva no uso combinado de anticolinérgicos com agonistas beta2 de liberação prolongada (por exemplo, atrovent com salmeterol).

Essa combinação de broncodilatadores dos dois grupos descritos é bastante comum, pois os medicamentos combinados têm um efeito broncodilatador mais potente e persistente do que ambos os componentes separadamente.

Medicamentos combinados contendo inibidores colinérgicos M em combinação com beta2-adrenomiméticos são caracterizados por um risco mínimo de efeitos colaterais devido à dose relativamente pequena do simpaticomimético. Essas vantagens dos medicamentos combinados permitem que sejam recomendados para terapia broncodilatadora básica de longo prazo em pacientes com DPOC quando a monoterapia com Atrovent não for suficientemente eficaz.

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Derivados de metilxantina

Se o uso de coliolíticos ou broncodilatadores combinados for ineficaz, medicamentos metilxantínicos (teofilina, etc.) podem ser adicionados ao tratamento da bronquite obstrutiva crônica. Esses medicamentos têm sido usados com sucesso há muitas décadas como medicamentos eficazes no tratamento de pacientes com síndrome bronco-obstrutiva. Os derivados da teofilina têm um amplo espectro de ação, que vai muito além do efeito broncodilatador isolado.

A teofilina inibe a fosfodiesterase, o que resulta no acúmulo de AMPc nas células musculares lisas brônquicas. Isso facilita o transporte de íons de cálcio das miofibrilas para o retículo sarcoplasmático, o que é acompanhado pelo relaxamento da musculatura lisa. A teofilina também bloqueia os receptores de purina brônquicos, eliminando o efeito broncoconstritor da adenosina.

Além disso, a teofilina inibe a degranulação dos mastócitos e a liberação de mediadores inflamatórios por eles. Também melhora o fluxo sanguíneo renal e cerebral, aumenta a diurese, aumenta a força e a frequência das contrações cardíacas, diminui a pressão na circulação pulmonar e melhora a função dos músculos respiratórios e do diafragma.

Os medicamentos de ação curta do grupo da teofilina têm um efeito broncodilatador pronunciado; são usados para aliviar episódios agudos de obstrução brônquica, por exemplo, em pacientes com asma brônquica, bem como para terapia de longo prazo de pacientes com síndrome bronco-obstrutiva crônica.

Euphyllin (um composto de teofilina e etilenodiamina) está disponível em ampolas de 10 ml com solução a 2,4%. É administrado por via intravenosa em 10-20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio durante 5 minutos. A administração rápida pode causar queda da pressão arterial, tontura, náusea, zumbido, palpitações, rubor facial e sensação de calor. A euphyllin administrada por via intravenosa atua por cerca de 4 horas. Com a administração intravenosa por gotejamento, pode-se obter uma duração de ação mais longa (6-8 horas).

As teofilinas de liberação prolongada têm sido amplamente utilizadas nos últimos anos para tratar bronquite obstrutiva crônica e asma brônquica. Elas apresentam vantagens significativas em relação às teofilinas de ação curta:

• a frequência de ingestão do medicamento é reduzida;
• a precisão da dosagem dos medicamentos aumenta;
• um efeito terapêutico mais estável é garantido;
• prevenção de crises de asma em resposta ao esforço físico;
• Os medicamentos podem ser usados com sucesso para prevenir ataques de sufocamento noturnos e matinais.

As teofilinas de ação prolongada têm efeito broncodilatador e anti-inflamatório. Elas suprimem significativamente as fases inicial e tardia da reação asmática que ocorre após a inalação de um alérgeno, além de terem efeito anti-inflamatório. O tratamento a longo prazo da bronquite obstrutiva crônica com teofilinas de ação prolongada controla eficazmente os sintomas de obstrução brônquica e melhora a função pulmonar. Como o fármaco é liberado gradualmente, sua ação tem maior duração, o que é importante para o tratamento dos sintomas noturnos da doença que persistem apesar do tratamento da bronquite obstrutiva crônica com anti-inflamatórios.

As preparações de teofilina prolongadas são divididas em 2 grupos:

1. Os medicamentos de primeira geração atuam por 12 horas e são prescritos duas vezes ao dia. Entre eles, estão: Theodur, Theotard, Theopec, Durophyllin, Ventax, Theogarde, Theobid, Slobid, Euphyllin SR, etc.
2. Os medicamentos de segunda geração têm ação de cerca de 24 horas e são prescritos uma vez ao dia. Entre eles, estão: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin, etc.

Infelizmente, as teofilinas atuam em uma faixa muito estreita de concentrações terapêuticas de 15 mcg/ml. Quando a dose é aumentada, ocorrem vários efeitos colaterais, especialmente em pacientes idosos:

• distúrbios gastrointestinais (náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, etc.);
• distúrbios cardiovasculares (taquicardia, distúrbios do ritmo, até fibrilação ventricular);
• Disfunção do SNC (tremores nas mãos, insônia, agitação, convulsões, etc.);
• distúrbios metabólicos (hiperglicemia, hipocalemia, acidose metabólica, etc.).

Portanto, ao usar metilxantinas (ação curta e prolongada), recomenda-se determinar o nível de teofilina no sangue no início do tratamento da bronquite obstrutiva crônica, a cada 6-12 meses e após a alteração das doses e dos medicamentos.

A sequência mais racional de uso de broncodilatadores em pacientes com DPOC é a seguinte:

Sequência e volume do tratamento broncodilatador para bronquite obstrutiva crônica

• Em caso de sintomas leves e inconstantes de síndrome bronco-obstrutiva:
  • M-anticolinérgicos inalatórios (atrovent), principalmente na fase aguda da doença;
  • se necessário - agonistas beta2-adrenérgicos seletivos inalatórios (esporadicamente - durante as exacerbações).
• Para sintomas mais persistentes (leves a moderados):
  • M-anticolinérgicos inalatórios (atrovent) constantemente;
  • se ineficaz - broncodilatadores combinados (berodual, combivent) constantemente;
  • se eficácia insuficiente - adicionalmente metilxantinas.
• Se o tratamento for ineficaz e a obstrução brônquica progredir:
  • considere substituir berodual ou combivent por um agonista beta2-adrenérgico de liberação prolongada altamente seletivo (salmeterol) e combiná-lo com um M-anticolinérgico;
  • modificar métodos de administração de medicamentos (dispensadores, nebulizadores),
  • continuar tomando metilxantinas, teofilina parenteral.

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Agentes mucolíticos e mucorreguladores

Melhorar a drenagem brônquica é a tarefa mais importante no tratamento da bronquite obstrutiva crônica. Para tanto, devem ser considerados todos os possíveis efeitos no organismo, incluindo tratamentos não medicamentosos.

1. Beber bastante líquido morno ajuda a reduzir a viscosidade do escarro e aumentar a camada de muco brônquico, o que facilita o funcionamento do epitélio ciliado.
2. Massagem vibratória no peito 2 vezes ao dia.
3. Drenagem brônquica posicional.
4. Expectorantes com mecanismo de ação reflexo-emético (erva thermopsis, hidrato de terpina, raiz de ipeca, etc.) estimulam as glândulas brônquicas e aumentam a quantidade de secreções brônquicas.
5. Broncodilatadores que melhoram a drenagem brônquica.
6. A acetilcisteína (fluimucina) melhora a viscosidade do escarro devido à ruptura das ligações dissulfeto dos mucopolissacarídeos presentes no escarro. Possui propriedades antioxidantes. Aumenta a síntese de glutationa, que participa dos processos de desintoxicação.
7. O ambroxol (Lazolvan) estimula a formação de secreção traqueobrônquica de baixa viscosidade devido à despolimerização de mucopolissacarídeos ácidos do muco brônquico e à produção de mucopolissacarídeos neutros pelas células caliciformes. Aumenta a síntese e a secreção de surfactante e bloqueia a degradação deste último sob a influência de fatores desfavoráveis. Aumenta a penetração de antibióticos na secreção e na mucosa brônquica, aumentando a eficácia da terapia antibacteriana e reduzindo sua duração.
8. A carbocisteína normaliza a proporção quantitativa de sialomucinas ácidas e neutras nas secreções brônquicas, reduzindo a viscosidade do escarro. Promove a regeneração da membrana mucosa, reduzindo o número de células caliciformes, especialmente nos brônquios terminais.
9. A bromexina é um mucolítico e mucorregulador. Estimula a produção de surfactante.

Tratamento anti-inflamatório da bronquite obstrutiva crônica

Como a formação e a progressão da bronquite crônica são baseadas em uma reação inflamatória local dos brônquios, o sucesso do tratamento de pacientes, incluindo pacientes com DPOC, é determinado principalmente pela capacidade de inibir o processo inflamatório no trato respiratório.

Infelizmente, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tradicionais não são eficazes em pacientes com DPOC e não conseguem interromper a progressão das manifestações clínicas da doença nem o declínio constante do VEF1. Supõe-se que isso se deva ao efeito unilateral e muito limitado dos AINEs sobre o metabolismo do ácido araquidônico, que é a fonte dos mediadores inflamatórios mais importantes – prostaglandinas e leucotrienos. Como se sabe, todos os AINEs, ao inibirem a ciclooxigenase, reduzem a síntese de prostaglandinas e tromboxanos. Ao mesmo tempo, devido à ativação da via da ciclooxigenase do metabolismo do ácido araquidônico, a síntese de leucotrienos aumenta, o que é provavelmente a razão mais importante para a ineficácia dos AINEs na DPOC.

O mecanismo de ação anti-inflamatória dos glicocorticoides é diferente: eles estimulam a síntese de proteínas que inibem a atividade da fosfolipase A2. Isso leva à limitação da produção da própria fonte de prostaglandinas e leucotrienos – o ácido araquidônico, o que explica a alta atividade anti-inflamatória dos glicocorticoides em diversos processos inflamatórios do organismo, incluindo a DPOC.

Atualmente, os glicocorticoides são recomendados para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica, na qual o uso de outros métodos de tratamento se mostrou ineficaz. No entanto, apenas 20 a 30% dos pacientes com DPOC conseguem melhorar a permeabilidade brônquica com esses medicamentos. Com frequência ainda maior, o uso sistemático de glicocorticoides precisa ser abandonado devido aos seus inúmeros efeitos colaterais.

Para decidir sobre a conveniência do uso contínuo de corticosteroides em longo prazo em pacientes com DPOC, sugere-se a realização de um tratamento experimental: 20-30 mg/dia a uma taxa de 0,4-0,6 mg/kg (com base na prednisolona) por 3 semanas (administração oral de corticosteroides). O critério para o efeito positivo dos corticosteroides na permeabilidade brônquica é um aumento na resposta aos broncodilatadores no teste broncodilatador em 10% dos valores esperados de VEF1 ou um aumento no VEF1 em pelo menos 200 ml. Esses indicadores podem servir de base para o uso prolongado desses medicamentos. Ao mesmo tempo, deve-se enfatizar que, atualmente, não há um ponto de vista geralmente aceito sobre as táticas de uso de corticosteroides sistêmicos e inalatórios na DPOC.

Nos últimos anos, um novo anti-inflamatório, a fenspirida (erespal), tem sido usado com sucesso no tratamento da bronquite obstrutiva crônica e de algumas doenças inflamatórias do trato respiratório superior e inferior. Ele atua eficazmente na membrana mucosa do trato respiratório. O medicamento tem a capacidade de suprimir a liberação de histamina dos mastócitos, reduzir a infiltração leucocitária, reduzir a exsudação e a liberação de tromboxanos, bem como a permeabilidade vascular. Assim como os glicocorticoides, a fepspirida inibe a atividade da fosfolipase A2, bloqueando o transporte de íons cálcio necessários para a ativação dessa enzima.

Assim, a fepspirida reduz a produção de muitos mediadores inflamatórios (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, citocinas, etc.), exercendo um efeito anti-inflamatório pronunciado.

A fenspirida é recomendada para uso tanto durante as exacerbações quanto no tratamento de longo prazo da bronquite obstrutiva crônica, sendo um medicamento seguro e muito bem tolerado. Durante as exacerbações da doença, o medicamento é prescrito na dose de 80 mg, 2 vezes ao dia, durante 2 a 3 semanas. Na DPOC estável (estágio de remissão relativa), o medicamento é prescrito na mesma dosagem por 3 a 6 meses. Há relatos de boa tolerabilidade e alta eficácia da fenspirida com tratamento contínuo por pelo menos 1 ano.

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Correção de insuficiência respiratória

A correção da insuficiência respiratória é alcançada através do uso de oxigenoterapia e treinamento dos músculos respiratórios.

As indicações para oxigenoterapia de baixo fluxo (2-5 litros por minuto) de longo prazo (até 15-18 horas por dia), tanto no hospital quanto em casa, são:

• diminuição da PaO2 no sangue arterial < 55 mm Hg;
• diminuição de SaO2 < 88% em repouso ou < 85% durante um teste de caminhada padrão de 6 minutos;
• diminuição da PaO2 para 56-60 mm Hg na presença de condições adicionais (edema causado por insuficiência ventricular direita, sinais de doença cardíaca pulmonar, presença de P-pulmonale no ECG ou eritrocitose com hematócrito acima de 56%)

Para treinar os músculos respiratórios em pacientes com DPOC, são prescritos vários exercícios respiratórios selecionados individualmente.

A intubação e a ventilação mecânica são indicadas em pacientes com insuficiência respiratória progressiva grave, aumento da hipoxemia arterial, acidose respiratória ou sinais de dano cerebral hipóxico.

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Tratamento antibacteriano da bronquite obstrutiva crônica

A terapia antibacteriana não é indicada durante o curso estável da DPOC. Os antibióticos são prescritos apenas durante o período de exacerbação da bronquite crônica na presença de sinais clínicos e laboratoriais de endobronquite purulenta, acompanhados de aumento da temperatura corporal, leucocitose, sintomas de intoxicação, aumento da quantidade de escarro e aparecimento de elementos purulentos. Em outros casos, mesmo durante o período de exacerbação da doença e exacerbação da síndrome bronco-obstrutiva, o benefício dos antibióticos em pacientes com bronquite crônica não foi comprovado.

Já foi observado acima que as exacerbações da bronquite crônica são mais frequentemente causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis ou uma associação de Pseudomonas aeruginosa com Moraxella (em fumantes). Em pacientes idosos e debilitados com DPOC grave, estafilococos, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella podem predominar no conteúdo brônquico. Em pacientes mais jovens, por outro lado, o agente causador do processo inflamatório nos brônquios é frequentemente patógenos intracelulares (atípicos): clamídia, legionella ou micoplasma.

O tratamento da bronquite obstrutiva crônica geralmente começa com antibióticos empíricos, levando em consideração o espectro dos patógenos mais comuns que causam exacerbações da bronquite. A seleção de antibióticos com base na sensibilidade da flora in vitro é realizada apenas se a antibioticoterapia empírica for ineficaz.

Os medicamentos de primeira linha para a exacerbação da bronquite crônica incluem aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), que são ativas contra Haemophilus influenzae, pneumococos e Moraxella. É aconselhável combinar esses antibióticos com inibidores de ß-lactamase (por exemplo, com ácido clavulânico ou sulbactam), o que garante alta atividade desses medicamentos contra cepas produtoras de lactamase de Haemophilus influenzae e Moraxella. Lembre-se de que as aminopenicilinas não são eficazes contra patógenos intracelulares (clamídia, micoplasma e riquétsias).

As cefalosporinas de segunda e terceira gerações são antibióticos de amplo espectro. São ativas não apenas contra bactérias gram-positivas, mas também gram-negativas, incluindo cepas de Haemophilus influenzae produtoras de ß-lactamases. Na maioria dos casos, o medicamento é administrado por via parenteral, embora em exacerbações leves a moderadas, cefalosporinas orais de segunda geração (p. ex., cefuroxima) possam ser usadas.

Macrolídeos. Novos macrolídeos, em particular a azitromicina, que pode ser tomada apenas uma vez ao dia, são altamente eficazes no tratamento de infecções respiratórias em pacientes com bronquite crônica. Um tratamento de três dias com azitromicina é prescrito na dose de 500 mg por dia. Os novos macrolídeos atuam em pneumococos, Haemophilus influenzae, Moraxella e patógenos intracelulares.

As fluoroquinolonas são altamente eficazes contra microrganismos gram-negativos e gram-positivos, especialmente as fluoroquinolonas “respiratórias” (levofloxacino, cifloxacino, etc.) - medicamentos com atividade aumentada contra pneumococos, clamídia e micoplasma.

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Táticas de tratamento para bronquite obstrutiva crônica

De acordo com as recomendações do Programa Federal Nacional “Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas”, existem 2 regimes de tratamento para bronquite obstrutiva crônica: tratamento da exacerbação (terapia de manutenção) e tratamento da exacerbação da DPOC.

Na fase de remissão (exceto em caso de exacerbação da DPOC), atenção especial é dada à terapia broncodilatadora, enfatizando a necessidade de uma escolha individualizada de broncodilatadores. Ao mesmo tempo, no primeiro estágio da DPOC (gravidade leve), o uso sistemático de broncodilatadores não é recomendado, sendo recomendados apenas anticolinérgicos M de ação rápida ou beta2-agonistas, conforme necessário. O uso sistemático de broncodilatadores é recomendado a partir do segundo estágio da doença, com preferência por medicamentos de ação prolongada. A vacinação anual contra a gripe é recomendada em todos os estágios da doença, cuja eficácia é bastante alta (80-90%). A atitude em relação aos expectorantes fora da fase de exacerbação é reservada.

Atualmente, não há medicamentos que possam afetar a principal característica significativa da DPOC: a perda gradual da função pulmonar. Os medicamentos para DPOC (em particular, broncodilatadores) apenas aliviam os sintomas e/ou reduzem a incidência de complicações. Em casos graves, medidas de reabilitação e oxigenoterapia de baixa intensidade a longo prazo desempenham um papel especial, enquanto o uso prolongado de glicocorticosteroides sistêmicos deve ser evitado, se possível, substituindo-os por glicocorticoides inalatórios ou tomando fenspirida.

Durante a exacerbação da DPOC, independentemente da sua causa, a importância de vários mecanismos patogênicos na formação do complexo sintomático da doença muda, a importância dos fatores infecciosos aumenta, o que frequentemente determina a necessidade de agentes antibacterianos, a insuficiência respiratória aumenta e a descompensação da cardiopatia pulmonar é possível. Os princípios básicos do tratamento da exacerbação da DPOC são a intensificação da terapia broncodilatadora e a prescrição de agentes antibacterianos de acordo com as indicações. A intensificação da terapia broncodilatadora é alcançada tanto pelo aumento das doses quanto pela modificação dos métodos de administração de medicamentos, utilizando espaçadores, nebulizadores e, em obstrução grave, administração intravenosa de medicamentos. As indicações para a prescrição de corticosteroides estão se expandindo, sua administração sistêmica (oral ou intravenosa) em cursos de curta duração torna-se preferível. Em exacerbações graves e moderadas, frequentemente é necessário usar métodos para corrigir o aumento da viscosidade sanguínea - hemodiluição. O tratamento da cardiopatia pulmonar descompensada é realizado.

Bronquite obstrutiva crônica - tratamento com métodos populares

O tratamento com alguns remédios populares ajuda a aliviar a bronquite obstrutiva crônica. O tomilho é a erva mais eficaz no combate a doenças broncopulmonares. Pode ser consumido como chá, decocção ou infusão. Você pode preparar a erva medicinal em casa, cultivando-a nos canteiros do seu jardim ou, para economizar tempo, comprar o produto pronto na farmácia. A maneira de preparar, infundir ou ferver o tomilho está indicada na embalagem da farmácia.

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Chá de tomilho

Se não houver instruções, você pode usar a receita mais simples: fazer chá de tomilho. Para isso, pegue 1 colher de sopa de tomilho picado, coloque em um bule de porcelana e despeje água fervente. Beba 100 ml deste chá 3 vezes ao dia, após as refeições.

Decocção de broto de pinheiro

Excelente para aliviar a congestão brônquica, reduz a chiado nos pulmões a partir do quinto dia de uso. Não é difícil preparar essa decocção. Você não precisa coletar brotos de pinheiro, eles estão disponíveis em qualquer farmácia.

É melhor dar preferência ao fabricante que se preocupou em indicar na embalagem a receita de preparo, bem como todos os efeitos positivos e negativos que podem ocorrer ao tomar uma decocção de brotos de pinheiro. Observe que brotos de pinheiro não devem ser consumidos por pessoas com doenças do sangue.

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A raiz mágica de alcaçuz

As misturas medicinais podem ser apresentadas na forma de elixir ou de coleção de remédios. Ambos são comprados prontos na farmácia. O elixir é tomado em gotas, de 20 a 40 gotas, uma hora antes das refeições, de 3 a 4 vezes ao dia.

A coleta do tórax é preparada como uma infusão e tomada meio copo de 2 a 3 vezes ao dia. A infusão deve ser tomada antes das refeições para que o efeito medicinal das ervas faça efeito e tenha tempo de "chegar" aos órgãos problemáticos com o fluxo sanguíneo.

O tratamento com medicamentos da medicina moderna e tradicional, aliado à persistência e à fé na recuperação completa, ajudará a superar a bronquite obstrutiva crônica. Além disso, não se deve desconsiderar um estilo de vida saudável, alternando trabalho e descanso, bem como a ingestão de complexos vitamínicos e alimentos ricos em calorias.