Aspiração de mecónio e líquido amniótico

A síndrome de aspiração de mecônio (SAM) é um distúrbio do desconforto respiratório no recém-nascido causado pela presença de mecônio nas vias aéreas traqueobrônquicas. A aspiração fetal de líquido amniótico meconial pode ocorrer antes ou durante o parto e pode resultar em obstrução das vias aéreas, troca gasosa alveolar prejudicada, pneumonite química e disfunção do surfactante. Esses efeitos pulmonares resultam em grave descompasso ventilação-perfusão. Para complicar ainda mais, muitos bebês com aspiração de mecônio apresentam hipertensão pulmonar persistente primária ou secundária do recém-nascido como resultado de estresse intrauterino crônico e espessamento vascular pulmonar. Embora o mecônio seja estéril, sua presença nas vias aéreas pode predispor o bebê à infecção pulmonar. A aspiração de mecônio é essencialmente um diagnóstico clínico e deve sempre ser suspeitada em um bebê com desconforto respiratório e líquido amniótico meconial ao nascimento.

A eliminação de mecônio em apresentações cefálicas há muito tempo atrai a atenção de obstetras. No entanto, até o momento, o papel do mecônio como sinal de sofrimento fetal não foi definitivamente estabelecido; as causas e o mecanismo de sua eliminação, bem como a importância do momento da eliminação do mecônio para o desfecho do trabalho de parto, não foram totalmente esclarecidos.

A frequência de eliminação de mecônio oscila entre 4,5 e 20% e, em média, representa 10% dos nascimentos com apresentação cefálica do feto, mesmo com manejo ideal da gestante. A discrepância na frequência de detecção de mecônio é explicada pelo diferente contingente de gestantes e parturientes examinadas. Diversos autores indicam que a presença de mecônio no líquido amniótico não indica hipóxia no momento do exame nem estabelece o período de seu desenvolvimento e, portanto, não pode servir como critério absoluto para avaliar a condição do feto durante o trabalho de parto.

Outros pesquisadores associam esse fato a uma reação reflexa do intestino fetal a algumas irritações que poderiam ter sido notadas muito antes do estudo.

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A aspiração de mecônio é mais comum em recém-nascidos pós-termo. Sua incidência varia com a idade gestacional. Um estudo relatou aspiração de mecônio em 5,1%, 16,5% e 27,1% de recém-nascidos prematuros, a termo e pós-termo, respectivamente.[ 2 ]

Acredita-se que a eliminação de mecônio indica uma condição ameaçadora para o feto.

A maioria dos pesquisadores indica que a presença de mecônio no líquido amniótico aumenta a incidência de hipóxia fetal, mortalidade perinatal e morbidade em recém-nascidos. Nos casos em que o líquido amniótico é transparente no início do trabalho de parto, a mortalidade perinatal é baixa, enquanto com líquido manchado de mecônio, a taxa aumenta para 6%. Na presença de mecônio no líquido amniótico, uma complicação grave do período neonatal é a síndrome de aspiração de mecônio, que leva a alta mortalidade em recém-nascidos. No entanto, apenas 50% dos recém-nascidos cujo líquido amniótico foi manchado com mecônio ao nascer tinham fezes primárias na traqueia; neste último grupo, se medidas foram tomadas, distúrbios respiratórios (desconforto respiratório) se desenvolveram em % dos casos. Assim, a incidência média de síndrome de aspiração de mecônio sintomática é de 1-2%. A síndrome de aspiração é observada em bebês pós-termo, aqueles nascidos a termo, mas em estado de hipóxia, e em crianças com retardo de crescimento intrauterino. A síndrome de aspiração de mecônio raramente ocorre com o desenvolvimento fetal normal se o nascimento ocorrer antes da 34ª semana de gestação.

Constatou-se que o feto intrauterino com presença de mecônio no líquido amniótico apresenta menor tensão de oxigênio na veia umbilical do que com águas claras.

Alguns autores associaram a eliminação de mecônio à defecação aleatória de um feto normal com intestino distendido, às vezes associando-a à ação de diversos medicamentos. No entanto, em muitos casos, a coloração do líquido amniótico com mecônio sinaliza uma condição ameaçadora para o feto, conforme indicado por dados de monitoramento e alterações bioquímicas no sangue.

Portanto, atualmente, a maioria dos autores tende a considerar a presença de mecônio no líquido amniótico como um sinal do início da hipóxia fetal.

Como ocorre a aspiração de mecônio?

A hipóxia fetal pode causar espasmo vascular mesentérico, peristaltismo intestinal, relaxamento do esfíncter anal e eliminação de mecônio. A compressão do cordão umbilical estimula uma resposta vagal que leva à eliminação de mecônio mesmo em condições fetais normais. Movimentos respiratórios convulsivos, tanto intrauterinos (como resultado da hipóxia fetal) quanto imediatamente após o nascimento, contribuem para a aspiração de mecônio para a traqueia. A movimentação de mecônio para as vias respiratórias de pequeno calibre ocorre rapidamente, dentro de 1 hora após o nascimento.

A consequência da aspiração de mecônio é a obstrução mecânica precoce das vias aéreas, com desenvolvimento gradual de pneumonite química após 48 horas. A obstrução completa das pequenas vias aéreas leva à atelectasia subsegmentar. Elas são adjacentes a zonas de maior aeração, decorrentes do efeito válvula ("válvula de esfera") durante a obstrução parcial e da formação de "armadilhas de ar". Como resultado, a relação ventilação-perfusão e a complacência pulmonar diminuem, sua capacidade de difusão diminui, o shunt intrapulmonar e a resistência das vias aéreas aumentam. Em um contexto de respiração acelerada e ventilação irregular, os alvéolos podem se romper, levando ao vazamento de ar dos pulmões.

Vasoespasmo e microcirculação prejudicada nos pulmões determinam hipertensão pulmonar de longo prazo e o desenvolvimento de derivações extrapulmonares.

A amnioscopia pode detectar mecônio no líquido amniótico antes ou durante o parto. Detectar a coloração do líquido amniótico e determinar sua densidade óptica pode ser um método valioso para o diagnóstico de sofrimento fetal. Há relatos isolados da possibilidade de detectar mecônio no líquido por meio da ecografia.

O mecônio é uma substância viscosa verde-escura que preenche o intestino grosso do feto. Sua composição química, dados morfológicos e ultraestruturais são bem estudados.

Foi estabelecido que partículas de mecônio medindo 5-30 µm são um tipo de glicoproteína contendo sialomucopolissacarídeo; quando avaliadas espectrofotometricamente, o mecônio apresenta a maior adsorção em 400-450 µm. Estudos demonstraram que um aumento de mais de 2 vezes no nível de serotonina em águas leva obviamente ao aumento do peristaltismo intestinal. Os fatores predisponentes são:

• hipertensão;
• diabetes mellitus;
• isoimunização;
• toxicose tardia da gravidez;
• Conflito Rh;
• idade da mãe;
• número de nascimentos e abortos;
• histórico de natimorto;
• colisões com o cordão umbilical.

Em caso de emaranhamento do cordão umbilical, a secreção de mecônio durante o trabalho de parto é observada em 74%. Foi estabelecido que o trabalho de parto termina mais rapidamente após a ruptura da bexiga fetal e a secreção de líquido amniótico esverdeado, o que pode estar associado ao alto teor de ocitocina no mecônio. Em caso de trabalho de parto fraco, a secreção de mecônio é detectada em uma em cada cinco parturientes. A importância dos fatores fetais que influenciam a secreção de mecônio no líquido amniótico não foi suficientemente estudada. Estes incluem:

• membranas hialinas;
• pneumonia;
• corioamnionite;
• eritroblastose.

A eliminação de mecônio é observada com mais frequência quando o feto pesa mais de 3.500 g e, em crianças com peso inferior a 2.000 g, o mecônio é eliminado extremamente raramente, o que pode ser devido ao seu acúmulo insignificante nos intestinos do feto durante o parto prematuro ou à sensibilidade reduzida de bebês prematuros a um estado hipóxico.

Durante o trabalho de parto, o feto pode aspirar líquido amniótico, tanto puro quanto contendo microrganismos (até pus) e sangue. Isso pode causar taquipneia transitória ou hipertensão pulmonar persistente. Se o líquido for purulento, antibióticos são administrados para prevenir pneumonia.

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As táticas de manejo da gravidez e do parto na presença de mecônio nas águas não foram definitivamente esclarecidas. Há relatos isolados sobre a importância do momento da descarga de mecônio e do grau de sua coloração no resultado do parto para o feto e o recém-nascido.

Observa-se que a coloração do líquido amniótico após a secreção de mecônio aparece inicialmente no fundo do útero em apresentações cefálicas do feto. Em seguida, toda a massa de líquido amniótico, incluindo a porção anterior, é colorida. A coloração das unhas e da pele do feto com pigmentos de mecônio, bem como com os flocos de gordura caseosa, depende diretamente do momento da secreção de mecônio: a coloração das unhas do feto ocorre após 4 a 6 horas, e a dos flocos de gordura, após 12 a 15 horas.

Sugere-se também que o mecônio possa aparecer no segundo trimestre da gravidez e permanecer lá até o início do trabalho de parto urgente, durante o qual é interpretado como um sinal de comprometimento das funções vitais do feto. Há também evidências de que o aparecimento de mecônio nas águas é um sinal de morte fetal no segundo trimestre da gravidez.

Durante o trabalho de parto, a presença precoce de mecônio no líquido amniótico é observada em 78,8% dos casos e, tardiamente, em 21,2%. A entrada precoce e discreta de mecônio no líquido amniótico, observada em 50% das gestantes com água meconial, não foi acompanhada por aumento da morbidade ou mortalidade de fetos e recém-nascidos. A entrada maciça de mecônio foi acompanhada por aumento da morbidade e mortalidade de recém-nascidos em gestações complicadas.

Existem opiniões conflitantes quanto à importância diagnóstica da natureza do mecônio encontrado no líquido amniótico. Alguns autores acreditam que a coloração uniforme de mecônio no líquido amniótico indica sofrimento fetal prolongado, enquanto nódulos e flocos suspensos indicam uma reação fetal de curto prazo. Um aumento no conteúdo de mecônio é um sinal prognóstico desfavorável.

Alguns autores caracterizam o mecônio verde-claro como "velho, líquido, fraco" e mais perigoso para o feto, e o verde-escuro como "fresco, recente, espesso" e menos perigoso, uma vez que sua relação com a mortalidade perinatal não foi estabelecida. Em contraste, Fenton e Steer (1962) indicaram que, com uma frequência cardíaca fetal de 110 batimentos/min e a presença de mecônio espesso, a mortalidade perinatal foi de 21,4%, com águas de coloração fraca - 3,5%, com águas claras - 1,2%. Também foi estabelecido que, com a presença de mecônio espesso nas águas e a abertura do colo do útero em 2 a 4 cm, ocorre uma diminuição do pH do sangue fetal.

Além disso, foi estabelecida uma correlação entre a natureza do mecônio, o pH do sangue fetal e a condição dos recém-nascidos de acordo com a escala de Apgar. Assim, de acordo com dados de pesquisa, com coloração espessa de mecônio nas águas no início do trabalho de parto, o pH do sangue fetal estava abaixo de 7,25 em 64%, e o escore de Apgar em 100% era de 6 pontos ou menos. Ao mesmo tempo, a presença de mecônio no líquido amniótico sem outros sintomas (acidose, desaceleração da frequência cardíaca fetal) não pode ser considerada evidência de deterioração da condição do feto e, nesse sentido, não há necessidade de forçar o parto. Ao mesmo tempo, sempre que surgem anormalidades nos batimentos cardíacos fetais, na presença de mecônio nas águas, o risco para o feto aumenta em comparação com águas claras.

Para reduzir o risco de complicações para o feto e o recém-nascido associadas à asfixia, na presença de mecônio nas águas, recomenda-se recorrer ao parto cirúrgico com pH igual ou inferior a 7,20. Se houver anormalidades na frequência cardíaca fetal, de acordo com a cardiotocografia, o parto é indicado em caso de pré-acidose (pH 7,24-7,20).

Nesse sentido, durante o trabalho de parto, quando a água está contaminada com mecônio, a maioria dos pesquisadores recomenda o monitoramento da condição do feto. Ao realizar uma avaliação abrangente da condição do feto durante o trabalho de parto, é possível reduzir a mortalidade perinatal na presença de mecônio na água para 0,46%.

A frequência de intervenções cirúrgicas na presença de mecônio nas águas é de 25,2% contra 10,9% em águas claras.

É importante observar que, durante uma cesárea, o mecônio pode entrar na cavidade abdominal, o que pode resultar em uma reação granulomatosa a um corpo estranho, o que pode resultar em aderências e dor abdominal.

Uma das complicações graves do período neonatal com a presença de mecônio na água é a síndrome de aspiração de mecônio, cuja incidência varia de 1 a 3%. É mais frequentemente encontrada em fetos com mecônio precoce e abundante do que com sua passagem fácil e tardia. Com coloração espessa de mecônio do líquido amniótico no período inicial do trabalho de parto, sua aspiração ocorre em 6,7%. Observa-se que, com a passagem de mecônio no líquido amniótico, 10-30% dos recém-nascidos desenvolvem distúrbios respiratórios de vários graus. A síndrome de aspiração de mecônio é mais frequentemente observada em recém-nascidos a termo e pós-termo com hipóxia aguda. O estresse hipóxico leva a um aumento nos movimentos respiratórios fetais, e o líquido amniótico corado com mecônio é aspirado. Partículas de mecônio penetram profundamente nos alvéolos, causando alterações químicas e morfológicas no tecido pulmonar. Em alguns casos, a aspiração de mecônio pode ocorrer de forma mais crônica, o que pode contribuir para o desenvolvimento de pneumonia intrauterina aguda.

A aspiração de mecônio é uma causa importante de mortalidade neonatal, com taxas, embora inferiores às da doença da membrana hialina, ainda representando uma porcentagem elevada – 19-34%. Portanto, a síndrome de aspiração de mecônio é um problema clínico importante enfrentado por neonatologistas em unidade de terapia intensiva.

Para prevenir o desenvolvimento de patologias respiratórias em recém-nascidos, a maioria dos autores aponta a necessidade de reduzir a aspiração ao mínimo durante o trabalho de parto. O mecônio aspirado deve ser aspirado com um cateter por 2 a 3 horas. A necessidade de um manejo cuidadoso do trabalho de parto e a aspiração imediata do mecônio do trato respiratório superior são medidas preventivas importantes para evitar a mortalidade neonatal.

Assim, os dados disponíveis na literatura indicam que o valor diagnóstico e prognóstico do mecônio no líquido amniótico não está definitivamente estabelecido. No entanto, a maioria dos autores considera a presença de mecônio no líquido amniótico um sinal de sofrimento fetal.

O monitoramento da observação durante o trabalho de parto usando métodos diagnósticos modernos (cardiotocografia, amnioscopia, determinação do equilíbrio ácido-base do sangue fetal, pHmetria do líquido amniótico) em mulheres em trabalho de parto com presença de mecônio na água nos permite esclarecer a condição do feto durante o trabalho de parto e determinar outras táticas de trabalho de parto.

Ao final da gestação fisiológica, na ausência de anormalidades no feto, o quadro amnioscópico característico é uma quantidade moderada de líquido amniótico transparente (menos frequentemente "leitoso") com um teor moderadamente alto de flocos de gordura caseosa facilmente móveis. A detecção de mecônio no líquido amniótico é considerada um sinal de sofrimento fetal. Os pigmentos meconiais conferem à água uma coloração verde. Essa coloração persiste por muito tempo e pode ser detectada após várias horas e dias. Os cálculos de E. Zaling mostraram que, com um feto vivo, são necessários pelo menos 4 a 6 dias para a eliminação do mecônio da cavidade amniótica. Consequentemente, é impossível não notar a presença de mecônio durante o monitoramento a cada 2 dias. Observou-se que a asfixia em recém-nascidos é observada 1,5 a 2,4 vezes mais frequentemente na presença de mecônio no líquido amniótico do que em água limpa.

Para aprimorar o diagnóstico da condição fetal durante o trabalho de parto na presença de mecônio no líquido amniótico, foi realizada uma avaliação abrangente da condição fetal, incluindo cardiotocografia, amnioscopia, determinação do estado ácido-básico do sangue fetal e materno e monitoramento da pHmetria do líquido amniótico. Foi realizada uma análise clínica do trabalho de parto em 700 parturientes, incluindo 300 com presença de mecônio no líquido amniótico; em 400 parturientes (grupo controle), 150 parturientes com evacuação atempada e 250 parturientes com evacuação atempada. Foram realizados estudos clínicos e fisiológicos em 236 parturientes.

O conjunto de informações obtido de 148 características foi processado estatisticamente em um computador ES-1060 usando um pacote americano de programas estatísticos aplicados.

Os estudos conduzidos estabeleceram que o número de abortos espontâneos e induzidos na anamnese foi de 2 a 2,5 vezes maior no grupo com mecônio na água. Entre as mulheres que deram à luz novamente, 50% delas tiveram partos anteriores complicados (intervenções cirúrgicas, morte fetal intraparto), o que não foi observado no grupo controle de mulheres em trabalho de parto. Quase uma em cada duas mulheres em trabalho de parto no grupo principal teve gravidez complicada. Deve-se enfatizar que apenas as mulheres em trabalho de parto no grupo principal sofreram de nefropatia. Edema e anemia gestacional foram duas vezes mais comuns em mulheres em trabalho de parto com mecônio na água.

Mulheres primíparas mais velhas também predominaram no grupo principal, o que confirma a opinião dos autores citados sobre a importância da idade materna na passagem do mecônio.

Obviamente, em caso de doenças concomitantes graves da mãe e complicações da gravidez, as condições de nutrição e trocas gasosas do feto mudam em primeiro lugar, causadas pela interrupção da circulação sanguínea útero-placentária, o que pode levar à passagem de mecônio para o líquido amniótico.

Foi revelada uma certa dependência entre o curso clínico da gravidez e do parto e a condição do feto e do recém-nascido. Assim, foi revelada uma alta dependência entre nefropatia durante a gravidez e o parto, fraqueza do parto, anormalidades na inserção da cabeça, emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto e baixos escores de Apgar dos recém-nascidos. Uma em cada três mães em trabalho de parto sofrendo de nefropatia (35,3%) e fraqueza do parto (36,1%) teve recém-nascidos com um escore de Apgar de 6 pontos ou menos. Estudos mostraram que, com nefropatia, o feto experimenta hipóxia apenas durante a passagem do mecônio; a asfixia dos recém-nascidos aumenta em 2,5 vezes em comparação com o controle. Deve-se notar que a passagem do mecônio depende não tanto do grau de toxicose, mas de sua duração.

Nas parturientes com presença de mecônio no líquido amniótico, observou-se maior duração do trabalho de parto (13,6 ± 0,47 h) em comparação ao grupo controle (11,26 ± 0,61 h).

Um em cada dois recém-nascidos por asfixia teve o cordão umbilical enrolado no pescoço do feto (50%), e um em cada cinco (19,4%) teve anomalias na inserção da cabeça.

As complicações do parto determinaram o alto percentual de partos operatórios (14,33%), em cuja estrutura a cesárea representou 7,66%, fórceps obstétrico e extração a vácuo do feto - 6,67%.

Apesar de a literatura apresentar relatos de baixa correlação (22,3%) entre intervenções cirúrgicas e mecônio no líquido amniótico, foi revelada uma alta dependência entre o método de parto e baixos índices de Apgar. Assim, asfixia de recém-nascidos durante a aplicação de fórceps obstétrico abdominal foi observada em 83,3%, durante a extração a vácuo do feto - em 40%, e durante a cesárea - em 34,7%.

A aceleração do nascimento do feto pela ativação do trabalho de parto (quinino, ocitocina), bem como o uso de fórceps obstétrico e extrator a vácuo, agrava a condição patológica do feto, que está à beira da falência das capacidades compensatórias. Na presença de mecônio nas águas e nos fenômenos de acidose metabólica no feto, mesmo um trabalho de parto fisiologicamente decorrente pode ser tão oneroso que, a qualquer momento, pode levar à falência dos mecanismos compensatórios do feto.

A asfixia de recém-nascidos, observada em 12% dos casos com a presença de mecônio na água, foi a causa de uma complicação grave do período neonatal - a síndrome de aspiração de mecônio (16,65%). O estresse hipóxico leva ao aumento dos movimentos respiratórios fetais e à aspiração de líquido amniótico. A síndrome de aspiração de mecônio é uma causa importante de mortalidade neonatal. De acordo com nossas observações, a síndrome de aspiração de mecônio na asfixia de recém-nascidos levou a um desfecho fatal em 5,5%, o que é consistente com os dados da literatura que indicam um aumento da mortalidade perinatal nessa patologia para 7,5%.

Assim, os dados demonstram de forma convincente que a presença de mecônio nas águas deve ser considerada um sinal de sofrimento fetal. O estudo clínico e fisiológico mostrou que, na presença de mecônio nas águas, os índices de equilíbrio ácido-base do sangue fetal diferem significativamente daqueles do grupo controle. Uma diminuição significativa do pH sanguíneo (7,26 ± 0,004) e do déficit de bases (-6,75 ± 0,46) já no início do trabalho de parto, na presença de mecônio nas águas, indica o desgaste dos mecanismos compensatórios do feto. Nossas observações indicam o esgotamento das capacidades de reserva do feto na presença de mecônio nas águas, o que tornou possível detectar pré-acidose em seu sangue (pH 7,24-7,21) no início do trabalho de parto em 45,7%, e no final do período de dilatação - duas vezes mais frequentemente (80%), o que é consistente com os dados de Starks (1980), em cujos estudos foi observada acidose significativa no sangue em fetos que haviam eliminado mecônio.

No grupo de recém-nascidos com Apgar igual ou inferior a 6 pontos, os índices de equilíbrio ácido-básico (EBA) sanguíneo fetal refletem acidose patológica: no início do trabalho de parto, o pH é 7,25 ± 0,07; EB é 7,22 ± 0,88; no final do período de dilatação, o pH é 7,21 ± 0,006; EB é 11,26 ± 1,52; um aumento da pCO2 _, especialmente no segundo período do trabalho de parto (54,70 ± 1,60), indica a presença de acidose respiratória.

Os resultados dos estudos revelaram uma relação entre os índices de equilíbrio ácido-base no sangue fetal e os baixos escores de Apgar de recém-nascidos na presença de mecônio no líquido amniótico. Os índices de equilíbrio ácido-base no sangue materno nesses casos não diferem dos valores inequívocos do grupo controle e estão dentro dos limites fisiológicos. O delta pH não fornece informações diagnósticas adicionais, uma vez que esse índice varia quase exclusivamente devido ao componente fetal. Esses dados contradizem os relatos de alguns autores que indicam uma alteração no equilíbrio ácido-base no sangue materno associada à hipóxia fetal intrauterina.

Foi encontrada uma correlação clara entre o pH do sangue fetal e o pH do líquido amniótico. Valores mais baixos de pH do líquido amniótico meconial (7,18 ± 0,08) no início do trabalho de parto e 6,86 ± 0,04 no final do período de dilatação situam-se na "zona pré-patológica" – uma zona de alto risco para o feto – e refletem o esgotamento dos recursos compensatórios do feto intrauterino.

Em caso de hipóxia fetal, o pH da água diminui para 6,92, em caso de asfixia leve é 6,93, em caso de asfixia grave - 6,66. Em caso de hipóxia fetal, a diminuição do pH da água e do sangue fetal é causada pela liberação de uma grande quantidade de produtos metabólicos ácidos do corpo fetal para o líquido amniótico. Uma diminuição do pH do líquido amniótico (6,67 ± 0,11 no início do trabalho de parto e 6,48 ± 0,14 no final do segundo período de trabalho de parto) no grupo de recém-nascidos com baixas pontuações na escala de Apgar indica acidose grave, especialmente no segundo período, quando a reação do líquido amniótico muda significativamente para o lado ácido, e quanto mais significativa, mais grave é a condição do feto. A capacidade tampão do líquido amniótico é metade da capacidade tampão do sangue fetal, o que faz com que o esgotamento de seus recursos seja mais rápido e, em caso de hipóxia fetal, a acidose se manifeste em grau muito maior. Uma diminuição na capacidade tampão das águas se manifesta na hipóxia fetal, e a presença de mecônio se manifesta na forma de um aumento nas flutuações intra-horárias do pH das águas para 0,04 ± 0,001 versus 0,02 ± 0,0007 no controle na presença de líquido amniótico leve. Além disso, um aumento nas flutuações intra-horárias do pH do líquido amniótico pode ocorrer mais cedo do que uma diminuição no valor absoluto do seu pH, o que permite a detecção oportuna dos sinais iniciais de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

A cardiotocografia na presença de mecônio nas águas leva à diminuição da amplitude das oscilações (6,22 ± 0,27) e do reflexo miocárdico (10,52 ± 0,88), o que indica diminuição da capacidade de reserva do feto e é consistente com os resultados de Krebs et al.

Na presença de mecônio nas águas, desacelerações patológicas foram registradas quatro vezes mais frequentemente (35,4 ± 4,69) do que em águas claras (8,33 ± 3,56), indicando uma violação das funções vitais do feto. No entanto, em nossas observações, foram observados resultados falso-positivos e falso-negativos. Assim, com indicadores normais do equilíbrio ácido-base do sangue do feto, desacelerações patológicas foram registradas em 24% dos casos, enquanto na presença de acidose no sangue, indicadores cardiotocográficos normais foram registrados em 60%.

O aparecimento de mecônio com valores normais de CTG e pH normal do sangue fetal pode ser uma etapa temporariamente compensada da perturbação de suas funções vitais; entretanto, sempre que distúrbios dos batimentos cardíacos fetais aparecem na presença de mecônio nas águas, o risco é maior do que com águas claras.

Para determinar a significância diagnóstica de vários métodos de avaliação da condição fetal na presença de mecônio nas águas, realizamos pela primeira vez uma análise de correlação, que nos permitiu estabelecer uma conexão entre vários sinais. Matrizes de correlação foram compiladas para cada grupo separadamente e para cada estágio do parto.

Na presença de mecônio no líquido amniótico, o pH do sangue fetal correlacionou-se fortemente com o pH do líquido e suas flutuações intra-horárias, desacelerações tardias; o pH do líquido corado com mecônio apresentou correlação com o reflexo miocárdico, a amplitude de oscilação e as desacelerações. A frequência média correlacionou-se com as desacelerações.

Foi encontrada alta correlação com o índice de Apgar para o pH do sangue fetal, pH do líquido amniótico, flutuações intra-horárias no pH do líquido amniótico, desacelerações tardias e pCO2 _do sangue fetal. Não foi encontrada correlação entre o pH do sangue fetal e o da mãe.

O estudo realizado permitiu desenvolver um método para avaliação abrangente da condição do feto durante o trabalho de parto na presença de mecônio no líquido amniótico:

• Durante o trabalho de parto, todas as parturientes são submetidas à cardiotocografia para determinar a frequência cardíaca fetal média, a amplitude de oscilação, o valor do reflexo miocárdico e as desacelerações patológicas. Independentemente dos resultados da CTG, a amnioscopia é realizada;
• Se for detectado mecônio nas águas, o saco amniótico é aberto e o equilíbrio ácido-base do sangue fetal é examinado pelo método de Zaling;
• se o equilíbrio ácido-básico do sangue fetal indicar sofrimento intrauterino, é realizado um parto de emergência;
• Se o pH das águas for consistentemente favorável, a condição do feto será monitorada até o final do trabalho de parto; se a acidose no líquido amniótico aumentar, o teste de Zaling será repetido.

As principais complicações da gravidez na presença de mecônio na água são a toxicose tardia (28,9%) e a anemia das gestantes (12%), que ocorrem nelas duas vezes mais que no grupo controle.

Nas mulheres que deram à luz com presença de mecônio nas águas, as principais complicações do ato de parto são anormalidades do trabalho de parto (31,3%), nefropatia (19,3%), emaranhamento do cordão umbilical no pescoço do feto (21%) e anormalidades da inserção da cabeça (4,6%), observadas duas vezes mais que no grupo controle.

Na presença de mecônio na água, nota-se uma alta frequência de intervenções cirúrgicas (14,33%), na estrutura das quais a cesárea representa 7%, aplicação de fórceps obstétrico - 2% (abdominal), extrator a vácuo abdominal - 1,67%.

Na presença de mecônio na água, a asfixia neonatal ocorre 6 vezes mais frequentemente do que no grupo de comparação. Uma complicação grave do período neonatal – a síndrome de aspiração de mecônio – é a causa de morte em 5,5% dos recém-nascidos.

A análise discriminante multivariada permitiu prever o parto operatório no interesse do feto em 84% das mulheres em trabalho de parto com presença de mecônio nas águas e a condição do recém-nascido em 76%.

A alta frequência de complicações durante a gravidez, parto, intervenções cirúrgicas, bem como o monitoramento abrangente da condição do feto, nos permite classificar as mulheres em trabalho de parto com presença de mecônio no líquido amniótico em um grupo de alto risco que requer monitoramento intensivo durante o parto.