Aspectos modernos do diagnóstico e tratamento do câncer de ovário

No início do terceiro milênio, o câncer de ovário (OC) continua sendo uma das doenças de câncer mais graves. Ocupando o terceiro lugar na patologia oncoginecológica, o câncer de ovário é a principal causa de morte em pacientes com câncer. Na estrutura da incidência de câncer, os tumores de ovário ocupam 5-7 lugares, representando 4-6% dos tumores malignos em mulheres.

O objetivo da revisão da literatura foi estudar os aspectos modernos do diagnóstico e tratamento do câncer de ovário.

De acordo com o departamento de ginecologia do Russian Cancer Research Center. NN RAMS, a taxa de sobrevivência de 5 anos de pacientes com doença de fase I foi de 75,2%, com a fase II - 41,1%, com III - 35,0%, com IV - 17%. De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (1998), com base em 10912 observações de cancro do ovário a partir de 100 centros de cancro em todo o mundo, no início do tratamento primário de 64% dos pacientes já tem doença avançada, com sobrevivência de cinco anos de doentes com todas as fases de não mais do que 69%, enquanto Os estádios III - IV variam em diferentes países de 5 a 24%.

Na Ucrânia, a incidência de câncer de ovário é de 16,4 por 100.000 habitantes e a taxa de mortalidade é de 9,8 por 100.000 habitantes.

A faixa etária dos afetados com câncer de ovário varia entre 40-60 anos e mais. A incidência máxima na Ucrânia cai para a idade de 60-64 anos. A maior composição e natureza do grupo lesão são tumores epiteliais. Estes incluem tumores seriais, mucinosos, endometrioides, celulares leves, epiteliais mistos, tumores epiteliais não classificáveis, tumor de Brenner e carcinoma indiferenciado.

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O que causa câncer de ovário?

Actualmente, não há dúvida de que a base de tumores malignos (incluindo o cancro do ovário) são aparelho genético danificado no terminal de células (sexuais) e somáticas, tornando estas células susceptíveis aos efeitos de factores exógenos cancerígenos que podem executar o processo de malignidade. Dependendo da célula em que a mutação original - sexual ou somática - ocorreu, o câncer pode ser hereditário ou esporádico.

Os trabalhos fundamentais dedicados à detecção de formas hereditárias de câncer de ovário e heterogeneidade genética foram os trabalhos de N. Lynch, nos quais ele afirmou que aproximadamente 18% dos pacientes oncológicos em história familiar têm parentes afetados por câncer de localização diferente, especialmente os órgãos do sistema reprodutivo feminino.

Uma das conquistas significativas de estudos de genética molecular de formas hereditárias de câncer de ovário e de mama foi a descoberta do gene BRCA1 (gene associado ao câncer de Brest) e genes BRCA2, cujas mutações terminais, aparentemente, predispõem a predisposição hereditária a esses tumores. Supôs-se que a síndrome do câncer de ovário herdável é pelo menos parcialmente o resultado de uma herança autossômica dominante de um gene recessivo com alta penetrância. Em 1990, no braço longo do 17º cromossomo, o primeiro gene, que fingia ser o gene supressor no câncer de mama e ovário, BRCA1, foi mapeado. O gene BRCA1 está localizado no locus 17q21. Existem versões que o BRCA1 está envolvido na regulação da transcrição da divisão celular, indução da apoptose, reparo e recombinação do DNA, manutenção da estabilidade do genoma. O exame da expressão BRCA1 também confirma a suposição de que esse gene participa na regulação do crescimento e / ou diferenciação celular.

A associação da expressão BRCA1 com a proliferação celular e sua diferenciação sugere que o BRCA1 está envolvido na regulação do programa genético que prevê a diferenciação terminal de células e a possibilidade de preservar seu fenótipo. A área associada à herança do gene BRCA2 no mapa físico corresponde à região 13ql2-13. Nesta área do 13º cromossomo, observou-se perda freqüente de alelos heterocigóticos em casos esporádicos de câncer de mama e ovário.

Em tumores ovarianos esporádicos revelou uma percentagem elevada de mutações no gene p53 (de 29 para 79%) a expressão aumentada de receptor de factor de crescimento epidérmico (9-17%), a expressão do gene Her2 / neu (16-32%) e o gene Kiras activação.

Como é diagnosticado o câncer de ovário?

O diagnóstico precoce do câncer de ovário é difícil, pois, nos estágios iniciais, a doença não apresenta sintomas clínicos patognomônicos. Isso leva ao fato de que em 70% dos pacientes a doença é diagnosticada em estágios posteriores. A progressão do câncer de ovário deve-se principalmente à disseminação através do peritoneu. Isso explica o curso de sintomas baixos da doença nos estágios iniciais.

Uma pesquisa de pacientes primários com câncer de ovário é conduzida de acordo com as recomendações da International Cancer Union (UICC) para o diagnóstico de refinação e monitoramento de pacientes com câncer de ovário.

Atualmente, na clínica com o objetivo de diagnóstico precoce e diferencial, a definição de marcador associado ao tumor CA-125 (Cancer Antigen-12.5) é amplamente utilizada em pacientes com tumores ovarianos. Pela primeira vez, obtiveram-se anticorpos monoclonais contra este antígeno e descreveram-se em 1981. R.S. Bast et al. Um nível de discriminação é considerado de 35 U / ml. No processo de embriogênese, o CA-125 é expresso pelas células do epitélio das membranas serosas fetais e seus derivados, e também é encontrado no epitélio do coeloma, o extracto placentário. Em adultos, uma ligeira expressão protéica é retida em tecidos, derivados de membranas serosas fetais - no mesotélio da cavidade peritoneal e pleural, pericárdio, endométrio, epitélio tubário e endocervix. Neste caso, os valores séricos deste marcador são próximos de zero.

O aumento dos níveis séricos de CA-125 é característico não só para o envolvimento tumoral dos ovários. São descritos casos de reações positivas a este marcador em pacientes com hepatite aguda, pancreatite, peritonite, tuberculose, com derrames de várias etiologias, endometriose durante a menstruação.

No estudo de soro de sangue de pacientes com doença de estágio I, os parâmetros de CA-125 não diferiram da norma e média de 28,8 U / ml, o que indica a aplicação duvidosa do teste nesses pacientes para o diagnóstico precoce. Começando com o estágio II da doença, o nível de marcador aumentou significativamente e atingiu uma média de 183,2 U / ml. Com estágios avançados da doença, o nível do marcador cresce ainda mais, às vezes atingindo vários milhares de unidades. Quanto maior o estágio da doença e a lesão mais metastática do peritônio, maiores os parâmetros médios de CA-125.

Usando o marcador CA-125, é possível monitorar a eficácia do tratamento. Para isso, é necessário determinar seu nível após cada curso de quimioterapia.

O uso de CA-125 é possível para a detecção precoce da recorrência da doença. Se o nível de remissão do paciente na remissão de CA-125 fosse "positivo", era quase 100% provável ter uma recaída latente.

Atualmente, estudos estão sendo realizados sobre o uso de antígeno embrionário de câncer (CEA) e CA-19-9 para o diagnóstico de câncer de ovário.

Os tumores epiteliais malignos dos ovários são caracterizados principalmente pela metástase de implantação, que é realizada tanto por extensão como por esfoliação de células tumorais da superfície do tecido ovariano afetado com a corrente do líquido intraperitoneal.

Como o tratamento do câncer de ovário é tratado?

No tratamento de pacientes com câncer de ovário, aplique 3 métodos básicos: cirúrgico, medicinal e radiação.

A intervenção operativa agora tem primordial importância como método independente e a etapa mais importante em um complexo de medidas terapêuticas. Praticamente para todos os tumores ovarianos, deve ser realizada uma laparotomia mediana. Permite uma revisão completa da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal.

A cirurgia radical é avaliada pelo tamanho do tumor residual: cirurgia citorredutiva óptima - sem tumor residual, mas o CA-125 permanece elevado, às vezes ascite ou pleuresia; subtotal - tumor residual até 2 cm na maior medida ou pequena disseminação ao longo do peritoneu; não ótimo - tumor residual superior a 2 cm.

As operações de preservação de órgãos não podem ser realizadas com moderado ou baixo grau de diferenciação do tumor ou a presença de achados intra-operatórios que alteram o estágio da doença. Neste caso, a extirpação do útero com os apêndices é realizada.

Os dados da literatura indicam que, mesmo em pacientes com câncer de ovário do estágio I-II, que os clínicos consideram "precoces", as metástases nos linfonodos retroperitoneais de várias localizações são diagnosticadas com um estudo proposital. De acordo com um grande estudo cooperativo, a laparotomia foi o método mais preciso para determinar o estágio do câncer de ovário. Dos 100 pacientes com câncer de ovário em estágio I-II, 28% dos I estimados e 43% da doença prospectiva do estágio II apresentaram etapas posteriores do processo. Existe a complexidade da palpação e do diagnóstico visual de metástases nos gânglios linfáticos retroperitoneais, o que é explicado pelo fato de que mesmo os linfonodos afetados pelo tumor não são ampliados, consistência densamente elástica, livre ou relativamente móvel. Além disso, apenas na zona para-aórtica, 80 a 120 linfonodos são retroperitoneais e quase todos podem ser afetados por metástases.

Nas lesões metastáticas dos linfonodos retroperitoneais e na ausência de tumor residual na cavidade abdominal, após a cirurgia padrão, realizam-se operações prolongadas (volume padrão e linfadenectomia). Nesse caso, remova os linfonodos inguinais ilíaca, para-aórtica e, se necessário, inguinal.

Na presença de um tumor que afeta os órgãos vizinhos, é realizada uma operação combinada. Ao realizar operações combinadas em pacientes com câncer de ovário, ressectam principalmente a parte do intestino, trato urinário, fígado, remoção do baço.

Deve-se notar que a expansão do volume padrão de intervenção cirúrgica, ou seja, o desempenho de operações combinadas, é considerado conveniente por muitos autores no caso de uma operação ótima. Nos casos, se a operação combinada tiver um tumor residual superior a 2 cm, os resultados de tratamento a longo prazo não melhoram.

Dependendo do tamanho do tumor residual, as operações são divididas nos seguintes tipos:

1. Cirurgia citorredutiva primária: remoção do maior volume possível de tumor e metástases antes do início da terapia subseqüente. Seu objetivo deve ser completo ou a remoção máxima possível do tumor.
2. Cirurgia citoreductiva intermediária: realizada em pacientes após um curto curso de quimioterapia de indução (geralmente um curso de 2-3 anos).
3. A operação "Segundo olhar" é uma laparotomia diagnóstica que é realizada para avaliar o tumor residual na ausência de manifestações clínicas da doença após o curso da quimioterapia.
4. Cirurgia citoreductiva secundária: a maioria das operações citoredutoras secundárias são realizadas com recidivas localizadas que ocorrem após o tratamento combinado.
5. Cirurgia paliativa: realizada principalmente para aliviar a condição do paciente, por exemplo, com obstrução intestinal no fundo do processo de adesão ou a progressão da doença.

A cirurgia pode levar rapidamente a uma redução eficaz do tumor, mas não pode eliminar completamente todas as células tumorais viáveis. Assim, o significado biológico da intervenção cirúrgica não deve ser superestimado. A redução cirúrgica de um tumor de quilograma para um peso residual de 1 g reduzirá o número de células de apenas 1012 a 109. Este esforço é claramente inútil sem métodos de tratamento adicionais, mas é muito essencial para uma quimioterapia bem-sucedida.

A quimioterapia, juntamente com o método cirúrgico, é considerada um componente importante no tratamento de pacientes com câncer de ovário. A maioria dos clínicos reconhece a necessidade de quimioterapia para todos os estágios da doença.

A condução de quimioterapia pré-operatória é recomendada para uma lesão tumoral maciça do peritônio e um grande omento com sinais de crescimento na parede abdominal anterior; crescimento infiltrativo do tumor do ovário (como evidenciado pela disseminação de drenagem ao longo do peritoneu da pelve pequena, com deslocamento significativo dos laços intestinais, alterações na topografia dos órgãos pélvicos, localização retroperitoneal do tumor com sinais de crescimento nos vasos principais); exsudação pronunciada - pleurisia / ascite.

Após avaliar o efeito da quimioterapia, é realizada uma operação citoreductiva.

A terapia de radiação para câncer de ovário, aplicada desde o início do século 20, sofreu uma história de desenvolvimento extremamente complicada. Ao longo dos anos, os tumores ováricos malignos tentaram utilizar todos os tipos e métodos de radioterapia disponíveis: a partir de radioterapia profunda, aplicadores manuais de cobalto e rádio, radioterapia intravenosa e intracavitária para terapia gamma remota. A radioterapia remota variou de irradiação local de focos tumorais individuais para irradiação dos órgãos pélvicos e cavidade abdominal; em modos estático e rotacional; campos abertos e com blindagem de órgãos vitais. Neste caso, a exposição à radiação foi utilizada em várias combinações e sequências com intervenção cirúrgica e quimioterapia como em pacientes com processo tumoral localizado e generalizado.

A terapia de radiação para o câncer de ovário tem sido tradicionalmente usada como um método adicional de tratamento de pacientes com tumores que não responderam a quimioterapia e ajudando pacientes com recidivas após o tratamento inicial, incluindo quimioterapia e cirurgia. A terapia de radiação também pode ser útil para o tratamento paliativo de pacientes incuráveis com tumores pélvicos sintomáticos ou metástases à distância.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Querida. OV Slobodyanyuk. Aspectos modernos do diagnóstico e tratamento do câncer de ovário.