Asma aguda grave

Asma aguda grave é um broncoespasmo grave em um paciente com histórico de asma.

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O que causa asma aguda grave?

• Histórico de asma com internações hospitalares de emergência anteriores.
• Infecções do trato respiratório.
• Fatores desencadeantes como estresse, frio, exercícios, tabagismo, alérgenos.
• Bebês prematuros ou de baixo peso ao nascer.

Quais são os sintomas da asma aguda grave?

A asma aguda grave é clinicamente expressa pelos seguintes sintomas:

• Pico de fluxo expiratório (PFE) < 33-50% do melhor ou previsto, SpO2 < 92%, FC 120 bpm (<5 anos) ou > 130 bpm (2-5 anos), FR > 30 bpm (>5 anos) ou > 50 bpm (2-5 anos), envolvimento dos músculos acessórios no ato respiratório.

Asma com risco de vida: Qualquer um dos seguintes em um paciente com asma aguda grave:

• PFE < 33% do melhor ou previsto, SpO2 < 92% ou PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 normal (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hipotensão, fadiga, confusão ou coma, campos pulmonares silenciosos, cianose, esforço respiratório diminuído.

Asma quase fatal:

• aumento da PaCO2 e/ou necessidade de ventilação mecânica
• Confusão ou sonolência, envolvimento máximo dos músculos acessórios no ato respiratório, exaustão, SpO2 < 92% no ar, FC 140 bpm, incapacidade de falar.

Como a asma aguda grave é reconhecida?

• SpO2, PFE ou VEF1 (>5 anos).
• Se a condição for crítica: gases sanguíneos, radiografia de tórax, nível de teofilina plasmática.

Diagnóstico diferencial

A chiado nos pulmões pode ter outras origens:

• bronquiolite ou crupe; o aspiração de corpo estranho - assimetria na ausculta;
• epiglotite - muito rara após a introdução da vacina contra Haemophilus influenza B;
• pneumonia - pode ser a causa primária de chiado e um gatilho para uma crise de asma;
• traqueomapia.

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Ação imediata

Asma aguda grave:

• salbutamol 10 inalações através de dispensador e adaptador ± máscara facial ou inalador de salbutamol (2,5-5 mg);
• prednisolona por via oral 20 mg (2-5 anos), 30-40 mg (>5 anos) ou hidrocortisona por via intravenosa 4 mg/kg;
• salbutamol repetir a cada 30 min, adicionar brometo de ipratrópio 250 mcg por inalador a cada 20-30 min.

Asma com risco de vida:

• imediatamente inalador de salbutamol 2,5-5 mg;
• inalador de brometo de ipratrópio 250 mcg;
• hidrocortisona intravenosa 4 mg/kg;
• broncodilatadores a cada 20-30 minutos;
• adrenalina por via subcutânea 10 mcg/kg (solução 0,01 ml/kg 1:1000; ou 0,1 ml/kg 1:10.000).

Gestão adicional

• Se houver melhora, monitorar SpO2, inalar prednisolona por via oral a cada 3-4 horas por 3 dias e transferir para um departamento especializado.
• Se, apesar do tratamento, a condição piorar:
  • salbutamol intravenoso, titulado de acordo com o efeito, até 15 mcg/kg ao longo de 10 min, depois infusão de 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofilina: dose de ataque de 5 mg/kg, depois infusão intravenosa de 1 mg/kg/h;
  • continue inalando a cada 20 minutos;
  • considere usar adrenalina (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • sulfato de magnésio por via intravenosa 40 mg/kg (máximo 2 g).
• Se a insuficiência respiratória piorar: intubar, ventilar e transferir para a UTI pediátrica.

Considerações especiais

• Em casos graves de asma com pressões muito altas nas vias aéreas, volumes correntes reduzidos e saltos na curva capnográfica, a ventilação mecânica pode ser difícil.
• Ventilação manual com um sistema de baixa complacência pode ser necessária, mas o monitoramento das pressões das vias aéreas, especialmente as pressões inspiratórias, será essencial. Pressões das vias aéreas de até 30-40 cm H2O podem ser necessárias. Pressões elevadas indicam a necessidade de uso máximo de broncodilatadores.
• Todos os anestésicos inalatórios causam relaxamento brônquico e podem ser úteis em crises graves. Deve-se ter cuidado ao remover a mistura gasosa utilizada.
• Essas crianças geralmente estão desidratadas, portanto, a indução anestésica para intubação deve ser precedida por uma infusão de cristaloides de 20 ml/kg. A administração lenta é preferível, mas a indução em sequência rápida pode ser necessária em pacientes sem jejum. Propofol e cetamina são ideais.
• Pico de fluxo expiratório em crianças: Este é um método simples de medição da obstrução das vias aéreas, permitindo determinar o grau moderado a grave da doença. A medição é feita com um medidor de pico de fluxo Wright padrão.