Artropatia por pirofosfato

Artropatia por pirofosfato, ou doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado, é uma doença causada pela formação e deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado no tecido conjuntivo.

Código CID-10

• M11. Outras artropatias por cristais.
• M11.2 Outras condrocalcinoses.
• M11.8 Outras artropatias de cristais especificadas.

Epidemiologia

A artropatia por pirofosfato ocorre principalmente em idosos (acima de 55 anos), com frequência quase igual em homens e mulheres. De acordo com dados radiográficos, a frequência de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio aumenta com a idade, chegando a 15% entre pessoas de 65 a 74 anos, 36% entre pessoas de 75 a 84 anos e 50% em pessoas com mais de 84 anos.

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O que causa a artropatia por pirofosfato?

Embora não haja informações comprovadas sobre a causa da deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado, existem fatores associados à doença. Em primeiro lugar, incluem-se a idade (a doença ocorre principalmente em idosos) e a predisposição genética (agregação de casos de hindrocalcinose em famílias com herança autossômica dominante). Histórico de trauma articular é um fator de risco para a deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado.

A hemocromatose é a única doença metabólica e endócrina claramente associada à doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado. Foi demonstrado que o acúmulo de ferro em pacientes com hemossiderose transfusional e artrite hemofílica leva à deposição desses cristais.

Outras possíveis causas da deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado incluem distúrbios metabólicos e endócrinos. Hiperparatireoidismo, hipomagnesemia e hipofosfatase estão associados à condrocalcinose e à pseudogota. A síndrome de Gitelman, uma doença tubular renal hereditária caracterizada por hipocalemia e hipomagnesemia, também está associada à condrocalcinose e à pseudogota. A deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado pode ocorrer em casos de hipotireoidismo e hipercalemia hipocalciúrica familiar. Casos de pseudogota aguda foram relatados após injeções intra-articulares de hialuronato. O mecanismo desse fenômeno é desconhecido, mas acredita-se que os fosfatos presentes no hialuronato possam reduzir a concentração de cálcio na articulação, levando à deposição de cristais.

Como se desenvolve a artropatia por pirofosfato?

A formação de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado ocorre na cartilagem, localizada próxima à superfície dos condrócitos.

Um dos possíveis mecanismos para a formação e deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado é considerado o aumento da atividade das enzimas nucleosídeo trifosfato pirofosfato hidrolase. Essas enzimas estão associadas à superfície externa da membrana celular dos condrócitos e são responsáveis por catalisar a produção de pirofosfatos pela hidrólise de nucleosídeo trifosfatos, especialmente adenosina trifosfato. Estudos confirmaram que as vesículas obtidas pela clivagem da colagenase da cartilagem articular são seletivamente saturadas com enzimas nucleosídeo trifosfato pirofosfohidrolase ativas e promovem a formação de minerais contendo cálcio e pirofosfato semelhantes aos cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado. Entre as isoenzimas com atividade de ectonucleosídeo trifosfato pirofosfohidrolase, a proteína plasmática PC-1 da membrana celular está associada ao aumento da apoptose dos condrócitos e à calcificação da matriz.

Como a artropatia por pirofosfato se manifesta?

Em 25% dos pacientes, a artropatia por pirofosfato se manifesta como pseudogota – monoartrite aguda com duração de vários dias a 2 semanas. A intensidade de uma crise de artrite pseudogotosa pode variar, mas o quadro clínico assemelha-se a uma crise aguda de artrite gotosa. Qualquer articulação pode ser afetada, mas as primeiras articulações metatarsofalângicas e do joelho são as mais frequentemente afetadas (50% dos casos). As crises de artrite pseudogotosa ocorrem tanto espontaneamente quanto após exacerbações de doenças crônicas e intervenções cirúrgicas.

Em aproximadamente 5% dos pacientes, a doença pode inicialmente assemelhar-se à artrite reumatoide. Nesses pacientes, a doença se manifesta com artrite simétrica, frequentemente crônica e lenta, de muitas articulações, acompanhada de rigidez matinal, mal-estar e contraturas articulares. Durante o exame, são detectados espessamento da membrana sinovial, aumento da VHS e, em alguns pacientes, FR em baixo título.

A pseudo-osteoartrose é uma forma da doença detectada em metade dos pacientes com deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado. A pseudo-osteoartrose afeta as articulações do joelho, quadril, tornozelo, articulações interfalângicas das mãos, articulações do ombro e cotovelo, frequentemente de forma simétrica, com possíveis episódios de crises agudas de artrite de intensidade variável. Deformações e contraturas em flexão das articulações não são típicas. No entanto, a deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado na articulação patelofemoral leva à deformidade em valgo das articulações do joelho.

Crises de pseudogota ocorrem mais frequentemente em homens, enquanto a pseudo-osteoartrose é mais comum em mulheres.

Depósitos de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado na coluna axial podem, às vezes, causar dor aguda no pescoço acompanhada de rigidez muscular e febre, semelhante à meningite, e na coluna lombar podem levar à radiculopatia aguda.

Em muitos pacientes, a deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado ocorre sem sinais clínicos de danos nas articulações.

Classificação

Não existe uma classificação universalmente aceita. No entanto, existem três variantes clínicas da artropatia por pirofosfato, que incluem:

• pseudo-osteoartrose;
• pseudogota;
• artrite pseudorreumatoide.

O curso da artropatia por pirofosfato é acompanhado por um fenômeno radiológico chamado condrocalcinose.

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Diagnóstico da artropatia por pirofosfato

As articulações mais comumente afetadas são as do ombro, punho, metacarpofalângicas e joelho, com qualquer número de articulações envolvidas.

Na variante pseudogota, o dano articular é agudo ou crônico. A artrite aguda pode ocorrer em uma ou (menos frequentemente) em várias articulações, mais frequentemente no joelho, punho, ombro e tornozelo. A duração de uma crise varia de um a vários meses. Na evolução crônica da pseudogota, geralmente são observados danos assimétricos nas articulações do ombro, radial, metacarpofalângica ou joelho. A doença é frequentemente acompanhada de rigidez matinal com duração superior a 30 minutos.

Na pseudo-osteoartrose, além das articulações características da osteoartrose, outras articulações (punho, metacarpofalângicas) também são afetadas. O início geralmente é gradual; o componente inflamatório é mais pronunciado do que na osteoartrose normal.

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Exame físico

Na forma aguda da pseudogota, são detectados dor, edema e aumento da temperatura local na articulação afetada (geralmente no ombro, punho e joelho). Na evolução crônica da pseudogota, observam-se dor e edema, bem como deformações articulares, frequentemente assimétricas. A gravidade da inflamação na pseudo-osteoartrose é ligeiramente maior do que na osteoartrose. Podem ocorrer dor e edema na região dos linfonodos de Heberden e Bouchard. Em geral, deve-se suspeitar de artropatia por pirofosfato em pacientes com osteoartrose que apresentem fenômenos inflamatórios pronunciados ou com uma localização da síndrome articular atípica para osteoartrose.

Critérios diagnósticos para doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado.

• 1. Detecção de cristais característicos de pirofosfato de cálcio di-hidratado em tecidos ou líquido sinovial, revelados por microscopia de polarização ou difração de raios X.
• 2A. Detecção de cristais monoclínicos ou triclínicos que não apresentam birrefringência positiva ou apresentam birrefringência fraca usando microscopia de polarização com um compensador.
• 2B. Presença de condrocalcinose típica em radiografias.
• 3A. Artrite aguda, especialmente dos joelhos ou outras articulações grandes.
• 3B. Artrite crônica, especialmente envolvendo as articulações do joelho, quadril, punho, metacarpo, cotovelo, ombro ou metacarpofalângicas, cujo curso é acompanhado por crises agudas.

O diagnóstico de artropatia pirofosfórica é considerado confiável se o primeiro critério ou uma combinação dos critérios 2A e 2B for detectado. Nos casos em que apenas o critério 2A ou apenas o 2B for detectado, o diagnóstico de artropatia pirofosfórica é provável. A presença dos critérios 3A ou 3B, ou seja, apenas manifestações clínicas características da doença, permite que o diagnóstico de artropatia pirofosfórica seja considerado possível.

Diagnóstico laboratorial da artropatia por pirofosfato

O sinal laboratorial característico de qualquer forma de artropatia por pirofosfato é a detecção desses cristais no líquido sinovial. Geralmente, os cristais, de formato romboide e birrefringentes positivos, são detectados no líquido sinovial por microscopia de polarização com um compensador. Os cristais apresentam-se azuis quando paralelos ao feixe do compensador e amarelos quando perpendiculares a ele.

Em formas da doença como pseudogota e artrite pseudorreumatoide, o líquido sinovial apresenta baixa viscosidade, é turvo e contém de 5.000 a 25.000 leucócitos polimorfonucleares. Na pseudo-osteoartrose, o líquido sinovial, ao contrário, é transparente, viscoso, com um nível de leucócitos inferior a 100 células.

Os exames de sangue não desempenham um papel importante no diagnóstico da artropatia por pirofosfato. O processo inflamatório na artropatia por pirofosfato pode ser acompanhado por leucocitose periférica do sangue com desvio para a esquerda e aumento dos níveis de VHS e PCR.

Diagnóstico instrumental da artropatia pirofosfato

Radiografia articular. Radiografias das articulações do joelho, pelve e mãos, incluindo as articulações do punho, são mais indicativas para detectar alterações associadas à deposição de cristais de pirofosfato de cálcio.

• Sinais específicos. A manifestação radiográfica mais característica da doença é a calcificação da cartilagem articular hialina, que na radiografia se apresenta como uma sombra linear estreita que repete o contorno das seções articulares dos ossos e se assemelha a um fio "em forma de conta". A detecção de estreitamento isolado do espaço articular patelofemoral ou de alterações degenerativas nas articulações metacarpofalângicas das mãos frequentemente também indica artropatia por pirofosfato.
• Sinais inespecíficos. Alterações degenerativas: estreitamento dos espaços intervertebrais, osteosclerose com formação de cistos subcondrais - são inespecíficas, pois podem ocorrer tanto na artropatia pirofosfórica causada por hemocromatose, quanto na artropatia pirofosfórica isolada e na doença de Wilson-Konovalov.

Pesquisa adicional

Dada a associação da artropatia por pirofosfato de cálcio com uma série de distúrbios metabólicos (hemocromatose, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, gota, hipofosfatasia, hipomagnesemia, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, acromegalia, ocronose), pacientes com cristais de pirofosfato de cálcio recém-diagnosticados precisam ter níveis séricos de cálcio, fósforo, magnésio, ferro, fosfatase alcalina, ferritina, hormônios tireoidianos e ceruloplasmina determinados.

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Diagnóstico diferencial

A artropatia por pirofosfato é diferenciada das seguintes doenças:

• gota;
• osteoartrite;
• artrite reumatoide;
• artrite séptica.

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Indicações para consulta com outros especialistas

Uma consulta com um reumatologista é necessária para confirmar o diagnóstico.

Exemplo de formulação de diagnóstico

Artropatia por pirofosfato, forma de pseudo-osteoartrose.

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Tratamento da artropatia por pirofosfato

Objetivos do tratamento

• Redução da síndrome dolorosa.
• Tratamento de patologia concomitante.

Indicações para hospitalização

A hospitalização é necessária em caso de exacerbação da doença e ineficácia da terapia anti-inflamatória.

Tratamento não medicamentoso da artropatia por pirofosfato

Perda de peso, uso de calor e frio, órteses, exercícios, proteção das articulações.

Tratamento medicamentoso da artropatia por pirofosfato

A variante assintomática da artropatia por pirofosfato (com detecção acidental de sinais radiográficos da doença) não requer tratamento. Em caso de crise aguda de pseudogota, AINEs, colchicina e glicocorticosteroides são usados por via intravenosa ou intra-articular. A administração regular de colchicina na dose de 0,5-0,6 mg, 1 a 3 vezes ao dia, é eficaz em pacientes com crises frequentes de pseudogota. Na presença de sinais de pseudo-osteoartrose das grandes articulações de suporte, os mesmos métodos de tratamento são utilizados para outras formas de osteoartrose.

Não há tratamentos específicos. O tratamento de doenças concomitantes, como hemocromatose, hiperparatireoidismo e hipotireoidismo, não resulta na reabsorção dos cristais de pirofosfato de cálcio; em casos raros, observa-se uma redução no número de crises.

Tratamento cirúrgico da artropatia por pirofosfato

A endoprótese é possível em caso de alterações degenerativas na articulação

Qual é o prognóstico da artropatia por pirofosfato?

Em geral, a artropatia por pirofosfato tem um prognóstico relativamente favorável. Observações de 104 pacientes ao longo de cinco anos mostraram que 41% deles apresentaram melhora, 33% permaneceram inalterados e apenas alguns pacientes apresentaram dinâmica negativa, necessitando de intervenção cirúrgica em 11% deles.