Artrite reumatoide: tratamento

O tratamento da artrite reumatoide é realizado por um reumatologista, visto que o estado funcional dos pacientes sob a supervisão de um médico é melhor, e o uso de métodos modernos de farmacoterapia para artrite reumatoide requer conhecimento especializado. É necessário informar os pacientes sobre a natureza da doença e os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados. Se surgirem sintomas apropriados, o paciente deve interromper imediatamente o uso do medicamento e consultar um médico.

Ao escolher um tratamento, é necessário levar em consideração os fatores de risco para um mau prognóstico e a duração do período entre o início dos sintomas e o início dos DMARDs.

São considerados fatores de prognóstico desfavorável que necessitam de tratamento mais ativo:

• Soropositividade para FR e anticorpos anti-CCL no início da doença.
• Alta atividade inflamatória.
• Envolvimento de muitas articulações no processo patológico.
• Desenvolvimento de manifestações extra-articulares.
• Aumento dos níveis de VHS e PCR.
• Detecção de alelos HLA DR específicos (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detecção de erosões nas articulações no início da doença.
• Idade jovem ou avançada de início da doença.
• Más condições de vida socioeconômicas.

Se a doença persistir por mais de 6 meses, o tratamento deve ser mais ativo. Se forem identificados fatores de risco para um prognóstico desfavorável, o tratamento de escolha é o metotrexato (dose inicial de 7,5 mg/semana) com um aumento rápido (em cerca de 3 meses) da dose para 20-25 mg/semana.

A eficácia do tratamento da artrite reumatoide é avaliada por meio de índices padronizados, como os critérios de melhora do Colégio Americano de Reumatologia, a dinâmica do índice DAS28 (a cada 3 meses, recomendações da Liga Europeia Contra o Reumatismo), a capacidade funcional do paciente (HAQ) (a cada 6 meses), a progressão da destruição articular de acordo com a radiografia pelos métodos de Sharp ou Larsen (a cada ano).

Atualmente, o tratamento da artrite reumatoide é considerado eficaz se permitir alcançar melhora clínica de pelo menos nível ACR70 ou remissão.

Para avaliar a melhora de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia, o seguinte deve ser considerado.

Número de articulações doloridas (a gravidade da sinovite é determinada pela contagem do número de articulações doloridas e do número de articulações doloridas e inchadas).

• Número de articulações inchadas (a gravidade da sinovite é determinada pela contagem do número de articulações doloridas e do número de articulações doloridas e inchadas).
• Atividade geral (segundo o médico).
• Atividade geral (segundo o paciente) (o paciente avalia a atividade por meio de uma escala visual analógica com pontos extremos: “ausência total de atividade” e “atividade máxima possível”),
• Dor nas articulações.
• Questionário de Avaliação de Deficiência (HAQ).
• Alterações nos níveis de VHS e PCR.

ACR20, ACR50, ACR70 indicam melhorias de 20, 50 e 70% em pelo menos cinco dos sete indicadores listados (a melhoria dos dois primeiros é considerada obrigatória).

Características da remissão na artrite reumatoide

Segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (remissão clínica: manutenção de cinco dos seis sinais a seguir por pelo menos 2 meses).

• Rigidez matinal menor que 15 min.
• Sem desconforto.
• Sem dores nas articulações.
• Não há dor nas articulações ao se movimentar.
• Sem inchaço nas articulações.
• VHS menor que 50 mm/h em mulheres e <20 mm/h em homens.

De acordo com os critérios da Liga Europeia Contra o Reumatismo.

• O valor do índice DAS28 é menor que 2,6.

De acordo com os critérios da FDA.

• Remissão clínica segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia e ausência de progressão da destruição articular segundo sinais radiológicos (segundo índice de Larsen ou Sharp) por 6 meses sem uso de DMARDs (remissão).
• Remissão clínica segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia e ausência de progressão da destruição articular segundo sinais radiológicos (segundo índice de Larsen ou Sharp) por 6 meses durante tratamento com DMARDs (remissão clínica completa).
• Melhora nos níveis de ACR70 por pelo menos 6 meses subsequentes (efeito clínico).
• A atividade inflamatória geralmente se correlaciona com o desenvolvimento de destruição articular, mas em alguns pacientes, no contexto do tratamento com DMARDs padrão, a progressão do processo erosivo nas articulações é observada mesmo com baixa atividade inflamatória e mesmo durante o período de remissão clínica.

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Indicações para hospitalização

Os pacientes são hospitalizados no departamento de reumatologia nos seguintes casos.

• Para esclarecer o diagnóstico e avaliar o prognóstico.
• Para seleção de DMARDs no início e durante todo o curso da doença.
• Em caso de exacerbação da AR.
• No desenvolvimento de manifestações sistêmicas graves da AR.
• Em caso de doença intercorrente, artrite séptica ou outras complicações graves da doença ou terapia medicamentosa.

Quais são os objetivos do tratamento da artrite reumatoide?

• Supressão dos sintomas da artrite e manifestações extra-articulares.
• Prevenção de destruição, disfunção e deformação das articulações.
• Manter (melhorar) a qualidade de vida dos pacientes.
• Alcançar a remissão da doença.
• Reduzindo o risco de desenvolver doenças comórbidas.
• Aumento da expectativa de vida (em relação à população).

Tratamento não medicamentoso para artrite reumatoide

O tratamento da artrite reumatoide baseia-se numa abordagem multidisciplinar baseada na utilização de métodos não farmacológicos e farmacológicos, envolvendo especialistas de outras especialidades médicas (ortopedistas, fisioterapeutas, cardiologistas, neurologistas, psicólogos, etc.).

Na ausência de deformações articulares graves, os pacientes continuam a trabalhar, mas a atividade física intensa é contraindicada. Os pacientes devem evitar fatores que possam potencialmente provocar uma exacerbação da doença (infecções intercorrentes, estresse, etc.). Recomenda-se parar de fumar e limitar o consumo de álcool.

Manter um peso corporal ideal ajuda a reduzir a carga sobre as articulações e o risco de morte e osteoporose. Para isso, você precisa seguir uma dieta balanceada, incluindo alimentos ricos em ácidos graxos poli-insaturados (óleo de peixe, azeite de oliva), frutas e vegetais. O consumo desses produtos reduz potencialmente a intensidade da inflamação.

Programas de educação do paciente (mudando o estereótipo da atividade motora) são de grande importância. Fisioterapia, exercícios especiais (1 a 2 vezes por semana) voltados para o fortalecimento muscular, métodos fisioterapêuticos (com atividade moderada da AR). Métodos ortopédicos visam prevenir e corrigir deformações articulares típicas e instabilidade da coluna cervical.

O tratamento de sanatório e spa para artrite reumatoide é recomendado apenas para pacientes com atividade mínima de AR ou em remissão.

Durante todo o período da doença, é necessária a prevenção ativa e o tratamento de doenças concomitantes, principalmente patologias cardiovasculares.

Deve-se enfatizar especialmente que o tratamento não medicamentoso da artrite reumatoide tem um efeito moderado e de curto prazo. O efeito na progressão da doença não foi comprovado. As medidas descritas aumentam a eficácia da terapia sintomática e auxiliam na correção de deformidades articulares persistentes.

Tratamento medicamentoso da artrite reumatoide

As últimas décadas foram marcadas por progressos significativos na compreensão dos mecanismos patogênicos do desenvolvimento da AR. Não é por acaso que esta doença é considerada uma espécie de modelo para doenças inflamatórias crônicas em humanos. O estudo da AR está adquirindo importância médica geral, pois cria pré-requisitos para o aprimoramento da farmacoterapia de muitas outras doenças humanas (aterosclerose, diabetes mellitus tipo 2, osteoporose), cujo desenvolvimento também está associado à inflamação crônica.

Uma direção fundamentalmente nova no tratamento medicamentoso da artrite reumatoide foi a formação do conceito de "janela de oportunidade". Janela de oportunidade é um período no início da doença em que o tratamento com DMARDs tem o máximo efeito anti-inflamatório e antidestrutivo, melhorando o prognóstico.

Foi estabelecido que pacientes que iniciaram precocemente o tratamento com DMARDs não apresentam risco aumentado de morte prematura, ao contrário de pacientes com AR que não receberam DMARDs. O prognóstico em pacientes com AR grave tratados com DMARDs no início da doença é o mesmo que em pacientes com evolução mais favorável. Vale ressaltar que o tratamento com DMARDs e, especialmente, com inibidores de TNF-α pode reduzir significativamente a mortalidade por causas cardiovasculares, bem como retardar o desenvolvimento da osteoporose, que leva a fraturas ósseas.

Os seguintes grupos de medicamentos são usados para tratar a artrite reumatoide.

• VALOR ANUAL:
  • não seletivo;
  • seletivo.
• Glicocorticosteroides.
• BPVP.
• Drogas sintéticas.
• Preparações biológicas.

A base do tratamento é considerada a terapia medicamentosa com DMARDs. O tratamento da artrite reumatoide deve ser iniciado o mais precocemente possível, de preferência nos primeiros 3 meses após o início da doença. A terapia deve ser o mais ativa e flexível possível, com alterações (se necessário) no regime de tratamento dependendo da dinâmica dos sintomas clínicos e dos sinais laboratoriais de inflamação. Ao escolher DMARDs, é necessário levar em consideração os fatores de risco.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais

Os anti-inflamatórios não esteroidais têm um efeito anti-inflamatório direto.

O objetivo da prescrição de AINEs para AR é aliviar os sintomas da doença (dor, rigidez e inchaço das articulações). Os AINEs não afetam a atividade inflamatória, não são capazes de afetar o curso da doença e a progressão da destruição articular. No entanto, os AINEs são considerados o principal tratamento sintomático da AR e a primeira linha quando prescritos em combinação com DMARDs.

O tratamento da artrite reumatoide com AINEs deve ser combinado com a administração de DMARDs, uma vez que a frequência de desenvolvimento de remissão com monoterapia com AINEs é significativamente menor do que com o tratamento com qualquer DMARD.

Glicocorticoides

O uso de GCs em baixas doses (prednisolona < 10 mg/dia) permite o controle eficaz das manifestações clínicas da AR associadas à inflamação articular. O tratamento precoce da artrite reumatoide com glicocorticosteroides (em combinação com DMARDs) tem um efeito clínico mais pronunciado (de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia) e leva mais frequentemente ao desenvolvimento de remissão estável do que a monoterapia com DMARDs. Os GCs podem potencialmente potencializar o efeito dos DMARDs no retardo da progressão da destruição articular na AR inicial. Além disso, o efeito dos GCs persiste após a interrupção do seu uso.

Na artrite reumatoide, os glicocorticosteroides não devem ser usados como monoterapia. Devem ser usados em combinação com DMARDs. Na ausência de indicações especiais, a dose de glicocorticosteroide não deve exceder 10 mg/dia (em relação à prednisolona).

Ao prescrever GC para AR, deve-se lembrar que seu uso leva ao desenvolvimento de um grande número de efeitos colaterais. Os efeitos colaterais são mais frequentemente observados com o uso inadequado de medicamentos (uso prolongado de altas doses). Deve-se ter em mente que alguns efeitos colaterais (por exemplo, danos graves ao trato gastrointestinal, pênis e outros órgãos) ocorrem com menos frequência do que com o tratamento com AINEs e AINEs. Além disso, medidas preventivas eficazes foram desenvolvidas para prevenir alguns efeitos indesejáveis (por exemplo, osteoporose por glicocorticoides).

Indicações para uso de baixas doses de GC.

• Supressão da inflamação articular antes do início da ação dos DMARDs (terapia “ponte”).
• Supressão da inflamação articular durante a exacerbação da doença ou desenvolvimento de complicações do tratamento com DMARD.
• Ineficácia de AINEs e DMARDs.
• Contraindicações ao uso de AINEs (por exemplo, em idosos com histórico de úlceras e/ou funções hepáticas prejudicadas).
• Alcançar remissão em alguns tipos de AR (por exemplo, na AR soronegativa em idosos, semelhante à polimialgia reumática).

Doses orais médias e altas de GC (15 mg por dia ou mais, geralmente 30-40 mg por dia em relação à prednisolona) são usadas para tratar manifestações sistêmicas graves da AR (serosite exsudativa, anemia hemolítica, vasculite cutânea, febre, etc.), bem como formas especiais da doença (síndrome de Felty, síndrome de Still em adultos). A duração do tratamento é determinada pelo tempo necessário para a supressão dos sintomas. O tratamento geralmente dura de 4 a 6 semanas, após as quais a dose é gradualmente reduzida e o tratamento com baixas doses de GC é alternado.

O uso rotineiro de GC na AR não é recomendado. Medicamentos deste grupo devem ser prescritos por um reumatologista.

A pulsoterapia de GC é utilizada em pacientes com manifestações sistêmicas graves de AR. Este método permite obter uma supressão rápida (em 24 horas), mas de curto prazo, da atividade inflamatória articular.

Como o efeito positivo da pulsoterapia GC na progressão da destruição articular e no prognóstico não foi comprovado, seu uso (sem indicações especiais) não é recomendado.

A administração local (intra-articular) de GC em combinação com DMARDs suprime eficazmente a inflamação articular no início da doença ou durante uma exacerbação do processo, mas não afeta a progressão da destruição articular. Recomendações gerais devem ser seguidas ao conduzir a terapia local.

Terapia biológica

Em pacientes com artrite persistente e/ou erosiva, o tratamento da artrite reumatoide com DMARDs deve ser iniciado o mais precocemente possível (dentro de 3 meses do início dos sintomas da doença), mesmo que não atendam formalmente aos critérios diagnósticos para AR (artrite indiferenciada). O tratamento precoce com DMARDs melhora a condição do paciente e retarda a progressão da destruição articular. A administração tardia de DMARDs (3 a 6 meses do início da doença) reduz a eficácia da ionoterapia. Quanto maior a duração da doença, menor a eficácia dos DMARDs. Na artrite indiferenciada, a administração de metotrexato reduz o risco de transformação da doença em AR definitiva, especialmente em pacientes cujo sangue contém anticorpos anti-CCP.

Durante o tratamento, é necessário avaliar cuidadosamente a dinâmica da atividade da doença (índice DAS) pelo menos uma vez a cada 3 meses. A seleção correta dos DMARDs, dependendo da atividade da doença, aumenta significativamente a eficácia do tratamento da AR inicial.

Os DMARDs devem ser mantidos mesmo que a atividade da doença diminua e a remissão seja alcançada, visto que a suspensão do medicamento frequentemente leva à exacerbação e progressão de alterações destrutivas nas articulações. Quando a remissão for alcançada, a dose do DMARD pode ser reduzida, desde que isso não resulte em exacerbação.

Os principais medicamentos (medicamentos de primeira linha) para o tratamento da artrite reumatoide são metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina. Outros DMARDs (azatioprina, ciclosporina, penicilamina, ciclofosfamida, clorambucil) são raramente utilizados, principalmente devido aos efeitos colaterais e à falta de dados confiáveis sobre seu efeito na progressão da lesão articular. Possíveis indicações para seu uso são a ineficácia de outros DMARDs ou contraindicações ao seu uso.

A eficácia e a toxicidade dos DMARDs podem ser afetadas por outros medicamentos. Essas interações devem ser levadas em consideração ao administrar o tratamento.

Mulheres com potencial para engravidar que tomam DMARDs devem usar métodos contraceptivos e planejar cuidadosamente a gravidez, pois esses medicamentos devem ser usados com cautela especial durante a gravidez e a lactação.

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Tratamento combinado da artrite reumatoide com DMARDs

Existem três principais regimes de tratamento utilizados.

• Monoterapia seguida da administração de um ou mais DMARDs (ao longo de 8-12 semanas), mantendo a atividade do processo (step-up).
• Terapia combinada com posterior transferência para monoterapia (após 3-12 meses) quando a atividade do processo é suprimida (redução).
• Terapia combinada durante todo o período da doença.
• O metotrexato é considerado o principal medicamento na terapia combinada.

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Medicamentos biológicos

Apesar de o tratamento com DMARDs padrão nas doses mais eficazes e toleráveis, desde o estágio inicial da doença, poder melhorar o prognóstico imediato (alívio dos sintomas) e a longo prazo (risco reduzido de incapacidade) em muitos pacientes, os resultados do tratamento da AR são geralmente insatisfatórios. O tratamento da artrite reumatoide com DMARDs padrão apresenta certas limitações e desvantagens. Essas limitações incluem a dificuldade em prever a eficácia e a toxicidade dos DMARDs, a raridade de se alcançar a remissão da doença (mesmo com tratamento precoce) e o desenvolvimento de exacerbações após a interrupção do medicamento. No contexto do tratamento com DMARDs, a destruição articular pode progredir, apesar da diminuição da atividade inflamatória da doença e até mesmo do desenvolvimento da remissão. Esses medicamentos frequentemente causam efeitos colaterais que limitam a possibilidade de seu uso nas doses necessárias para atingir um efeito clínico estável.

Este é um forte incentivo para aprimorar as abordagens farmacológicas da AR. Novos métodos devem ser baseados no conhecimento dos mecanismos fundamentais do desenvolvimento da inflamação reumatoide e em tecnologias médicas modernas. A conquista mais significativa da reumatologia na última década é considerada a introdução na prática clínica de um grupo de medicamentos unidos pelo termo geral agentes biológicos ("biologias"), ou, mais precisamente, modificadores biológicos da resposta imune. Ao contrário dos DMARDs e GCs tradicionais, que se caracterizam por efeitos anti-inflamatórios e/ou imunossupressores inespecíficos, os agentes biológicos têm um efeito mais seletivo sobre os componentes humorais e celulares da cascata inflamatória.

Atualmente, três medicamentos registrados pertencentes à classe dos agentes biológicos são utilizados com sucesso. São eles os inibidores do TNF-α (infliximabe, adalimumabe) e um inibidor da ativação de células B (rituximabe). Eles apresentam todas as propriedades benéficas inerentes aos DMARDs (supressão da atividade inflamatória, inibição da destruição articular, possível indução de remissão), mas o efeito, em geral, ocorre muito mais rapidamente (dentro de 4 semanas e, às vezes, imediatamente após a infusão) e é muito mais pronunciado, inclusive em relação à inibição da destruição articular.

As principais indicações para a prescrição de inibidores de TNF-α (infliximabe e adalimumabe) são consideradas ineficácia (preservação da atividade inflamatória) ou intolerância ao metotrexato (assim como à leflunomida) na dose mais eficaz e tolerável. Existem dados, que, no entanto, requerem confirmação adicional, sobre a eficácia da terapia combinada com infliximabe e leflunomida em pacientes com eficácia insuficiente da ionoterapia com leflunomida. Deve-se enfatizar especialmente que, apesar de a terapia combinada com metotrexato e inibidores de TNF-α ser altamente eficaz (em comparação com os DMARDs padrão), esse tipo de tratamento não ajuda mais do que 30% dos pacientes, e apenas em 50% dos casos a remissão completa ou parcial pode ser alcançada. Além disso, após a conclusão do tratamento, os pacientes com AR, como regra, apresentam uma exacerbação. Tudo isso em conjunto, somado ao fato de que o uso de inibidores do TNF-α pode contribuir para o desenvolvimento de efeitos colaterais graves (acréscimo de tuberculose, infecções oportunistas e outras doenças), serviu de base para o uso do rituximabe no tratamento da AR.

O tratamento da artrite reumatoide depende, até certo ponto, da duração e do estágio da doença, embora os objetivos e os princípios gerais da terapia não difiram significativamente.

No estágio inicial da doença (os primeiros 3 a 6 meses após o início dos sintomas de artrite), não são detectadas erosões nas articulações (na maioria dos pacientes), enquanto a probabilidade de desenvolver remissão clínica é alta. Muitas vezes, os pacientes não apresentam um número suficiente de critérios para AR, e a doença é classificada como artrite indiferenciada. Deve-se enfatizar que pacientes com artrite indiferenciada apresentam uma alta frequência (13 a 55%) de remissões espontâneas (desaparecimento dos sintomas sem tratamento). Nesse caso, o desenvolvimento de remissão espontânea está associado à ausência de anticorpos anti-CCP. Ao mesmo tempo, em pacientes com AR inicial confiável, as remissões espontâneas são raras (em 10% dos casos), enquanto nesse grupo de pacientes os anticorpos anti-CCP também não são detectados. Como já observado, a administração de metotrexato a pacientes com artrite indiferenciada anti-CCP positiva reduz significativamente o risco de sua transformação em AR confiável. Há evidências de que em pacientes com AR inicial, quando são identificados marcadores de prognóstico desfavorável, é aconselhável iniciar o tratamento com a prescrição de terapia combinada com metotrexato e infliximabe.

O estágio avançado geralmente é observado quando a doença dura mais de 12 meses. Caracteriza-se, na maioria dos casos, pelo quadro clínico típico da AR, desenvolvimento gradual do processo erosivo nas articulações e progressão dos distúrbios funcionais.

A grande maioria dos pacientes necessita de tratamento contínuo para artrite reumatoide com doses eficazes de DMARDs, mesmo em baixa atividade da doença. Frequentemente, é necessário trocar de DMARD e prescrever tratamento combinado para artrite reumatoide, incluindo o uso de agentes biológicos. Para prevenir exacerbações, AINEs e GCs para uso sistêmico e local podem ser re-prescritos.

As manifestações em estágio avançado são geralmente observadas quando a doença dura mais de 5 anos (às vezes menos). A AR em estágio avançado é caracterizada por destruição significativa de pequenas articulações (estágio radiológico III-IV) e grandes articulações, com comprometimento grave de suas funções e desenvolvimento de complicações (síndromes do túnel do carpo, necrose óssea asséptica, amiloidose secundária). Nesse caso, a atividade inflamatória pode diminuir. Devido à deformação articular persistente e à dor mecânica, o papel das órteses e métodos ortopédicos no tratamento da AR nesse estágio aumenta. Os pacientes devem ser examinados regularmente para identificar ativamente as complicações da doença (em particular, a amiloidose secundária).

É razoável considerar um paciente resistente ao tratamento se o tratamento com pelo menos dois DMARDs padrão nas doses máximas recomendadas (metotrexato 15-20 mg/semana, sulfassalazina 2 g/dia, leflunomida 20 mg/dia) foi ineficaz (ausência de melhora de 20% e 50%, de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia). A ineficácia pode ser primária e secundária (ocorrendo após um período de resposta satisfatória à terapia ou quando o medicamento é readministrado). Para superar a resistência, utilizam-se baixas doses de GCs, terapia combinada com DMARDs padrão e agentes biológicos e, em caso de ineficácia ou detecção de contraindicações ao seu uso, utilizam-se DMARDs de segunda linha.

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Tratamento da síndrome de Felty

Critérios especiais foram desenvolvidos para avaliar a eficácia do tratamento da síndrome de Felty.

Critérios para uma boa eficácia do tratamento.

• Aumento do número de granulócitos para 2000/mm3 ou mais.
• Redução da incidência de complicações infecciosas em pelo menos 50%.
• Redução da incidência de úlceras cutâneas em pelo menos 50%.

Os principais medicamentos para o tratamento da síndrome de Felty são sais de ouro parenterais e, se o metotrexato (leflunomida e ciclosporina) for ineficaz, as táticas de seu uso são as mesmas de outras formas de AR. A monoterapia com GC (mais de 30 mg/dia) leva apenas à correção temporária da granulocitopenia, que recorre após a redução da dose do medicamento, e a um risco aumentado de complicações infecciosas. Pacientes com agranulocitose recebem pulsoterapia com GC de acordo com o esquema usual. Foram obtidos dados sobre a rápida normalização dos níveis de granulócitos com o uso de fatores estimuladores de colônias de granulócitos-macrófagos ou de granulócitos. No entanto, sua administração é acompanhada por efeitos colaterais (vasculite leucocitoclástica, anemia, trombocitopenia, dor óssea) e exacerbações da AR. Para reduzir o risco de efeitos colaterais, recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose baixa de fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (3 mcg/kg por dia) em combinação com um curto período de GC (prednisolona na dose de 0,3-0,5 mg/kg). Na neutropenia grave (inferior a 0,2 x 109/l), o tratamento com fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos é realizado por um longo período na dose mínima eficaz necessária para manter o número de neutrófilos > 1.000/mm3.

Embora a esplenectomia resulte na correção rápida (em poucas horas) de distúrbios hematológicos, ela é atualmente recomendada apenas para pacientes resistentes à terapia padrão. Isso se deve ao fato de que um quarto dos pacientes apresenta granulocitopenia recorrente e 26% a 60% dos pacientes apresentam complicações infecciosas recorrentes.

Transfusão de sangue não é recomendada, exceto em casos de anemia muito grave associada a risco cardiovascular. A eficácia da epoetina beta (eritropoetina) não foi comprovada. Recomenda-se usá-la somente antes de cirurgias (se necessário).

Tratamento da amiloidose

Há evidências de alguma eficácia clínica da ciclofosfamida, clorambucil, GC e especialmente infliximabe.

Tratamento de complicações infecciosas

A AR é caracterizada por um risco aumentado de complicações infecciosas localizadas nos ossos, articulações, sistema respiratório e tecidos moles. Além disso, muitos medicamentos usados para tratar a doença (AINEs, DMARDs e, especialmente, GCs) podem aumentar o risco de complicações infecciosas. Isso exige monitoramento cuidadoso e tratamento precoce ativo de complicações infecciosas.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de infecções na AR são considerados:

• velhice;
• manifestações extra-articulares;
• leucopenia;
• doenças comórbidas, incluindo doenças pulmonares crônicas e diabetes mellitus;
• tratamento de GC.

Pacientes com AR são altamente suscetíveis ao desenvolvimento de artrite séptica. As características da artrite séptica na AR incluem o envolvimento de múltiplas articulações e uma evolução típica em pacientes que recebem glicocorticosteroides.

O tratamento de complicações cardiovasculares em pacientes com AR (incluindo artrite indiferenciada) apresenta maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (IM agudo, AVC), por isso devem ser submetidos a um exame para avaliar o risco de desenvolver essa patologia.

Tratamento da osteoporose

A osteoporose é uma complicação comum da AR. A osteoporose pode estar associada tanto à atividade inflamatória da própria doença quanto à deficiência na atividade física, bem como ao tratamento, principalmente do GC. A prevenção da osteoporose deve ser realizada nas seguintes categorias de pacientes:

• recebendo GC;
• com histórico de fraturas esqueléticas não traumáticas;
• com mais de 65 anos.

Em pacientes com fatores de risco para osteoporose e recebendo GC, a DMO deve ser determinada anualmente.

Os principais medicamentos para a prevenção e o tratamento da osteoporose, incluindo a osteoporose glicocorticoide, são os bifosfonatos. Em caso de intolerância aos bifosfonatos, pode-se usar ranelagh de estrôncio. A calcitonina (200 UI/dia) é indicada para dor intensa associada a fraturas por compressão vertebral. Todos os pacientes recebem terapia combinada com cálcio (1,5 mg/dia) e colecalciferol (vitamina D) (800 UI/dia).

Tratamento cirúrgico da artrite reumatoide

O tratamento cirúrgico da artrite reumatoide é considerado o principal método de correção de distúrbios funcionais em estágio avançado da doença. A aplicação em estágio inicial da AR, na grande maioria dos casos, é inadequada devido às amplas possibilidades de terapia medicamentosa. Em estágio avançado da doença, a necessidade de tratamento cirúrgico é determinada individualmente no estabelecimento das indicações.

Indicações para cirurgia

• Compressão nervosa devido à sinovite ou tenossinovite.
• Ruptura ameaçada ou consumada do tendão.
• Subluxação atlantoaxial acompanhada do aparecimento de sintomas neurológicos.
• Deformações que dificultam a realização de atividades simples do dia a dia.
• Anquilose grave ou luxação do maxilar inferior.
• A ocorrência de bursite, que prejudica a capacidade de trabalho do paciente, bem como nódulos reumáticos, que tendem a ulcerar.

Indicações relativas à cirurgia.

• Sinovite, tenossinovite ou bursite resistente a medicamentos.
• Dor intensa nas articulações.
• Limitação significativa do movimento na articulação.
• Deformação articular grave.

A endoprótese é o principal método de tratamento para deformidades das articulações do quadril e do joelho, bem como das articulações dos dedos. A sinovectomia (recentemente realizada principalmente em pequenas articulações) e a tenossinovectomia também são utilizadas. A sinovectomia artroscópica está se tornando mais difundida, mas os resultados a longo prazo ainda não foram estudados. Ressecções ósseas e artroplastias (usadas principalmente nas articulações da mesa) são realizadas. A artrodese pode ser o método de escolha para deformidades graves das articulações do tornozelo, primeira metatarsofalângica e punho.

O que um paciente deve saber sobre o tratamento da artrite reumatoide?

A artrite reumatoide é uma doença autoimune. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de artrite erosiva e danos sistêmicos aos órgãos internos. Os sintomas geralmente são persistentes e progridem gradualmente na ausência de tratamento.

A terapia medicamentosa é considerada o principal método de tratamento da AR. Esta é a única maneira de retardar o desenvolvimento do processo inflamatório e manter a mobilidade articular. Outros métodos de tratamento: fisioterapia, dieta e exercícios são de importância secundária e não têm impacto significativo no curso da doença.

O tratamento da AR baseia-se no uso de DMARDs. Estes incluem um grande número de medicamentos com diferentes estruturas químicas e propriedades farmacológicas, como metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, etc. Eles se unem pela capacidade de suprimir a inflamação e (ou) a ativação patológica do sistema imunológico em maior ou menor grau e por meio de diversos mecanismos. Um novo método de tratamento da AR é o uso dos chamados agentes biológicos. Agentes biológicos (não confundir com aditivos biologicamente ativos) são moléculas de proteína que afetam seletivamente substâncias individuais ou grupos de células envolvidas no processo de inflamação crônica. Medicamentos biológicos incluem infliximabe, rituximabe e adalimumabe.

O tratamento da artrite reumatoide geralmente começa com metotrexato ou leflunomida. Agentes biológicos (infliximabe, adalimumabe e rituximabe) geralmente são adicionados a esses medicamentos quando a ionoterapia é ineficaz. Os GCs podem proporcionar um rápido efeito anti-inflamatório. Os AINEs são um componente importante do tratamento da AR, pois podem reduzir a dor e a rigidez articular. Os mais comumente usados são diclofenaco, nimesulida, meloxicam, cetoprofeno e celecoxibe.

O tratamento medicamentoso da artrite reumatoide pode apresentar resultados muito bons, mas requer monitoramento cuidadoso. O monitoramento deve ser realizado por um reumatologista qualificado e pelo próprio paciente. O paciente deve consultar um médico pelo menos uma vez a cada 3 meses no início do tratamento. Além dos exames, são prescritos exames de sangue e um exame radiográfico das articulações é realizado anualmente para avaliar a evolução da doença. É importante lembrar as restrições associadas ao tratamento com metotrexato e leflunomida.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Incapacidade temporária pode ocorrer na AR com atividade moderada e alta e persistir durante o período de desenvolvimento do efeito clínico do tratamento medicamentoso. Os pacientes perdem a capacidade de trabalhar e ficam incapacitados devido à disfunção articular durante os primeiros 5 anos da doença em 50% dos casos. Com uma duração da doença superior a 15 anos, 80% dos pacientes são reconhecidos como incapacitados nos grupos I e II.

O tratamento ativo precoce da artrite reumatoide, incluindo o uso de agentes biológicos, pode reduzir significativamente o período de incapacidade temporária e o número de pacientes incapacitados.

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Previsão

E no final do século XX, em média, cerca de metade dos pacientes perderam a capacidade de trabalho durante os primeiros 10 anos; no 15º ano da doença, aproximadamente 80% dos pacientes tornaram-se incapacitados dos grupos I e II. Em pacientes com AR, observou-se uma redução na expectativa de vida em comparação com a população em geral em 5 a 10 anos. As causas mais comuns de morte foram doenças cardiovasculares (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio), cuja ocorrência está associada ao desenvolvimento intensivo de aterosclerose e à tendência à trombose devido à inflamação imunológica crônica. Mortes por amiloidose secundária foram frequentemente observadas, assim como infecções concomitantes (pneumonia, supuração de tecidos moles, etc.).

O tratamento ativo moderno, especialmente no estágio inicial da artrite reumatoide, permite melhorar significativamente os resultados na manutenção da capacidade de trabalho, alcançar a remissão clínica em 40-50% dos pacientes e trazer a expectativa de vida ao nível da população.

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