Artrite reumatóide: tratamento

O tratamento da artrite reumatóide é realizado por um reumatologista, uma vez que o estado funcional dos pacientes sob supervisão médica é melhor e o uso de métodos modernos de farmacoterapia da artrite reumatóide requer conhecimento especial. É necessário informar os pacientes sobre a natureza da doença, os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados. Se os sintomas aparecerem, o paciente deve parar imediatamente de tomar a medicação e consultar um médico.

Ao escolher um tratamento, é necessário levar em consideração os fatores de risco de um prognóstico desfavorável e a duração do período entre o início dos sintomas e o início do BPA.

Para os fatores de um prognóstico desfavorável, que exigem um tratamento mais ativo, incluem o seguinte:

• Seroposigivnost nos anticorpos RF e anti-TsTSL na estreia da doença.
• Alta atividade inflamatória.
• Envolvimento no processo patológico de muitas articulações.
• Desenvolvimento de manifestações extra-articulares.
• Aumento de ESR e CRP.
• Detecção de certos alelos de HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detecção de erosão nas articulações na debut da doença.
• Jovens ou idosos do início da doença.
• Condições de vida sócio-econômicas.

Se a duração da doença for superior a 6 meses, o tratamento deve ser mais ativo. Se forem identificados fatores de risco para um prognóstico desfavorável, considere tomar metotrexato (uma dose inicial de 7,5 mg / semana) com aumento rápido da dose (cerca de 3 meses) para 20-25 mg / semana.

A eficácia do tratamento de artrite reumatóide, foram avaliados usando os códigos padronizados, tais como os critérios para a melhoria da American College of Rheumatology, dinâmica índice DAS 28 (a cada 3 meses. Recomendações da Liga Europeia reumático) a capacidade funcional do paciente (HAQ) (a cada 6 meses), a progressão da destruição da articulação de acordo Radiografia com o uso dos métodos de Sharp ou Larsen (todos os anos).

Atualmente, o tratamento da artrite reumatóide é considerado efetivo, permitindo alcançar melhora clínica não inferior ao nível de ACR70 ou remissão.

Para avaliar a melhoria de acordo com os critérios do American College of Rheumatologists, o seguinte deve ser considerado.

O número de articulações dolorosas (a gravidade da sinovite é determinada pela contagem do número de dolorosas e do número de articulações dolorosas e inchadas).

• O número de articulações inchadas (a gravidade da sinovite é determinada pela contagem do número de dolorosas e do número de articulações dolorosas e inchadas).
• Atividade geral (de acordo com o médico).
• Atividade geral (de acordo com o paciente) (o paciente avalia a atividade em escala analógica visual com pontos extremos: "ausência completa de atividade" e "atividade máxima possível"),
• Dor nas articulações.
• O índice de incapacidade (HAQ).
• Mudança no ESR, nível de CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indicam uma melhoria de 20, 50 e 70% em pelo menos cinco dos sete indicadores (a melhoria dos dois primeiros é considerada obrigatória).

Características da remissão na artrite reumatóide

De acordo com os critérios do American College of Rheumatology (remissão clínica: preservação de cinco dos seis sinais seguintes durante pelo menos 2 meses).

• Rigidez matinal inferior a 15 min.
• Não há indisposição.
• Não há dor nas articulações.
• Não há dor nas articulações quando se move.
• Não há inchaço nas articulações.
• ESR inferior a 50 mm / h em mulheres e <20 mm / h em homens.

De acordo com os critérios da European Antirheumatic League.

• O valor do índice DAS28 é inferior a 2,6.

De acordo com os critérios da FDA.

• Remissão clínica de acordo com os critérios do American College of Rheumatology e ausência de progressão da destruição das articulações de acordo com sinais roentgenológicos (Larsen ou Sharpe) por 6 meses sem tomar BPAI (remissão).
• Remissão clínica de acordo com os critérios do American College of Rheumatology e a ausência de progressão da destruição das articulações de acordo com os sinais roentgenológicos (Larsen ou Sharp) por 6 meses no contexto do tratamento com BPA (remissão clínica completa).
• Melhore o nível de ACR70 por pelo menos 6 meses consecutivos (efeito clínico).
• A atividade da inflamação geralmente se correlaciona com o desenvolvimento da destruição das articulações, no entanto, em alguns pacientes, a progressão do processo erosivo nas articulações é observada mesmo com o uso de MBPI padrão no caso de baixa atividade inflamatória e mesmo durante o período de remissão clínica.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicações para hospitalização

Os pacientes são hospitalizados no departamento de reumatologia nos seguintes casos.

• Para esclarecer o diagnóstico e estimar o prognóstico.
• Para a seleção da VPPB no início e ao longo da doença.
• Com uma exacerbação da AR.
• Com o desenvolvimento de manifestações sistêmicas graves de AR.
• Se houver uma doença intercorrente, artrite séptica ou outras complicações graves da doença ou terapia medicamentosa.

Quais os objetivos do tratamento da artrite reumatóide?

• Supressão de sintomas de artrite e manifestações extra-articulares.
• Prevenção de destruição, disfunção e deformidade articular.
• Preservação (melhoria) da qualidade de vida dos pacientes.
• Realização da remissão da doença.
• Reduzindo o risco de doença comórbida.
• Aumento da expectativa de vida (para o nível da população).

Tratamento não medicamentoso da artrite reumatóide

No coração do tratamento da artrite reumatóide é uma abordagem multidisciplinar baseada no uso de métodos não farmacológicos e farmacológicos, envolvendo especialistas em outras especialidades médicas (ortopedistas, fisioterapeutas, cardiologistas, neurologistas, psicólogos, etc.).

Na ausência de deformações graves das articulações, os pacientes continuam a trabalhar, mas estão contra-indicados em atividades físicas significativas. Os pacientes devem evitar fatores que poderiam potencialmente provocar uma exacerbação da doença (infecções intercorrentes, estresse, etc.). Recomenda-se parar de fumar e limitar a ingestão de álcool.

Manter um peso corporal ideal ajuda a reduzir a carga sobre as articulações e reduzir o risco de morte e o desenvolvimento da osteoporose. Para fazer isso, você deve seguir uma dieta equilibrada, incluindo alimentos ricos em ácidos graxos poliinsaturados (óleo de peixe, azeite), frutas e vegetais. O uso desses produtos potencialmente reduz a intensidade da inflamação.

Programas importantes são o treinamento de pacientes (alteração do estereótipo da atividade motora). LFK, exercícios especiais (1-2 vezes por semana), visando o fortalecimento da força muscular, métodos de fisioterapia (com atividade moderada da RA). Os métodos ortopédicos visam a prevenção e correção de deformidades típicas da articulação e instabilidade da coluna cervical.

O tratamento com sanatório de artrite reumatóide é recomendado apenas para pacientes com atividade mínima de AR ou em remissão.

Ao longo do período da doença, é necessária profilaxia ativa e tratamento de doenças concomitantes, especialmente patologia cardiovascular.

Deve ser especialmente enfatizado que o tratamento sem drogas da artrite reumatóide tem um efeito moderado e de curto prazo. O efeito sobre a progressão da doença não foi comprovado. As medidas descritas aumentam a eficácia da terapia sintomática e ajudam na correção das deformidades das articulações permanentes.

Tratamento medicamentoso da artrite reumatóide

As últimas décadas foram marcadas por progressos significativos na decifração dos mecanismos patogênicos do desenvolvimento da RA. Não é por acaso que esta doença seja considerada como uma espécie de modelo de doença inflamatória crônica do homem. O estudo da RA adquire um valor médico geral, uma vez que cria pré-requisitos para melhorar a farmacoterapia de muitas outras doenças humanas (aterosclerose, diabetes tipo 2, osteoporose), cujo desenvolvimento também está associado à inflamação crônica.

Uma direção fundamentalmente nova no tratamento médico da artrite reumatóide foi a formação do conceito de uma janela de oportunidade. A janela de oportunidade é um período de tempo na estréia da doença, quando o tratamento com DBP tem o máximo efeito anti-inflamatório e antidestructivo e melhora o prognóstico.

Foi estabelecido que os pacientes que começaram a receber DMAP cedo não observaram aumento no risco de morte prematura em contraste com pacientes com AR que não receberam BGIV. O prognóstico em pacientes com AR grave tratados com DMARD no início da doença é o mesmo que em pacientes com uma variante mais favorável do curso da doença. Vale ressaltar que o tratamento com DMAP e, em particular, com inibidores de TNF-α, reduz significativamente a mortalidade por causas cardiovasculares. Bem como inibir o desenvolvimento da osteoporose, o que leva a fraturas dos ossos do esqueleto.

Os seguintes grupos de fármacos são utilizados para tratar a artrite reumatóide.

• NNPV:
  • não seletivo;
  • seletivo.
• Glucocorticóides.
• BFPP.
• Preparações sintéticas.
• Preparados biológicos.

A base do tratamento é considerada BDVP de terapia de drogas. O tratamento da artrite reumatóide deve ser iniciado o mais cedo possível, de preferência nos primeiros 3 meses do início da doença. A terapia deve ser tão ativa e flexível quanto possível, com uma mudança no regime de tratamento, se necessário, dependendo da dinâmica de sintomas clínicos e sinais laboratoriais de inflamação. Ao escolher uma BPO, fatores de risco devem ser considerados.

Anti-inflamatórios não esteróides

Os antiinflamatórios não esteróides têm um efeito anti-inflamatório direto.

O objetivo da prescrição de AINE na AR é aliviar os sintomas da doença (dor, rigidez, inchaço das articulações). Os AINEs não afetam a atividade da inflamação, não podem afetar o curso da doença e a progressão da destruição das articulações. No entanto, os AINEs são considerados os principais meios para o tratamento sintomático da AR e um agente de primeira linha quando administrados em conjunto com a VPPB.

Tratamento da artrite reumatóide Os AINEs devem ser necessariamente combinados com a nomeação da VPPB, uma vez que muitas vezes o desenvolvimento da remissão no contexto da monoterapia com AINEs é significativamente menor do que quando tratado com qualquer BPA.

Glaccorticoid

O uso de HA em doses baixas (prednisolona <10 mg / dia) pode efetivamente controlar as manifestações clínicas da AR associadas à inflamação das articulações. O tratamento precoce da artrite reumatóide com glucocorticosteróides (em combinação com a VPPB) tem um efeito clínico mais pronunciado (de acordo com os critérios do American College of Rheumatology) e o copo leva ao desenvolvimento de remissão persistente do que a monoterapia do BGIV. A HA pode potencialmente aumentar o efeito do DPOI no abrandamento da progressão da destruição das articulações no início da AR. Neste caso, o efeito HA é preservado após a conclusão da recepção.

Na artrite reumatóide, os glucocorticosteróides não devem ser utilizados como monoterapia. Eles devem ser usados em combinação com DMAP. Na ausência de indicações específicas, a dose de um glucocorticosteroide não deve exceder 10 mg / dia (em termos de prednisolona).

Ao nomear HA na RA, deve-se lembrar que sua administração leva ao desenvolvimento de uma grande quantidade de efeitos colaterais. Os efeitos colaterais são mais frequentemente observados com o uso inadequado de drogas (uso a longo prazo de altas doses). Deve ter em mente que alguns efeitos laterais (por exemplo, lesões graves do trato gastrointestinal, espuma e outros órgãos) ocorrem com menos freqüência do que no tratamento de AINEs e AINEs. Além disso, medidas preventivas efetivas foram desenvolvidas para prevenir alguns efeitos indesejáveis (por exemplo, osteoporose com glucocorticóide).

Indicações para a determinação de baixas doses de HA.

• Supressão da inflamação das articulações antes do início da ação da BPVP (terapia "ponte").
• Supressão da inflamação das articulações com exacerbação da doença ou desenvolvimento de complicações no tratamento da DBP.
• Ineficácia de AINEs e DMARD.
• Contra-indicações para a nomeação de AINEs (por exemplo, em pessoas idosas com anamnese "ulcerativa" e / ou deficiência de funções).
• Realização da remissão em algumas variantes da AR (por exemplo, com RA seronegativa em idosos, reminiscente da polialgia reumática).

Médias e altas doses de HA por via oral (15 mg por dia e mais usualmente 30-40 mg de N por dia em termos de prednisolona) é usado para o tratamento de manifestações graves sistémicas de RA (serosite exsudativa, anemia hemolítica, vasculite cutânea, febre, etc), bem como formas especiais da doença (síndrome de Felty, síndrome de Still em adultos). A duração do tratamento é determinada pelo tempo necessário para suprimir os sintomas. O curso é geralmente 4-6 semanas, após o que gradualmente reduz a dose e muda para o tratamento com baixas doses de HA.

O uso rotineiro de HA na RA não é recomendado. Prescreva drogas ou um grupo deste deve ser um reumatologista.

A terapia de pulso de HA é utilizada em pacientes com manifestações sistêmicas graves de AR. Este método permite atingir rapidamente (dentro de 24 horas), mas uma supressão de curto prazo da inflamação das articulações.

Uma vez que o efeito positivo da terapia de pulso de HA na progressão da destruição e prognóstico das articulações não está provado, o uso deles (sem indicações especiais) não é recomendado.

A administração local (intra-articular) de HA em combinação com o uso de BPOI efetivamente suprime a inflamação das articulações no início da doença ou durante a exacerbação do processo, mas não afeta a progressão da destruição das articulações. Ao realizar a terapia local, devem ser observadas recomendações gerais.

Terapia biológica

Os pacientes com persistente e (ou) com tratamento de artrite erosiva DMARDs artrite reumatóide deve ser iniciado o mais cedo possível (dentro de 3 meses após o início dos sintomas), mesmo que não atender formalmente os critérios de diagnóstico para a AR (artrite indiferenciada). Os balanços iniciais no tratamento da BPO melhoram a condição do paciente e retardam a progressão da destruição das articulações. Mais tarde, a nomeação da BPO (após 3-6 meses após o início da doença) diminui a eficácia da ionoterapia. Quanto maior a duração da doença, menor a eficácia da DMARD. Com artrite indiferenciada, a determinação de metotrexato reduz o risco de transformação da doença em uma RA confiável, especialmente em pacientes cujo sangue é detectado por anticorpos anti-CCP.

Contra o pano de fundo do tratamento, é necessário avaliar cuidadosamente a dinâmica da atividade da doença (índice DAS) pelo menos uma vez a cada 3 meses. Uma seleção correta da BPOA, dependendo da atividade da doença, melhora significativamente a eficácia do tratamento no início da AR.

A ingestão de DMB deve ser continuada mesmo com uma diminuição da atividade da doença e a realização da remissão, uma vez que a retirada do fármaco geralmente leva a um agravamento e progressão de mudanças destrutivas nas articulações. Quando a remissão é alcançada, é possível reduzir a dose de DPOI, se não houver exacerbação.

Os principais medicamentos (medicamentos de primeira linha) para o tratamento da artrite reumatóide são metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina. Outros DMARDs (azatioprina, ciclosporina, penicilamina, ciclofosfamida, clorambucil) raramente são usados, principalmente por causa de efeitos colaterais e falta de dados confiáveis sobre o efeito sobre a progressão do dano nas articulações. As indicações potenciais para a sua nomeação são consideradas ineficazes de outras BPVP ou contra-indicações para a sua nomeação.

A eficácia e a toxicidade do DMARD podem ser afetadas por outras drogas. Essas interações devem ser levadas em consideração durante o tratamento.

As mulheres em idade fértil que tomam BPAI devem usar contracepção e planejar cuidadosamente a gravidez, uma vez que estas drogas devem ser usadas com extrema cautela durante a gravidez e a lactação

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tratamento combinado da artrite reumatóide BPVP

Aplique três regimes básicos de tratamento.

• Monoterapia com a subsequente nomeação de um ou mais DMAP (durante 8-12 semanas), mantendo a atividade do processo (step-up).
• Terapia combinada com a posterior transferência para a monoterapia (após 3-12 meses) com a supressão da atividade do processo (step-down).
• Terapia combinada para todo o período da doença.
• O principal fármaco na terapia combinada é o metotrexato.

[17], [18]

Preparados biológicos

Apesar do fato de que o tratamento com DMAP padrão nas doses mais eficazes e toleradas desde o primeiro período da doença, melhora o prognóstico imediato (alívio de sintomas) e o prognóstico a longo prazo (redução de risco da incapacidade) em muitos pacientes, os resultados do tratamento com AR são geralmente insatisfatórios. O tratamento da artrite reumatóide com BPVP padrão tem certas limitações e desvantagens. Estas incluem as dificuldades de prever a eficácia e a toxicidade da BPHP, a raridade de conseguir a remissão da doença (mesmo com a consulta antecipada do tratamento), o desenvolvimento de exacerbação após a interrupção da ingestão de medicamentos. No contexto do tratamento da hiperplasia prostática benigna, a destruição das articulações pode progredir, apesar da redução da atividade inflamatória da doença e até do desenvolvimento da remissão. Essas drogas muitas vezes causam reações adversas que limitam o uso desses medicamentos em doses necessárias para alcançar um efeito clínico persistente.

Este é um estímulo sério para melhorar abordagens à farmacoterapia na RA. Novos métodos devem basear-se no conhecimento sobre os mecanismos fundamentais do desenvolvimento da inflamação reumatóide e nas modernas tecnologias médicas. A conquista mais importante da reumatologia na última década é a introdução na prática clínica de um grupo de drogas unidas por um termo comum "biológicos", ou, mais precisamente, modificadores biológicos da resposta imune. Ao contrário do HDL e HA tradicional, que são caracterizados por efeitos anti-inflamatórios e (ou) imunossupressores inespecíficos, os agentes biológicos têm um efeito mais seletivo sobre os componentes humorais e celulares da cascata inflamatória.

Atualmente, 3 drogas registradas pertencentes à classe de agentes biológicos são usadas com sucesso. Estes são inibidores do TNF-a (infliximab, adalimumab) e um inibidor da ativação das células B (rituximab). Eles caracterizam-se por todas as propriedades benéficas DMARD inerente (supressão da actividade inflamatória, a inibição da destruição da articulação, a possível indução de remissão), mas o efeito é geralmente ocorre muito mais rapidamente (dentro de 4 semanas, por vezes, imediatamente após a infusão) e significativamente mais pronunciada em incluindo em relação à inibição da destruição das articulações.

As principais indicações para a determinação de inibidores de TNF-a (infliximab e adalimumab) são consideradas ineficazes (manutenção de atividade inflamatória) ou intolerância ao metotrexato (bem como a leflunomida) na dose mais efetiva e tolerada. Existem dados que exigem, no entanto, uma confirmação adicional da eficácia da terapia combinada com infliximab e leflunomida em pacientes com ionoterapia leflunomida insuficiente. Deve-se enfatizar especialmente que, embora a terapia combinada com inibidores de metotrexato e TNF-a seja altamente efetiva (em comparação com a VPPB padrão), mais de 30% dos pacientes não se beneficiam desse tipo de tratamento e apenas 50% dos casos podem obter remissão completa ou parcial . Além disso, após a conclusão do curso, os pacientes com AR tendem a ter uma exacerbação. Tudo isso em conjunto, bem como o fato de que o uso de inibidores de TNF-α pode contribuir para o desenvolvimento de efeitos colaterais graves (adesão a tuberculose, infecções oportunistas e outras doenças), serviram de base ao uso de rituximab para tratamento de AR.

O tratamento da artrite reumatóide depende, até certo ponto, da duração e do estágio da doença, embora os objetivos e os princípios gerais da terapia não diferem significativamente.

No estágio inicial da doença (os primeiros 3-6 meses após o início dos sintomas da artrite), as erosões e as articulações não são detectadas (na maioria dos pacientes) e a probabilidade de desenvolver remissão clínica é alta. Muitas vezes, os pacientes não detectam um número suficiente de critérios de AR e a doença é classificada como artrite indiferenciada. Deve-se enfatizar que em pacientes com artrite indiferenciada observa-se uma alta freqüência (13-55%) de desenvolvimento de remissões espontâneas (o desaparecimento de sintomas sem tratamento). Neste caso, o desenvolvimento da remissão espontânea está associado à falta de anticorpos anti-CCP. Ao mesmo tempo, as remissões espontâneas são raramente observadas em pacientes com AR precoce confiável (em 10% dos casos), enquanto este grupo de pacientes também não mostra anticorpos anti-CCP. Como já foi observado, a nomeação de metotrexato para pacientes com artrite indiferenciada anti-CCP-positiva reduz significativamente o risco de sua transformação em uma RA confiável. Existe informação de que, em pacientes (AR precoce, quando os marcadores de prognóstico desfavorável são identificados, o tratamento deve ser iniciado com a designação de terapia combinada com metotrexato e inflixmann.

Um estágio prolongado geralmente é observado com uma duração de doença de mais de 12 meses. É típico na maioria dos casos de quadro clínico típico da AR, o desenvolvimento gradual de um processo erosivo nas articulações e a progressão de distúrbios funcionais.

A grande maioria dos pacientes necessita de tratamento contínuo da artrite reumatóide com doses efetivas de VPPB mesmo com baixa atividade da doença. Muitas vezes acontece que é necessário mudar o DBP, prescrever um tratamento combinado de artrite reumatóide, incluindo o uso de agentes biológicos. Para evitar exacerbações, você pode re-designar NSAIDs, HA para uso sistêmico e local.

As manifestações do estágio tardio geralmente são observadas com uma duração de doença de mais de 5 anos (às vezes menos). Para o estágio tardio da AR caracteriza-se por uma destruição significativa de pequenos (raio-X estágio III-IV) e grandes articulações com comprometimento severo de suas funções, desenvolvimento de complicações (síndromes de túnel, necrose asséptica de ossos, amiloidose secundária). Ao mesmo tempo, a atividade inflamatória pode diminuir. Em relação à deformação estável das articulações, as dores mecânicas, o papel da órtese e os métodos ortopédicos no tratamento da AR nesta fase estão aumentando. Os pacientes devem ser examinados regularmente para detectar ativamente as complicações da doença (em particular, amiloidose secundária).

Resistentes ao tratamento é aconselhável para considerar o doente a ser tratado pelo menos duas DMARDs padrão para as doses máximas recomendadas (MTX 15-20 mg / semana. A sulfasalazina de 2r / d, leflunomida a 20 mg / dia) foram ineficazes (falta de melhoria de 20 e 50% de acordo com os critérios do American College of Rheumatology). A ineficiência pode ser primária e secundária (ocorrendo após um período de resposta satisfatória à terapia ou com uma receita repetida da droga). Para superar a resistência, use doses baixas de HA, terapia combinada com DMPP padrão e agentes biológicos, e em caso de ineficácia ou detecção de contra-indicações para seu uso, BPD de segunda ordem é usado.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Tratamento da síndrome de Felty

Para avaliar a eficácia do tratamento, a síndrome de Felty desenvolveu critérios especiais.

Critérios para uma boa eficácia do tratamento.

• Aumento do número de granulócitos até 2000 / mm3 e mais.
• Reduzindo a incidência de complicações infecciosas em pelo menos 50%.
• Redução da incidência de úlceras cutâneas em pelo menos 50%.

Os principais medicamentos para o tratamento da síndrome de Felty são os sais de ouro parenteral, com ineficácia do metotrexato (leflunomida e ciclosporina). As táticas de sua aplicação são as mesmas que em outras formas de RA. Monoterapia GK (mais de 30 mg / dia) leva apenas a uma correção temporária da granulocitopenia, que se repete após uma redução na dose do medicamento e um risco aumentado de desenvolver complicações infecciosas. Os pacientes com agranococitose prescrevem uma terapia de pulso de HA de acordo com o esquema usual. Foram obtidos dados sobre a rápida normalização dos níveis de granulócitos contra fatores estimulantes de colônias de granulócitos e macrofágicos ou granulócitos. No entanto, sua administração é acompanhada de efeitos colaterais (vasculite leucocitoclástica, anemia, trombocitopenia, dor óssea) e exacerbação da AR. Para reduzir o risco de efeitos colaterais, é recomendado iniciar o tratamento com uma dose baixa de fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos (3 μg / kg / dia) em combinação com um curto curso de HA (prednisolona na dose de 0,3 a 0,5 mg / kg). Em neutropenia grave (menos de 0,2 x 109 / L), o tratamento com o fator estimulante de colônias granulócito-macrofágico é realizado por um longo tempo na dose mínima efetiva necessária para manter o número de neutrófilos> 1000 / mm3.

Embora a esplenectomia leve a correção rápida (dentro de algumas horas) de anormalidades hematológicas, atualmente é recomendado que seja realizado somente em pacientes resistentes à terapia padrão. Isso ocorre porque um quarto dos pacientes observa recidiva da granulocitopenia e 26-60% dos pacientes apresentam recorrência de complicações infecciosas.

A conduta de transfusão de sangue não é recomendada, exceto nos casos de anemia muito grave associada ao risco cardiovascular. A eficácia da epoetina beta (eritropoietina) não foi comprovada. Recomenda-se que seja usado somente antes das operações cirúrgicas (se necessário).

Tratamento da amiloidose

Existem dados sobre a eficácia clínica da ciclofosfamida, clorambucil, HA e especialmente infliximab.

Tratamento de complicações infecciosas

A AR é caracterizada por um risco aumentado de desenvolver complicações infecciosas com localização nos ossos, articulações, sistema respiratório e tecidos moles. Além disso, muitas drogas usadas para tratar a doença (AINEs, DMBs e especialmente HA) podem aumentar o risco de desenvolver complicações infecciosas. Isto dita a necessidade de acompanhamento cuidadoso e tratamento inicial ativo de complicações infecciosas.

Fatores de risco para o desenvolvimento de infecções na RA são:

• velhice;
• manifestações extra-articulares;
• leucopenia;
• doenças comórbidas, incluindo doenças pulmonares crônicas e diabetes mellitus;
• Tratamento GC.

Pacientes com AR são muito suscetíveis ao desenvolvimento de artrite séptica. As peculiaridades da artrite séptica na AR incluem o dano de várias articulações e o curso típico em pacientes que recebem glucocorticosteróides.

O tratamento de complicações cardiovasculares em pacientes com AR (incluindo artrite indiferenciada) é maior do que o risco de desenvolver doenças cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico), por isso devem ser submetidos a uma triagem para avaliar o risco desta patologia.

Tratamento da osteoporose

A osteoporose é uma complicação freqüente da AR. A osteoporose pode ser associada com a atividade inflamatória da própria doença e a violação da atividade física, e com o tratamento, em primeiro lugar GC. A prevenção da osteoporose deve ser realizada nas seguintes categorias de pacientes:

• recebendo HA;
• com fracturas não traumáticas dos ossos do esqueleto na anamnese;
• com mais de 65 anos de idade.

Em pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose e receptores de HA, é necessária uma definição de IPC anualmente.

Os principais medicamentos para prevenção e tratamento da osteoporose, incluindo os glicocorticóides, são bisfosfonatos. Com intolerância aos bisfosfonatos, o estrógeno pode ser usado. Calcitonina (200 ME / d) mostra quando expressa dor associada com fracturas por compressão vertebral Todos os pacientes recebem uma combinação de preparações de cálcio (a 1,5 mg / dia) e o colecalciferol (vitamina D) (800 UI / dia).

Tratamento cirúrgico da artrite reumatóide

O tratamento cirúrgico da artrite reumatóide é considerado o principal método de correção de transtornos funcionais no estágio tardio da doença. A aplicação no estágio inicial da AR na grande maioria dos casos é impraticável devido às amplas possibilidades de terapia de drogas. No estágio avançado da doença, a necessidade de tratamento cirúrgico é determinada individualmente ao estabelecer as indicações.

Indicações para operação

• Compressão do nervo devido a sinovite ou tenossinovite.
• Ruptura ameaçadora ou completa do tendão.
• Subluxação atlananto-axial, acompanhada pelo aparecimento de sintomas neurológicos.
• Deformações que tornam difícil a realização de atividades diárias simples.
• Anquilose pesada ou deslocamento do maxilar inferior.
• O surgimento de bursite, interromper a capacidade de trabalho do paciente, bem como os nódulos reumáticos, que tendem a ulcerar.

Indicações relativas para a cirurgia.

• Resistente à sinovite de terapia medicamentosa, tenossinovite ou bursite.
• Expressou dor nas articulações.
• Restrição significativa de movimento na articulação.
• Deformidade grave das articulações.

Endoprosthetics - o principal método de tratamento para deformidades das articulações do quadril e joelho, bem como as articulações dos dedos da mão. Aplicar também uma sinovectomia (recentemente realizada principalmente em pequenas articulações) e tenossinovectomia. A sinovectomia artroscópica está se tornando mais comum, no entanto, os resultados a longo prazo ainda não foram estudados. Realizar ressecções ósseas, artroplastia (usado principalmente na tabela de articulações). A artrodese pode ser um método de escolha para deformidades graves das primeiras articulações metatarsofalangais e de punho do tornozelo.

O que um paciente deve saber sobre o tratamento da artrite reumatóide?

A artrite reumatóide é uma doença auto-imune. Seu comprimento é caracterizado pelo desenvolvimento de artrite erosiva e danos sistêmicos aos órgãos internos. Os sintomas geralmente são persistentes e progressos progressivamente na ausência de tratamento.

A terapia médica é considerada o principal método de tratamento de AR. Esta é a única maneira de retardar o desenvolvimento do processo inflamatório e manter a mobilidade nas articulações. Outros métodos de tratamento: fisioterapia, dieta, terapia de exercícios têm um valor auxiliar e não são capazes de ter um efeito significativo no curso da doença.

No coração do tratamento com AR é o uso do DMAP. Eles incluem uma grande quantidade de drogas que diferem em estrutura química e propriedades farmacológicas, tais como metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, etc. Eles estão unidos pela capacidade de suprimir a inflamação e (ou) a ativação patológica do sistema imunológico em maior ou menor grau e através de vários mecanismos. O novo método de tratamento da AR é o uso dos chamados agentes biológicos. Os agentes biológicos (que não devem ser confundidos com aditivos biologicamente ativos) são moléculas de proteínas que afetam seletivamente substâncias ou grupos de células envolvidas no processo de inflamação crônica. Para preparações biológicas, carrega infliximab, rituximab, adalimumab.

O tratamento com artrite reumatóide geralmente começa com a nomeação de metotrexato ou leflunomida. Os agentes biológicos (infliximab, adalimumab e rituximab), como regra, são adicionados a estas drogas com eficiência de ionoterapia insuficiente. Um efeito anti-inflamatório rápido pode dar um HA. Os AINEs são um componente importante do tratamento com AR, pois podem reduzir a dor nas articulações e a rigidez. O diclofenaco, nimesulida, meloxicam, ketoprofeno, celecoxib mais comumente utilizado.

O tratamento com medicação para artrite reumatóide pode dar bons resultados, mas requer monitoramento cuidadoso. O controle deve ser realizado por um reumatologista qualificado e pelo próprio paciente. O paciente deve visitar o médico pelo menos uma vez a cada 3 meses no início do tratamento. Além do exame, exames de sangue são prescritos e um exame de raios-X das articulações é realizado anualmente para avaliar o curso da doença. Deve ser lembrado sobre as limitações do tratamento com metotrexato e leflunomida

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

A incapacidade temporária pode ocorrer com a AR com atividade moderada e alta e persistir no período de desenvolvimento do efeito clínico do tratamento medicamentoso. Os pacientes perdem a capacidade de trabalhar e vão à deficiência devido a uma violação da função articular durante os primeiros 5 anos da doença em 50% dos casos. Se a duração da doença for superior a 15 anos, 80% dos pacientes são reconhecidos como desativados pelos grupos I e II.

O tratamento activo precoce da artrite reumatóide, incluindo o uso de agentes biológicos, pode reduzir significativamente o tempo de incapacidade temporária e o número de pacientes com deficiência.

[25], [26], [27],

Previsão

E o final do século XX. Em média, cerca de metade dos pacientes perderam a capacidade de trabalhar durante os primeiros 10 anos, pelo ano 15 da doença, cerca de 80% dos pacientes tornaram-se incapacitados nos grupos I e II. Em pacientes com AR, observou-se uma diminuição da expectativa de vida em comparação com a população em geral durante 5-10 anos. As causas mais comuns de morte foram doenças cardiovasculares (AVC, infarto agudo do miocárdio), cuja ocorrência está associada ao desenvolvimento intensivo da aterosclerose e à tendência à trombose devido à inflamação imune crônica. Frequentemente observou resultados letais devido a amiloidose secundária. Infecções concomitantes (pneumonia, supuração de tecidos moles, etc.).

O tratamento activo moderno, especialmente no estágio inicial da artrite reumatóide, pode melhorar significativamente os resultados da retenção da capacidade de trabalho, obter uma remissão clínica em 40-50% dos pacientes, trazer a expectativa de vida esperada ao nível da população.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]