Arritmias em crianças e seu tratamento

A causa freqüentemente freqüente da falha circulatória na prática pediátrica é o desenvolvimento de várias variantes de anormalidades da freqüência cardíaca - arritmias em crianças. Sabe-se que as células do marcapasso do nó sinoatrial (CA) têm a maior atividade na geração de pulso, que é a fonte de formação de impulso ou o automatismo de primeira ordem.

As células do marcapasso localizadas nos ários, a junção atrioventricular (AB), o sistema Gysa, referem-se aos centros de automatismo da 2ª e 3ª ordem. Normalmente, eles são suprimidos por impulsos originários do nó CA, mas sob certas circunstâncias podem assumir a liderança, causando distúrbios no ritmo da contração do coração e reduzindo a eficácia de sua função de bombeamento, de modo que as arritmias podem causar OCH.

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Sintomas de arritmia em crianças

Quando a arritmia ocorre em crianças, eles se queixam de aumento da freqüência cardíaca, ansiedade, fraqueza. Violou não só o ritmo do coração, mas também a circulação sanguínea (redução da pressão arterial, distúrbios da microcirculação). Muitas vezes, as arritmias em crianças são detectadas acidentalmente durante o exame médico, pois os pacientes não experimentam sensações dolorosas. Uma atenção especial é causada por arritmias acompanhadas de insuficiência circulatória, encefalopatia hipóxica (por exemplo, na forma de ataques de Morganyi-Adams-Stokes com bloqueio AV completo). Influência significativa sobre a circulação de sangue e ter uma união estável, extra-sístoles ventriculares seriados (bigeminismo, trigeminismo) AB- e taquicardia ventricular, palpitação ventricular e cintilação, tahiforma fibrilação atrial.

Quais são as arritmias em crianças?

A classificação convencional de arritmia em crianças ainda não existe, mas podemos usar a classificação de AP Meshkov (1996), em que dois grupos são formados de acordo com a fonte de geração de pulso:

1º grupo - arritmias nomotópicas em crianças (do nó CA): 

• taquicardia sinusal, 
• bradicardia sinuosa.

2º grupo - arritmias ectópicas em crianças (outras fontes de impulsos):

• passivo (substituindo a ausência de pulsos do nó CA): 
  • ritmo AV lento, 
  • ritmo lento idiopático (ventricular);
• Ativo (manifestando, além de impulsos do nó CA, competitivamente): 
• ritmos ectópicos acelerados que emanam de diferentes partes do coração,
  • extrasystole e parasystole,
  • flicker e flutter dos átrios,
  • flicker e flutter dos ventrículos.

As arritmias em crianças do primeiro grupo surgem, como regra, como resultado de mudanças na regulação vegetativa do coração (neuroses, estresse, etc.) e também são chamadas de arritmias funcionais. O segundo grupo relaciona-se com a natureza orgânica das arritmias associadas a lesões tóxicas, inflamatórias ou morfológicas do coração. As arritmias orgânicas incluem distúrbios do ritmo na síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), síndrome de fraqueza do nódulo CA e outras variantes da excitação ventricular prematura. Em sua gênese, maneiras adicionais (derivação) de conduzir o pulso das auroras para os ventrículos, ignorando o nó CA (Kent, James, etc.) desempenham um papel importante. Os sinais ECG dessas anomalias são o encurtamento do segmento PQ <0,09 s, a presença de uma onda sigma no joelho ascendente com o alargamento do complexo ARS e uma diminuição ou inversão da onda T.

Tratamento da arritmia em crianças

A determinação do pulso ajuda no diagnóstico de arritmias, embora um diagnóstico preciso seja possível apenas ao gravar e analisar o ECG.

Existem arritmias paroxísticas e crônicas em crianças. Por perturbação do ritmo paroxístico é entendido como a aparência súbita e o desaparecimento. Uma característica distintiva da taquicardia supraventricular paroxística (PNT) é a presença no ECG de um dente P corretamente localizado e um dente QRS estreito (<0,2 seg). O diagnóstico é estabelecido se houver mais de 3 complexos no ECG com freqüência cardíaca de 120 a 300 por minuto. Nas crianças, o PNT dos seios é mais comum. Se pinos nodal AV PNT P pode estar à frente do complexo 2YA8 (taxa (fonte na parte superior do nó AV), para se fundir com ele ou segui-lo (respectivamente no meio e nó parte inferior). Apenas quando PNT terapias reflexas eficazes (gelo bochecha, a estimulação unilateral dos reflexos carótida sinus Aschner, Valsalva - esticando, gAG), um beta-bloqueadores eficazes por via intravenosa lenta podem ser utilizados procainamida (5 mg / kg), com mezatonom (0,1 ml para cada ano de vida .. Não mais de 1 ml) para evitar possíveis artérias hipotensão cial.

Você pode usar cordarone em uma dose de 8-10 mg / kg-dia) em 2-3 administração oral por 5-6 dias, seguido por uma diminuição da dose em 2 vezes. Durante a admissão e 15-20 dias após a retirada do cordarone, os ataques de taquicardia paroxística não são repetidos. Infelizmente, esta droga tem uma série de efeitos colaterais que limitam o seu uso a longo prazo (por exemplo, o desenvolvimento de alveolite fibrosante, hipotireoidismo ou tireotoxicose).

Os glicósidos cardíacos (digoxina com uma dose de saturação de 0,05 mg / kg com a introdução de fração durante 24-36 h) são utilizados no tratamento da taquicardia supraventricular em crianças. Geralmente, a digoxina é prescrita após a prisão de um ataque de PNT com drogas antiarrítmicas por vários dias ou semanas. Mais frequentemente, seu uso é mostrado em lactentes com baixa pressão arterial inicial e diminuição da contratilidade do miocardio. Nos recém-nascidos, a dose de saturação de digoxina é menor - 0,01-0,03 mg / kg.

Aumenta o efeito do tratamento anti-arrítmico a administração crianças preparações de potássio sob a forma de asparkama mistura de polarização, em seguida, - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et ai) anabólico não esteróide (orotato de potássio, Riboxinum), bem como o uso de sedação, agentes neurometabólicos Na presença de pacientes distonia vascular vegetativa.

No caso de ataques repetidos e frequentes de PNT, é necessário recorrer à terapia electropulse, bem como à destruição cirúrgica de caminhos adicionais no miocardio.

Os glicósidos cardíacos e o verapamil (phinoptina, etc.) estão contra-indicados na síndrome de WPW e outras variantes da contração ventricular prematura.

As extra-sístoles de Nadzheludochkovye também diferem do ventrículo pela presença de um dente R. O tratamento direcionado requer extra-sístoles que ocorrem com mais freqüência de 6 a 15 vezes por minuto. Aplicar obzidan (0,1 mg / kg por via intravenosa de struino) ou finaptina (0,1 mg / kg por via intravenosa de struino), preparações de potássio, sedativos.

As extra-sístoles ventriculares são distinguidas pela ausência da onda P e dos complexos QRS estendidos (> 0,12 s). Eles podem ser monotópicos; Isso inclui alorritmias (bigeminy, trigeminia), extraterrestres polifocal e volley. Pacientes com necessidade de terapia de emergência com lidocaína (bolus injetado 1-2 mg / kg, em seguida, gotejamento - 2 mg / kg por hora). Com tolerância à lidocaína, a terapia de electropulse é prescrita, seguida da introdução de cordarona (2-3 mg / kg de gotejamento e, em seguida, dentro).

Taquicardia ventricular paroxística (ZHPT) caracteriza-se pelo aparecimento na três ou mais do ECG alargado (> 0,12) s complexos QRS deformado sem prévia ou laminado sobre o complexo de P. Bidireccional onda QRS e pode incluir o fuso (pirueta) forma ZHPT. A lidocaína mais eficaz, pode ser utilizada com mexilo, ritmileno, cordarona ou novocainamida. Em caso de ineficácia, a terapia de electropulse é prescrita, uma vez que, na ausência de conversão do ritmo, o colapso arritmogênico e o edema pulmonar inevitavelmente se desenvolvem. Os glicósidos cardíacos não são indicados no tratamento de FAT.

A arritmia paroxística atrial (MPA) é causada pelo tremor (o número de reduções é de 220-350 por minuto) ou por cintilação (> 350 por minuto) dos átrios e por um ritmo independente e mais raro dos ventrículos. De acordo com a freqüência de contrações ventriculares, distinguem-se brady, normo e taquímetro da MPA. Flutter atrial no ECG, existe um ritmo correto separado das ondas P em vez dos dentes P, refletindo a aparência do pulso no átrio e a ocorrência periódica de T (ou não) conjugado com QRS. O ritmo ventricular pode estar certo e errado. Na fibrilação dos átrios, há um "delírio do coração" clinicamente observado com déficit de pulso na periferia. No ECG não existem dentes P, a duração RR é diferente.

Na opinião de MA Shkolnikova e colegas de trabalho. (1999), utilizado no tratamento de IPA digoxina (especialmente quando tahiforme IPA) em combinação com anti-arrítmicos Subgrupo 1a (quinidina, procainamida, kinilentin, ajmalina) ou 1c (ritmonorm, flecainida). Para monitorar a freqüência do ritmo ventricular nas formas crônicas de fibrilação atrial, as crianças usam anaprilina, finaptina, amiodarona, sotalol. No MPA Bradyformah não é estritamente indicado a consulta de medicamentos antiarrítmicos e glicósidos cardíacos.

Aplicação importante de estabilização da membrana (citocromo C, mistura de polarização - potássio, glicose), antioxidante (. Dimephosphone, Aevitum et ai) E neurometabólica (Trental, coenzimas, Cavintonum, cinarizina, nootrópicos et al.), drogas que actuam sobre a neurovegetativo e mecanismos metabólicos arritmias. O gotejamento intravenoso particularmente eficaz (100 mg / kg por dia) gotejamento intravenoso (duração do curso 10-14 dias) em terapia complexa de arritmia em crianças foi observado por LA Balykova et al. (1999).

Princípios gerais do tratamento da arritmia:

• arritmias etiotropic terapia em crianças, incluindo terapia, sedativos para neuroses, agentes estabilizantes, regulação autonômica, bem como o tratamento de doenças causadas por uma lesão orgânica (miocardite, isquemia do miocárdio, reumatismo, intoxicação, infecção, etc.);
• tratamento básico da arritmia em crianças, o que significa a restauração de eletrólitos (principalmente potássio-sódio) e balanço energético (panangina, mistura polarizante, orotêto de potássio, etc.) em cardiomiócitos;
• drogas relacionadas a diferentes grupos de fármacos antiarrítmicos.

1. bloqueadores de canais de sódio ou depressores de membrana (subgrupo 1a - quinidina, novocainamida 1b - lidocaína, 1c - etatizina, etc.);
2. beta-adrenoblockers, limitando o efeito simpático no coração (propranolol cordane, tracicor, etc.);
3. medicamentos que aumentam a fase de repolarização e a duração do potencial de ação (cordão, etc.);
4. bloqueadores de canais de cálcio lentos (veragtamil, diltiazem, etc.);
5. preparações de ação mista (ritmo monm, bonnecor, etc.).

A bradicardia é registrada a uma freqüência cardíaca de> 60 por minuto. Pode ser em adultos e adolescentes saudáveis. Em uma patologia a bradicardia difere em uma fonte de automatismo:

1. Sinus: miogênico, neurogênico.
2. Reeminência idiopática ou AV-ritmo.
3. Ritmo ventricular: bloqueio sinoatrioventricular 2: 1 (grau II), bloqueio AV completo (grau III).

Quando bradicardia sinusal no ECG QRS complexo de ter sempre um positivo pino R. Neurogenic bradicardia sinusal observada na disfunção autonômica, doenças do tracto gastrointestinal, meningite, e é acompanhada por uma arritmia respiratória distinta (aceleração inspiratório é detectada, na expiração - abrandamento do ritmo cardíaco). Com bradicardia miogênica com dano miocárdico, não há conexão com o ciclo respiratório, parada respiratória. Além da inflamação do miocárdio (passado ou presente), a causa da bradicardia miogênica pode ser o efeito tóxico dos medicamentos. Com um pulso inferior a 40 por minuto, a probabilidade de bradicardia sinusal é baixa.

No tratamento da bradicardia sinusal, a atropina é normalmente utilizada na dose de 0,05-0,1 ml de solução a 0,1% durante 1 ano de vida (não mais de 0,7 ml por injeção) por via subcutânea, intravenosa; Também é possível administrá-lo dentro (1 gota por 1 ano de vida). Você também pode usar extrato de krasavki, bicarbonato, besalol. Bellaspan e belloid não devem ser administrados.

Uma bradicardia alternativa, por exemplo, ritmo AV, pode ocorrer na síndrome de fraqueza do nódulo sinusal. O bloqueio de CA 2: 1 no ECG é representado pela queda rítmica de cada 2º complexo da NSA, preservando o dente solitário P através de um intervalo estritamente definido.

O bloqueio AV completo é acompanhado por dois ritmos independentes: ritmo mais freqüente dos átrios (dente P) e dos ventrículos raros. Não há regularidades na proporção dos dentes P e QRS.

O bloqueio cardíaco estável, acompanhado por ataques de Morgagni-Adams-Stokes (perda de consciência, convulsões) e bradicardia de origem ventricular, serve de indicação para o uso de um pacemaker endocárdico. No pré-operatório, o volume minuto necessário do coração pode ser mantido por dobutamina, isadrina, às vezes adrenalina e usando o pacemaker transesofágico. O mesmo regime de tratamento também é utilizado na síndrome de fraqueza do nódulo sinusal, acompanhada de bradicardia.

A probabilidade de efeito antiarrítmico na maioria dos fármacos antiarrítmicos é de 50% e somente em algumas formas clínicas a arritmia atinge 90-100%.

Todo o tratamento antiarrítmico da arritmia em crianças está contra-indicado no estágio III, SA-bloqueio e bloqueio AB do grau II e III e síndrome de fraqueza do nódulo sinusal. Nestes casos, são utilizados cardiotônicos, M-cholinolytics (atropina), drivers de ritmo. Além disso, os antiarrítmicos, que incluem glicosídeos, podem determinar o efeito arritmogênico, que muitas vezes se desenvolve contra hipocalemia e lesão miocárdica grave (gênese inflamatória ou metabólica-metabólica).