Anatomia do sistema nociceptivo

A percepção dos efeitos nocivos é realizada por nociceptores. Os nociceptores, descobertos pela primeira vez em 1969 por E. Perl e A. Iggo, são terminações não encapsuladas dos aferentes A8 e C. Dependendo da modalidade (natureza do estímulo excitatório), os nociceptores são divididos em mecanociceptores, termonociceptores e nociceptores polimodais.

O primeiro neurônio da via nociceptiva, proveniente do tronco e dos membros, está localizado nos gânglios espinhais; da cabeça e da face, no gânglio trigêmeo. A maioria dos aferentes nociceptivos entra na medula espinhal pelas raízes posteriores e termina nos neurônios do corno anterior. Em 1952, o neurohistologista sueco B. Rexed propôs uma divisão da substância cinzenta da medula espinhal, que atualmente leva seu nome: placas de Rexed.

A informação nociceptiva processada pelos neurônios espinhais é enviada ao cérebro através dos tratos espinotalâmico (incluindo o trato neo e paleoespinotalâmico), espinomesencefálico, espinorreticulares e das colunas posteriores da medula espinhal. A função da informação nociceptiva é garantir o reconhecimento do efeito danoso e sua localização, ativar a reação de evitação e bloquear o fluxo nociceptivo excessivo. A informação nociceptiva da cabeça e da face é transmitida através do sistema nervoso trigêmeo.

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Classificação da dor

Existem três tipos principais de síndromes dolorosas:

1. somatogênica (dor nociceptiva),
2. neurogênica (dor neuropática),
3. psicogênica (dor psicogênica).

As síndromes nociceptivas incluem aquelas que ocorrem quando os nociceptores são ativados durante trauma, inflamação, isquemia e estiramento de tecidos. A dor nociceptiva é dividida em somática e visceral. Clinicamente, distinguem-se síndromes dolorosas pós-traumáticas e pós-operatórias, dor durante a inflamação das articulações, músculos, dor oncológica, dor durante a colelitíase e muitas outras.

Dor neuropática é a dor que ocorre como consequência direta de lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial. Exemplos comuns de dor neuropática incluem neuralgia, síndrome do membro fantasma, dor neuropática periférica, dor por desaferentação e síndrome da dor talâmica.

A dor psicogênica ocorre independentemente de danos somáticos, viscerais ou neuronais e é amplamente determinada por fatores psicológicos e sociais. Acredita-se que o fator determinante no mecanismo da dor psicogênica seja o estado mental da pessoa. Provavelmente, a dor neuropática se esconde sob a máscara da dor psicogênica, cujo mecanismo ainda não conhecemos.

Na prática clínica, frequentemente encontramos formas mistas de síndromes dolorosas (síndrome dolorosa combinada), que devem ser refletidas no diagnóstico para o desenvolvimento de táticas de tratamento.

É muito importante dividir a dor em aguda e crônica, de acordo com os parâmetros temporais. A dor aguda ocorre como resultado do impacto nociceptivo, que pode ser causado por trauma, doença e disfunção de músculos e órgãos internos. Esse tipo de dor geralmente é acompanhado por estresse neuroendócrino, cuja gravidade é proporcional à intensidade do impacto. A dor aguda tem como objetivo detectar, localizar e limitar o dano tecidual, por isso também é chamada de dor nociceptiva. Os tipos mais comuns de dor aguda são pós-traumática, pós-operatória, dor durante o parto e dor associada a doenças agudas de órgãos internos. Na maioria dos casos, a dor aguda se resolve sozinha ou como resultado de tratamento em poucos dias ou semanas. Nos casos em que a dor persiste devido à regeneração prejudicada ou tratamento inadequado, ela se torna crônica. A dor crônica é caracterizada pelo fato de persistir após a resolução da fase aguda da doença ou após um tempo suficiente para a cura. Na maioria dos casos, esse período varia de 1 a 6 meses. A dor crônica pode ser causada por efeitos nociceptivos periféricos, bem como por disfunção do sistema nervoso periférico ou central. A resposta neuroendócrina ao estresse é enfraquecida ou ausente, e são observados distúrbios graves do sono e distúrbios afetivos.

A classificação proposta por G. N. Kryzhanovsky (1997, 2005), que dividiu a dor em fisiológica e patológica, é importante do ponto de vista teórico e clínico. Normalmente, a dor é um mecanismo de defesa etiológica. Seu aparecimento causa funções adaptativas que visam eliminar os efeitos nociceptivos ou a dor direta. A dor patológica perde suas funções protetoras, tendo um significado mal-adaptativo e patológico para o corpo. A dor patológica, intensa e superada, causa transtornos de choque mental, desintegração do sistema nervoso central, atos suicidas frequentes, alterações estruturais e funcionais e danos em órgãos internos e no sistema cardiovascular, alterações distróficas nos tecidos, interrupção das funções vegetativas e do sistema endócrino, e imunodeficiência secundária. A dor miológica pode ocorrer em várias formas de patologia somática e patologia do sistema nervoso, adquirindo o status de uma nosologia independente.

Manifestações de dor patológica (Kryzhanovsky GN, 1997)

• Causalgia
• Hiperpatia
• Hiperalgesia
• Alodinia
• Expansão e surgimento de novas zonas receptivas
• Dor referida
• Ataques espontâneos de dor sem provocação
• Aumento da intensidade da dor durante um ataque espontâneo ou provocado
• Dor constante e implacável que não depende de estimulação

Após a detecção dos sinais clínicos listados, o médico pode diagnosticar com segurança a presença de dor patológica no paciente, com possíveis consequências, às vezes fatais. Gostaria de me deter especialmente na explicação dos termos associados ao conceito de "dor",
visto que, na prática, os médicos nem sempre os utilizam corretamente.

• Alodínia - Percepção de estimulação não nociceptiva como dolorosa
• Analgesia - Ausência de percepção da dor
• Anestesia - Ausência de percepção de todos os tipos de sensibilidade
• Anestesia dolorosa - Sensação de dor na área do corpo que está sob anestesia
• Disestesia - Sensações desagradáveis ou anormais com ou sem estimulação
• Hipoalgesia - Resposta reduzida a estímulos nociceptivos
• Hiperalgesia - Resposta excessiva a um estímulo nociceptivo
• Hiperestesia - Resposta exagerada a um estímulo fraco não nociceptivo
• Hiperpatia - Uma combinação de hiperestesia, alodínia e hiperalgesia, geralmente associada ao aumento da reatividade e que persiste após o término da estimulação.
• Hipoestesia - Diminuição da sensibilidade da pele (ou seja, sensação tátil, de temperatura e pressão)
• Neuralgia - Dor na zona de inervação de um ou mais nervos
• Parestesia - Sensações anormais percebidas na ausência de estimulação óbvia
• Causalgia - Dor intensa, ardente e muitas vezes insuportável

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