Afogamento: tratamento de emergência em caso de afogamento

Afogamento é a morte por asfixia devido à imersão em água. O afogamento é mais frequentemente associado a uma lesão na coluna cervical (especialmente na quinta vértebra cervical) sofrida durante o mergulho, e a intoxicação por álcool ou drogas também é uma causa comum de afogamento.

Há também o afogamento parcial – sobrevivência após asfixia por imersão em líquido. Na maioria das vezes, a morte por afogamento é registrada na adolescência e na juventude, bem como em crianças nos primeiros anos de vida.

Os fatores de risco para afogamento também incluem:

• Brincadeiras infantis na beira da água.
• Acidentes resultantes de mergulho, exposição a venenos (como pesticidas ou gases tóxicos) perto de corpos d'água ou na lama rural.

Na patogênese do afogamento em água doce, dois fatores são importantes: a lavagem do surfactante dos alvéolos pulmonares e a rápida absorção de água hipotônica dos alvéolos para o leito vascular (hipervolemia), o que leva a microatelectasia, hipóxia, edema pulmonar e, no período pós-ressuscitação, à insuficiência renal aguda e hemólise. Com a exposição prolongada à água morna, desenvolvem-se depleção de energia, colapso, hipossístole e bradicardia. A exposição prolongada à água fria leva a espasmo vascular periférico, rigor mortis muscular e fibrilação ventricular. Quanto mais água é aspirada, maior a probabilidade de fibrilação. O afogamento em água do mar é acompanhado por distúrbios semelhantes, mas com suor de água para o lúmen dos alvéolos e o desenvolvimento de hipovolemia e hipotensão arterial após o resgate. Em caso de afogamento "seco", ou seja, como resultado de laringoespasmo, asfixia aguda e hipóxia, também se desenvolve fibrilação.

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Como reconhecer um afogamento?

Os seguintes sinais ajudam a reconhecer o afogamento: histórico de imersão em líquido com parada respiratória ou cardíaca. Hipotermia profunda é possível. Lesões no pescoço e na coluna são comuns.

O que deve ser usado para diagnóstico diferencial?

• Acidentes de mergulho com traumatismo craniano.
• Exposição a resíduos tóxicos e produtos químicos na água.
• Envenenamento.
• Dano intencional (dano não acidental).

Primeiros socorros para afogamento em crianças

A assistência a uma vítima de afogamento consciente, sem comprometimento hemodinâmico e respiratório, limita-se ao aquecimento e à administração de valocordina, 1 gota por ano de vida.

Se a vítima desenvolver taquipneia, bradicardia, comprometimento da consciência e convulsões, a assistência consiste em limpar a orofaringe do muco e manter as vias aéreas desobstruídas após a remoção da água dos pulmões e do estômago. A vítima deve ser deitada de lado e pressionada com a palma da mão na parte superior do abdômen ou colocada de bruços e, segurando o corpo com as mãos na região abdominal, levantá-la, espremendo a água para fora. Em seguida, a oxigenoterapia é realizada por meio de máscara, começando com a introdução de oxigênio puro (100%). As convulsões são interrompidas pela administração intramuscular ou intravenosa de uma solução de diazepam (seduxen) a 0,5% na dose de 0,3-0,5 mg por 1 kg de peso corporal ou midazolam na dose de 0,1-0,15 mg por 1 kg de peso corporal. Em caso de bradicardia, administra-se uma solução de atropina a 0,1% por via intramuscular na dose de 0,1 ml por ano de vida ou 10-15 mcg por 1 kg de peso corporal em caso de intubação traqueal de emergência (juntamente com diazepam). O conteúdo estomacal deve ser removido por sonda para evitar aspiração. Uma sonda nasogástrica é deixada no estômago para descompressão. É necessário excluir lesão da coluna cervical, cujos sinais característicos podem ser respiração paradoxal, letargia, hipotensão arterial e bradicardia.

Se a respiração espontânea for mantida, a ventilação é realizada por máscara sob pressão positiva constante no trato respiratório, utilizando oxigênio puro (100%). Se a respiração parar, intubação traqueal é realizada, ventilação artificial com pressão expiratória final positiva de 4 a 6 cm H2O. Em seguida, uma solução de furosemida (lasix) a 1% é administrada por via intravenosa em jato, na taxa de 0,5 a 1 mg por 1 kg de peso corporal, repetidamente, e uma solução de aminofilina (eufilina) a 2,4% na dose de 2 a 3 mg a 4 a 6 mg por 1 kg de peso corporal, por via intravenosa em jato ou gotejamento. A inalação é realizada com oxigênio a 100% passado por uma solução de etanol a 33%.

Para vítimas com hipotermia, a assistência consiste em ressuscitação cardiopulmonar em paralelo com medidas para aquecer o paciente a uma temperatura corporal superior a 32°C.

Em casos de afogamento verdadeiro, após ressuscitação cardiopulmonar, as crianças apresentam cianose, inchaço das veias do pescoço e das extremidades, secreção de massas espumosas (às vezes rosadas) pela boca e pelas vias nasais, hipertensão arterial, fibrilação ventricular e edema pulmonar.

No afogamento por asfixia (seco), a pele fica pálida, as pupilas dilatam-se e ocorre parada cardíaca reflexa ou fibrilação rapidamente. Não há formação de espuma.

Em caso de resgate, as crianças podem não apresentar distúrbios neurológicos residuais. Isso se deve ao rápido desenvolvimento de hipotermia, que contribui para uma maior resistência do sistema nervoso central à hipóxia, com a preservação de um certo volume de ar no trato respiratório e nos pulmões, permitindo a continuidade das trocas gasosas durante o laringoespasmo, com o desenvolvimento de bradicardia reflexa e aumento do fluxo sanguíneo no cérebro e no coração.

[ 5 ], [ 6 ] Primeiros socorros para afogamento Avalie a condição da coluna cervical. O pescoço deve estar imobilizado linearmente. Inicie a ressuscitação básica. Se houver equipamento de ressuscitação disponível, administre oxigênio por meio de bolsa/válvula/máscara. Há alto risco de aspiração do conteúdo gástrico. Intubar o mais rápido possível – nessa situação, medicamentos geralmente não são necessários. Se houver medicamentos disponíveis - indução de sequência rápida. Insira um tubo de descompressão gástrica. O estômago também pode ser lavado através dele. [ 7 ] Cuidados avançados contra afogamento Se a temperatura interna for inferior a 30°C, recuse adrenalina e outros medicamentos de ressuscitação. Acima de 30 °C - as doses mais baixas recomendadas com o dobro do intervalo entre as administrações. Se houver FV, administre três choques inicialmente, mas tentativas posteriores de desfibrilação devem ser suspensas até que a temperatura central suba para 30°C. [ 8 ], [ 9 ] Aquecimento ativo Os primeiros socorros para afogamento dificilmente serão bem-sucedidos, a menos que a temperatura interna possa ser elevada acima de 32°C. Estabeleça o monitoramento da temperatura retal ou (preferencialmente) esofágica. Remova todas as roupas molhadas e seque bem o paciente. Use um cobertor de aquecimento com um soprador de ar quente e aqueça todos os fluidos antes da administração intravenosa. Se possível, aqueça o circuito respiratório do respirador ou utilize um sistema de circulação com absorvedor de dióxido de carbono e baixo fluxo de gás com aquecimento da mistura gasosa inalada (NB: durante a hipotermia, a produção de CO2 é reduzida). Enxágue o estômago e a bexiga com solução salina aquecida a 40-42 °C. Enxágue a cavidade abdominal com solução analítica isenta de potássio, aquecida a 40-42 CC, 20 ml/kg/15 min por ciclo. Circuito extracorpóreo com aquecimento sanguíneo. Exame completo para outras lesões. [ 10 ], [ 11 ] Gestão adicional Cuidados de suporte na unidade de terapia intensiva. Higiene traqueal regular, cultura de aspiração. Um curso de terapia com antibióticos. Fisioterapia e raio-X de tórax em dinâmica.

O que você precisa saber sobre afogamento?

• Três quartos das pessoas que quase se afogaram se recuperam sem sequelas se receberem cuidados básicos imediatamente após serem retiradas da água.
• A duração do mergulho reduz as chances de sobrevivência. Mergulhar por mais de 8 minutos costuma ser fatal.
• A rápida restauração da respiração espontânea (vários minutos) após o início dos primeiros socorros para afogamento é um bom sinal prognóstico.
• A hipotermia profunda (após imersão em água fria) pode proteger as funções vitais, mas predispõe à fibrilação ventricular, que pode permanecer refratária ao tratamento até que a temperatura suba acima de 32°C.
• O miocárdio não responde a medicamentos em temperaturas abaixo de 30 °C, portanto, se a temperatura estiver abaixo de 30 °C, a adrenalina e outros medicamentos devem ser descontinuados. Quando os medicamentos são administrados em intervalos padrão de ressuscitação prolongada, eles se acumulam na periferia, portanto, a 30 °C, as doses mais baixas recomendadas devem ser usadas, com o dobro do intervalo entre as administrações.
• O afogamento causa inicialmente apneia e bradicardia devido à estimulação vagal (reflexo de mergulho). A apneia contínua leva à hipóxia e à taquicardia reflexa. A hipóxia contínua produz acidose grave. Eventualmente, a respiração é retomada (ponto de inflexão) e o fluido é inalado, causando laringoespasmo imediato. Esse espasmo enfraquece com o aumento da hipóxia; a água e seu conteúdo correm para os pulmões. O aumento da hipóxia e da acidose leva à bradicardia e à arritmia, que eventualmente levam à parada cardíaca.