Obstrução intestinal mesentérica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento e códigos da doença

O termo "obstrução intestinal mesentérica" não é um diagnóstico padrão independente nas classificações internacionais modernas. É tipicamente usado para descrever a obstrução intestinal na qual o mesentério desempenha um papel fundamental: uma prega do peritônio contendo vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e tecido adiposo que sustenta o intestino e fornece seu suprimento sanguíneo. Na prática clínica, esse termo pode abranger um vólvulo intestinal ao redor do mesentério, uma hérnia interna através de um defeito mesentérico, obstrução por estrangulamento, isquemia mesentérica aguda ou a rara síndrome da artéria mesentérica superior. [1]

A principal diferença entre essas condições e a "constipação simples" é que o problema muitas vezes está relacionado não apenas à passagem do conteúdo intestinal, mas também ao suprimento sanguíneo intestinal. Se uma alça intestinal se torce, fica comprimida no orifício mesentérico ou presa em uma alça fechada, os vasos podem ser comprimidos juntamente com o lúmen intestinal. Ocorre então o estrangulamento: o conteúdo não passa, a parede intestinal incha, o fluxo sanguíneo fica comprometido e o risco de necrose, perfuração e peritonite aumenta rapidamente. [2]

A hérnia interna através de um defeito mesentérico é um dos mecanismos clássicos de obstrução "mesentérica". Nesse caso, alças do intestino delgado passam por uma abertura congênita ou adquirida no mesentério, podendo então ser comprimidas e torcidas. Uma revisão das características tomográficas das hérnias internas enfatiza que este é um diagnóstico complexo, e os sinais mais importantes são o agrupamento de alças, o deslocamento dos vasos mesentéricos e a "torção" do feixe vascular. [3]

Outra variante é a isquemia mesentérica aguda. Esta não é uma simples obstrução mecânica, mas sim uma interrupção do suprimento sanguíneo intestinal devido a embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa ou espasmo vascular não oclusivo em choque grave e condições críticas. No entanto, clinicamente, pode ser acompanhada por distensão abdominal, vômitos, cessação do peristaltismo e sintomas de obstrução intestinal, especialmente quando a parede intestinal já está isquêmica ou necrótica. [4]

A síndrome da artéria mesentérica superior merece menção especial. Nessa condição, a terceira porção do duodeno fica comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, geralmente após perda significativa de peso e de gordura nessa região. Trata-se de uma causa rara de obstrução intestinal alta, caracterizada por dor após as refeições, náuseas, vômitos, saciedade precoce e consequente perda de peso. [5]

O que poderia estar escondido por trás do termo?	Mecanismo	Por que isso é perigoso?
Hérnia interna através do mesentério	Uma alça intestinal passa por uma abertura mesentérica.	Risco de circuito fechado e isquemia
Vólvulo intestinal	O intestino se contorce em torno do eixo mesentérico.	Compressão do lúmen e dos vasos
Obstrução por estrangulamento	O intestino e os vasos sanguíneos são comprimidos simultaneamente.	Necrose rápida da parede intestinal
Isquemia mesentérica aguda	O fluxo sanguíneo através dos vasos mesentéricos está gravemente comprometido.	Infarto intestinal e sepse
Síndrome da artéria mesentérica superior	O duodeno é comprimido pelo ângulo vascular.	Obstrução crônica do trato respiratório superior
Obstrução adesiva envolvendo o mesentério	As aderências dobram as alças e esticam o mesentério.	Recorrência, dor, risco de estrangulamento

Fontes para a tabela. [6]

Por que o mesentério pode causar obstrução e isquemia?

O mesentério é importante porque contém os vasos que irrigam o intestino. Quando uma alça intestinal se encontra livremente na cavidade abdominal, seus vasos geralmente não são comprimidos. No entanto, se o intestino sofre torção, fica preso em uma hérnia interna ou é fixado por uma aderência, o mesentério pode se distender e torcer. Nessa situação, não apenas o movimento do conteúdo intestinal é prejudicado, mas também o fluxo venoso e, consequentemente, o fluxo sanguíneo arterial. [7]

Uma alça fechada é uma das opções mais perigosas. Essa condição ocorre quando uma seção do intestino é bloqueada em dois pontos, impedindo que o conteúdo escape para frente ou para trás. A pressão dentro dessa alça aumenta rapidamente, a parede incha, os vasos mesentéricos são comprimidos e o risco de isquemia e perfuração torna-se maior do que com uma obstrução simples. A tomografia computadorizada (TC) pode ajudar a detectar uma alça fechada, líquido livre, edema mesentérico e sinais de comprometimento do suprimento sanguíneo para a parede intestinal. [8]

As hérnias internas ocorrem frequentemente após cirurgia gástrica e intestinal, especialmente se espaços ou defeitos potenciais no mesentério forem criados durante a reconstrução. No entanto, elas também podem ser congênitas. Na TC, as seguintes características são importantes: acúmulo de alças do intestino delgado, posições incomuns das alças, tensão e deslocamento dos vasos mesentéricos e o "sinal do redemoinho", que é uma torção em forma de espiral dos vasos e da gordura mesentérica. [9]

A isquemia mesentérica aguda desenvolve-se de forma diferente: o problema primário está dentro do vaso, e a obstrução é secundária ou apresenta manifestações semelhantes. A Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência enfatiza que, se houver suspeita de isquemia mesentérica aguda, a angiotomografia computadorizada deve ser realizada sem demora, pois o diagnóstico precoce determina a chance de preservar o intestino. [10]

A isquemia mesentérica crônica normalmente não causa obstrução aguda clássica, mas é importante para o diagnóstico diferencial. Sua tríade típica é dor após as refeições, aversão à comida e perda de peso, pois os intestinos ficam privados de fluxo sanguíneo durante períodos de estresse digestivo. As diretrizes europeias descrevem a isquemia mesentérica crônica como uma condição grave, frequentemente negligenciada devido à sua semelhança com outras doenças abdominais. [11]

Mecanismo	O que acontece com os intestinos?	O que acontece com o mesentério e os vasos sanguíneos?
Vólvulo	O lúmen intestinal está bloqueado devido à torção.	O mesentério se torce, os vasos são comprimidos.
hérnia interna	O loop fica preso no defeito.	O pedículo vascular está esticado.
Circuito fechado	O intestino está obstruído em ambos os lados.	A pressão arterial e a isquemia estão aumentando rapidamente.
Cordão adesivo	A alça se dobra sob o tecido cicatricial.	O mesentério pode estar distendido.
Embolia arterial	Os intestinos são os primeiros a sofrer com a falta de sangue.	A luz do vaso está bloqueada por um trombo ou êmbolo.
Trombose venosa	O sangue não flui bem dos intestinos.	O mesentério incha e o intestino fica cheio de sangue.
Síndrome da artéria mesentérica superior	O duodeno está comprimido.	O ângulo entre a aorta e a artéria mesentérica superior está reduzido.

Fontes para a tabela. [12]

Sintomas

A apresentação clínica mais alarmante é a dor abdominal súbita e intensa, especialmente se for desproporcional aos achados leves no exame inicial. A isquemia mesentérica aguda é classicamente descrita como dor intensa, que nos estágios iniciais pode ser "maior que palpável". Posteriormente, à medida que a necrose ou a peritonite se desenvolvem, o abdômen torna-se agudamente doloroso e tenso. [13]

Na obstrução mecânica envolvendo o mesentério, a dor costuma ser em cólica: intensifica-se em ondas e depois diminui temporariamente. No entanto, se for acompanhada de dor constante, é mais perigosa, pois a dor constante pode indicar estrangulamento, isquemia ou peritonite. Outros sinais incluem inchaço, náuseas, vômitos repetidos e retenção de fezes e gases. [14]

Com uma hérnia interna, os sintomas podem ser intermitentes. Alças do intestino podem entrar e sair parcialmente do defeito, de modo que a dor e o vômito às vezes recorrem em episódios, com o paciente sentindo-se melhor entre os episódios. Isso torna o diagnóstico desafiador, especialmente se o paciente tiver histórico de cirurgia bariátrica, cirurgia de estômago, cirurgia do intestino delgado ou grandes procedimentos abdominais. [15]

A síndrome da artéria mesentérica superior geralmente apresenta um quadro crônico ou subagudo: dor e sensação de plenitude após as refeições, náuseas, vômitos, saciedade precoce, incapacidade de ganhar peso e consequente perda de peso. Essa síndrome é significativa em pacientes após perda de peso significativa, doença grave, cirurgia, imobilização prolongada, distúrbios alimentares ou exaustão grave. [16]

Os sinais de alerta para qualquer variante mesentérica incluem dor persistente, sangue nas fezes, febre, pulso rápido, queda da pressão arterial, confusão, suores frios, fraqueza grave, diminuição do débito urinário, tensão muscular abdominal e sinais de peritonite. Com esses sinais, laxantes, enemas ou esperar não devem ser o único tratamento: o diagnóstico urgente é necessário, pois o atraso aumenta o risco de necrose intestinal. [17]

Sintoma	Possível mecanismo	Por que isso é importante?
Dor súbita e intensa	Isquemia mesentérica aguda, volvo, estrangulamento	Risco de necrose rápida
Dor em ondas	Obstrução mecânica	O intestino se contrai contra o bloqueio.
dor constante	Isquemia ou peritonite	Indicação cirúrgica urgente
Vômito repetido	Bloco alto ou circuito fechado	Desidratação rápida
Inchaço e falta de gases	Obstrução completa ou grave	O conteúdo não passa
Sangue nas fezes	Isquemia, infarto intestinal, colite	Sinal de danos na parede
Dor após as refeições e perda de peso	Isquemia mesentérica crônica ou síndrome da artéria mesentérica superior	Requer avaliação vascular ou anatômica

Fontes para a tabela. [18]

Diagnóstico: Por que as tomografias computadorizadas são cruciais

Se houver suspeita de obstrução intestinal mesentérica, um exame de rotina é insuficiente. O médico avalia dor, vômitos, distensão abdominal, fezes e gases, cirurgias prévias, hérnias, perda de peso, doenças cardiovasculares, fibrilação atrial, trombose, câncer, desidratação e sinais de peritonite. No entanto, exames de imagem geralmente ajudam a determinar definitivamente se há uma alça fechada, hérnia interna, isquemia ou volvo. [19]

Em casos de suspeita aguda de obstrução do intestino delgado, o Colégio Americano de Radiologia considera a tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve com contraste intravenoso como a modalidade de imagem inicial geralmente apropriada. Ela ajuda a visualizar alças dilatadas, a zona de transição, o intestino colapsado abaixo da obstrução, líquido livre, edema mesentérico, uma alça fechada e sinais de comprometimento do suprimento sanguíneo. [20]

Se houver suspeita de isquemia mesentérica aguda, não basta uma radiografia simples, é necessária uma angiotomografia computadorizada (angioTC). As diretrizes atualizadas da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência afirmam explicitamente que a angioTC deve ser realizada sem demora em qualquer paciente com suspeita de isquemia mesentérica aguda. Em casos de peritonite devido à necrose intestinal, a cirurgia é necessária sem demora. [21]

No caso de hérnia interna, características específicas na TC são importantes: agrupamento anormal de alças, configuração sacular da alça, deslocamento do cólon ou estômago, distensão proximal, compressão distal, edema mesentérico, líquido livre e torção de vasos mesentéricos. Uma revisão de hérnias internas enfatiza que um diagnóstico definitivo às vezes é feito apenas durante a cirurgia, portanto, a suspeita clínica continua sendo importante. [22]

Os exames laboratoriais ajudam a avaliar a gravidade, mas não substituem os exames de imagem. Lactato, equilíbrio ácido-base, hemograma completo, eletrólitos, creatinina, ureia, parâmetros de coagulação e marcadores inflamatórios ajudam a determinar se há desidratação, choque, infecção, isquemia ou lesão renal. No entanto, um nível normal de lactato no início não exclui a isquemia mesentérica aguda, portanto, a realização de exames de imagem não deve ser adiada se houver forte suspeita. [23]

Método	O que isso mostra?	Quando é especialmente importante
Exame realizado por um cirurgião	Peritonite, hérnias, inchaço, gravidade do quadro	Para dor, vômito e retenção de gases.
Tomografia computadorizada com contraste	Nível de bloqueio, circuito fechado, edema mesentérico	Se houver suspeita de obstrução do intestino delgado
Angiografia por tomografia computadorizada	Causa arterial ou venosa de isquemia	Se houver suspeita de isquemia mesentérica
raio X	Loops estendidos e níveis fluidos	Como um guia rápido, mas não um método definitivo.
Exame de ultrassom	Hérnias, fluido, dados vasculares individuais	Limitado para gases e inchaço
Testes laboratoriais	Desidratação, inflamação, lactato, rins	Avaliação da gravidade e preparação para o tratamento.
Cirurgia diagnóstica	Exame direto do intestino	Se houver peritonite ou risco incerto de isquemia

Fontes para a tabela. [24]

Tratamento: Por que as táticas dependem da causa e da irrigação sanguínea do intestino

O tratamento começa com a estabilização: tipicamente, a alimentação oral é interrompida, são administrados fluidos intravenosos, os eletrólitos são corrigidos, o débito urinário é monitorado, a dor é aliviada, a náusea é tratada e, se o vômito for intenso, uma sonda nasogástrica é inserida para descompressão. Essas medidas são importantes, mas não corrigem a hérnia interna, o volvo ou a isquemia, portanto, a causa subjacente deve ser identificada rapidamente. [25]

Se a tomografia computadorizada revelar uma alça fechada, estrangulamento, sinais de isquemia, líquido livre em um contexto perigoso, perfuração ou peritonite, a intervenção cirúrgica torna-se urgente. O objetivo da cirurgia é liberar o intestino, corrigir o volvo ou hérnia interna, fechar o defeito mesentérico, dissecar a aderência, avaliar a viabilidade da parede e remover a porção não viável, caso já esteja necrótica. [26]

Na isquemia mesentérica aguda, o tratamento depende do tipo de distúrbio do fluxo sanguíneo. A embolia ou trombose arterial pode exigir a restauração do fluxo sanguíneo por meio de métodos abertos ou endovasculares, enquanto a necrose intestinal pode exigir a ressecção da porção não viável. Na trombose venosa mesentérica sem peritonite, o tratamento não cirúrgico com terapia anticoagulante é possível, mas a peritonite ou necrose requer cirurgia. [27]

Nos casos de síndrome da artéria mesentérica superior, o tratamento conservador geralmente começa com: restauração nutricional, ganho de peso, correção do equilíbrio hidroeletrolítico, descompressão gástrica durante o vômito e, às vezes, medidas posicionais. Se isso for ineficaz ou a obstrução for grave e persistente, considera-se o tratamento cirúrgico; publicações modernas frequentemente descrevem a duodenojejunostomia como uma das principais opções para contornar a área comprimida. [28]

Se a causa for isquemia mesentérica crônica, o tratamento visa não a laxantes ou à motilidade intestinal, mas sim à restauração do fluxo sanguíneo e à correção do risco vascular. As diretrizes vasculares atuais consideram a isquemia mesentérica crônica uma condição caracterizada por dor pós-prandial, aversão alimentar e perda de peso, e o tratamento frequentemente requer revascularização endovascular ou cirúrgica em pacientes adequadamente selecionados. [29]

Causa	Tratamento básico	Quando a urgência é necessária
hérnia interna	Eliminação imediata da infração e correção da falha.	Em caso de circuito fechado, isquemia, peritonite
Vólvulo intestinal	Destorção, fixação ou ressecção, conforme indicado.	Em caso de distúrbio do fluxo sanguíneo
Obstrução adesiva sem isquemia	Observação, descompressão, administração de fluidos em pacientes selecionados.	Se houver deterioração ou sinais de alerta
Isquemia mesentérica aguda	Restauração do fluxo sanguíneo, anticoagulação, cirurgia conforme necessário.	Imediatamente, se houver suspeita
Trombose venosa mesentérica	Anticoagulantes na ausência de peritonite	Em casos de necrose ou peritonite, cirurgia.
Síndrome da artéria mesentérica superior	Suporte nutricional, descompressão, cirurgia se não houver sucesso	Para vômitos persistentes e exaustão
Isquemia mesentérica crônica	Tratamento vascular e controle de fatores de risco	Ao fazer a transição para isquemia aguda

Fontes para a tabela. [30]

Código de acordo com a CID 10 e a CID 11

A Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão, não possui um código único para "obstrução intestinal mesentérica". O código é selecionado com base na causa clínica real: K55.0 para distúrbios vasculares agudos do intestino, incluindo isquemia e infarto intestinal agudos; K55.1 para distúrbios vasculares crônicos do intestino; K56.0 para íleo paralítico; K56.2 para volvo; K56.5 para aderências intestinais com obstrução; K56.6 para outras obstruções intestinais não especificadas sem hérnia. [31]

Se a obstrução for causada por uma hérnia, a codificação normalmente se refere às seções da hérnia, não apenas ao K56. Se o problema principal for isquemia devido ao fluxo sanguíneo mesentérico prejudicado, os códigos para distúrbios vasculares do intestino são mais importantes. Se o problema for uma alça fechada devido a aderências ou volvo, é aconselhável indicar separadamente o mecanismo, o nível do intestino, a presença de obstrução parcial ou completa e os sinais de isquemia no diagnóstico. [32]

A Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão, também não possui um código universal único para a expressão "obstrução intestinal mesentérica". Para o mecanismo vascular, são utilizados os códigos dos distúrbios vasculares agudos do bloqueio intestinal: DD30.0 para infarto arterial mesentérico agudo, DD30.1 para isquemia arterial mesentérica aguda, DD30.2 para oclusão venosa mesentérica aguda, DD30.Z para distúrbios vasculares agudos não especificados do intestino. [33]

Para obstrução intestinal, a Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão, utiliza diferentes categorias: DA91 para obstrução do intestino delgado, DA93.0 para íleo paralítico, e códigos específicos ou pós-coordenação podem ser usados para causas individuais. O guia oficial da Organização Mundial da Saúde para a Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão, enfatiza que, para uma codificação correta, o navegador e a ferramenta de codificação da Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão, devem ser usados, pois o sistema permite uma combinação mais detalhada de características clínicas. [34]

Um diagnóstico bem formulado é mais importante do que a palavra "mesentérica". Um resumo de alta pode incluir: "obstrução do intestino delgado devido a hérnia interna através de um defeito mesentérico", "vólvulo do intestino delgado com estrangulamento", "isquemia arterial mesentérica aguda com necrose intestinal", "trombose venosa mesentérica" ou "síndrome da artéria mesentérica superior com obstrução duodenal". Esse nível de detalhamento determina o código, a urgência, o tratamento e o prognóstico. [35]

Situação clínica	Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão	Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão	Comentário
Isquemia mesentérica aguda	K55.0	DD30.1 ou DD30.Z	O código depende se a causa é arterial, venosa ou não especificada.
Infarto intestinal	K55.0	DD30.0	Indica danos vasculares graves
Oclusão venosa mesentérica	K55.0 ou o código local especificado nas versões nacionais.	DD30.2	Frequentemente requer anticoagulação na ausência de peritonite.
Isquemia mesentérica crônica	K55.1	código de distúrbios vasculares crônicos do intestino	Dor após as refeições e perda de peso são típicas.
Vólvulo intestinal	K56.2	O código depende da localização.	Obstrução mecânica com risco de estrangulamento
Obstrução adesiva	K56.5	O código depende se é o intestino delgado ou o intestino grosso.	Uma causa comum após a cirurgia
Íleo paralítico	K56.0	DA93.0	Obstrução funcional, não mecânica
Obstrução do intestino delgado, não especificada	K56.6 na ausência de outra causa	DA91.Z	Utilizado se o mecanismo não for especificado.

Fontes para a tabela. [36]

Prognóstico, complicações e prevenção de recidivas

O prognóstico da obstrução mesentérica depende do tempo até o diagnóstico e do estado do suprimento sanguíneo intestinal. Se for uma obstrução parcial simples sem isquemia, a estabilização e a observação são possíveis em pacientes selecionados. Se for uma alça fechada, hérnia interna, volvo ou isquemia mesentérica aguda, o atraso aumenta o risco de necrose intestinal, perfuração, peritonite, sepse e morte. [37]

A complicação mais perigosa é a isquemia da parede intestinal. Inicialmente, o fluxo venoso é prejudicado, o intestino incha, depois o fluxo arterial é prejudicado e uma seção do intestino pode se tornar inviável. A perfuração faz com que o conteúdo intestinal vaze para a cavidade abdominal, levando à peritonite e, em seguida, à sepse e falência múltipla de órgãos. [38]

A prevenção depende da causa. Após a cirurgia, é importante fechar possíveis defeitos mesentéricos, especialmente durante reconstruções onde existe risco de hérnias internas. Em pacientes com aderências, é importante evitar reoperações desnecessárias, mas não atrasar a intervenção se houver sinais de isquemia. Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, o controle de arritmias, aterosclerose, trombose e o tratamento oportuno de doenças vasculares são importantes. [39]

Na síndrome da artéria mesentérica superior, as medidas preventivas incluem evitar a depleção grave e restaurar a nutrição após doenças graves, cirurgias ou perda de peso repentina. Se ocorrer vômito após as refeições, saciedade precoce persistente e perda de peso, evite aumentar a dieta à força e, em vez disso, procure descartar a compressão anatômica do duodeno. [40]

Após cirurgia de isquemia mesentérica ou hérnia interna, é importante esclarecer o plano de acompanhamento: monitoramento da terapia anticoagulante, se prescrita, correção dos fatores de risco, monitoramento da dieta e do peso e busca imediata de atendimento médico se houver recorrência de dor, inchaço, vômito ou sangue nas fezes. Os sintomas recorrentes não devem ser atribuídos a um "abdômen normal", pois uma recidiva ou complicação vascular tardia pode se desenvolver rapidamente. [41]

Complicação	Como se desenvolve	Por que isso é perigoso?
Isquemia intestinal	Compressão ou obstrução dos vasos mesentéricos	Risco de necrose
Necrose intestinal	A parede intestinal morre.	É necessária uma ressecção.
Perfuração	A parede intestinal se rompe.	Peritonite e sepse
Peritonite	Inflamação do peritônio	Situação cirúrgica urgente
Síndrome do intestino curto	Uma grande parte do intestino delgado foi removida.	Problemas de nutrição e absorção a longo prazo
Recorrência de hérnia interna	O defeito ou espaço potencial permanece	Obstrução recorrente
Desnutrição crônica	O paciente tem medo de comer ou não digere os alimentos.	Perda de peso e fraqueza

Fontes para a tabela. [42]

Perguntas frequentes

A obstrução intestinal mesentérica é um diagnóstico oficial? Não, é mais um termo descritivo. O médico geralmente especifica o mecanismo específico: hérnia interna através de um defeito mesentérico, volvo, alça fechada, obstrução por estrangulamento, isquemia mesentérica aguda, trombose venosa ou síndrome da artéria mesentérica superior. [43]

Como esse tipo de obstrução é mais perigoso do que uma obstrução normal? Pode ser mais perigoso se os vasos mesentéricos forem comprimidos juntamente com o lúmen intestinal. Isso não só causa retenção do conteúdo, mas também isquemia da parede intestinal, o que pode levar à necrose, perfuração, peritonite e sepse. [44]

Quais são os sintomas mais preocupantes? Os sinais mais perigosos incluem dor súbita e intensa, dor persistente, vômitos, distensão abdominal, ausência de gases e fezes, sangue nas fezes, febre, pulso acelerado, queda da pressão arterial, confusão mental e abdômen tenso. Esses sintomas exigem avaliação urgente, especialmente se houve cirurgia abdominal ou se houver fatores de risco vascular. [45]

Por que a tomografia computadorizada é tão importante? Ela mostra não apenas a obstrução em si, mas também sua causa: zona de transição, alça fechada, hérnia interna, volvo, edema mesentérico, líquido livre, isquemia e perfuração. Se houver suspeita de isquemia mesentérica aguda, a angiotomografia computadorizada é necessária sem demora. [46]

Isso pode ser tratado com laxantes? Não, não se houver suspeita de obstrução mecânica, estrangulamento, isquemia ou alça fechada. Os laxantes não resolvem torção, hérnia interna ou oclusão vascular e podem atrasar a busca por ajuda. [47]

O que é uma hérnia mesentérica interna? É uma condição na qual uma alça intestinal passa por um defeito ou abertura no mesentério e pode ficar impactada. Uma tomografia computadorizada procura por agrupamentos de alças, posicionamento anormal do intestino e torção dos vasos mesentéricos. [48]

O que é "torção de vasos mesentéricos" na TC? É um achado radiográfico em que os vasos e a gordura do mesentério aparecem torcidos em torno do ponto de torção ou orifício herniário. Esse achado levanta suspeita de hérnia interna, volvo ou alça fechada. [49]

Como a síndrome da artéria mesentérica superior difere do volvo? Na síndrome da artéria mesentérica superior, o duodeno é comprimido entre a aorta e a artéria mesentérica superior, geralmente após perda significativa de peso. No volvo, o duodeno gira em torno do seu eixo mesentérico e o risco de interrupção aguda do fluxo sanguíneo é geralmente maior. [50]

Quando a cirurgia é necessária? A cirurgia é urgentemente necessária em casos de peritonite, alça fechada, estrangulamento, sinais de isquemia, necrose, perfuração, volvo grave ou hérnia interna com estrangulamento. Algumas variantes vasculares também requerem a restauração do fluxo sanguíneo por meio de um método endovascular ou aberto. [51]

É possível evitar a cirurgia? Às vezes sim, por exemplo, em certas formas de obstrução parcial por aderências sem sinais de isquemia ou em trombose venosa mesentérica sem peritonite, quando se utiliza terapia anticoagulante. No entanto, a decisão só é tomada após avaliação do risco de isquemia e dados de imagem. [52]

Qual é o prognóstico após o tratamento? O prognóstico é bom se a causa for eliminada antes que ocorra necrose intestinal. O prognóstico piora acentuadamente com diagnóstico tardio, peritonite, sepse, ressecções intestinais extensas, doença cardiovascular grave e isquemia recorrente. [53]

Como o risco de recorrência pode ser reduzido? É importante conhecer a causa exata do episódio, fechar os defeitos mesentéricos durante a cirurgia conforme indicado, controlar os fatores de risco vascular, aderir à terapia anticoagulante prescrita, realizar observação pós-operatória e procurar ajuda se a dor, vômito, inchaço ou sangue nas fezes reaparecerem. [54]

Principais pontos levantados por especialistas

Mohammad Bala, MD, cirurgião e autor principal das diretrizes atualizadas da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência sobre isquemia mesentérica aguda. A principal mensagem dessas diretrizes é que, se houver suspeita de isquemia mesentérica aguda, a angiotomografia computadorizada deve ser realizada sem demora, pois o tempo afeta diretamente o risco de necrose intestinal e mortalidade. [55]

Kevin J. Chang, MD, radiologista, é o autor principal dos Critérios de Adequação do Colégio Americano de Radiologia para Suspeita de Obstrução do Intestino Delgado. A declaração de prática de seu painel de especialistas: Em casos agudos de suspeita de obstrução do intestino delgado, a tomografia computadorizada do abdome e da pelve com contraste intravenoso geralmente é uma modalidade de imagem inicial apropriada, pois ajuda a identificar não apenas o bloqueio, mas também sinais de complicações. [56]

Richard PG ten Broek, MD, PhD, é um dos principais autores das Diretrizes de Bolonha da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência para Obstrução Intestinal por Aderências. Sua tese principal também se aplica aos mecanismos mesentéricos: o tratamento conservador é apropriado apenas em pacientes adequadamente selecionados, sem peritonite, estrangulamento ou isquemia; se houver sinais de desconforto intestinal, esperar é perigoso. [57]

Martin J. Kulemaj, MD, cirurgião vascular e autor principal das diretrizes de 2025 da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular sobre doença vascular mesentérica. O consenso vascular atual enfatiza que a isquemia mesentérica crônica deve ser suspeitada em pacientes com dor pós-prandial, perda de peso e estenose significativa da artéria mesentérica, pois o diagnóstico tardio prejudica a nutrição e aumenta o risco de um evento agudo. [58]

Natalie Van Horn, autora da revisão StatPearls sobre a síndrome da artéria mesentérica superior, diz: "A SMS é uma causa rara de obstrução proximal do intestino delgado, mas deve ser considerada em pacientes com dor, vômitos e perda de peso, especialmente após perda de peso significativa." [59]

Resultado

A obstrução intestinal mesentérica não é um único diagnóstico oficial, mas um grupo de situações em que o mesentério e seus vasos desempenham um papel fundamental. As variantes mais importantes são hérnia interna através de um defeito mesentérico, volvo mesentérico, alça fechada, obstrução por estrangulamento, isquemia mesentérica aguda, trombose venosa mesentérica e síndrome da artéria mesentérica superior. [60]

O principal perigo dessas condições é a rápida interrupção do suprimento sanguíneo intestinal. Portanto, dor súbita e intensa, dor persistente, vômitos, distensão abdominal, perda de gases, sangue nas fezes, febre, queda da pressão arterial ou sinais de peritonite não requerem tratamento domiciliar, mas sim exames de imagem urgentes e avaliação cirúrgica ou vascular. A tomografia computadorizada (TC) com contraste e a angiotomografia computadorizada (angioTC) são métodos essenciais, pois mostram não apenas a obstrução, mas também a condição do mesentério, dos vasos e da parede intestinal. [61]