Diagnóstico de miocardite em crianças

Todos os pacientes com suspeita de miocardite devem ser submetidos aos seguintes exames:

• coleta de história de vida, história familiar e história de doenças;
• exame físico;
• testes laboratoriais;
• estudos instrumentais.

A busca diagnóstica inclui necessariamente uma análise completa da anamnese da doença, com atenção especial à relação dos sintomas cardíacos com episódios anteriores de infecções virais e bacterianas, febre indefinida, todos os tipos de reações alérgicas e vacinação. No entanto, na prática pediátrica, frequentemente há casos de miocardite sem relação específica entre a doença cardíaca e causas etiológicas específicas.

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Diagnóstico clínico de miocardite em crianças

Durante o exame, geralmente é detectada cianose de determinada localização (acrocianose, cianose das mucosas); frequentemente, é transitória, o que a distingue das doenças pulmonares. Determina-se um impulso apical enfraquecido e ligeiramente desviado para a esquerda, bordas expandidas ou normais de macicez cardíaca. É possível a presença de estertores finos e úmidos acima das partes inferiores de ambos os pulmões. Os sons cardíacos são frequentemente abafados, podendo haver um "ritmo de galope" e outros distúrbios da atividade rítmica. A taquicardia não corresponde à temperatura corporal e à excitação emocional da criança, é resistente à terapia medicamentosa e persiste durante o sono. Um sopro sistólico de baixa intensidade, com sopro, no ápice do coração surge ou a intensidade do sopro previamente presente diminui. Aumento do fígado e, em crianças pequenas, do baço, edema periférico e ascite são determinados na insuficiência ventricular direita ou total.

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Diagnóstico laboratorial de miocardite em crianças

No processo de verificação da miocardite, são realizados diagnósticos laboratoriais nas seguintes áreas:

• determinação da atividade de enzimas cardiosseletivas no plasma, refletindo danos aos cardiomiócitos;
• identificação de marcadores bioquímicos de inflamação;
• avaliação da gravidade da inflamação imunológica; identificação de fatores etiológicos;
• diagnóstico de focos de infecção crônica.

Sabe-se que, em caso de dano aos cardiomiócitos de qualquer etiologia (hipóxica, inflamatória ou tóxica), observa-se um aumento na atividade de enzimas e proteínas cardiosseletivas (CPK, CPK-MB, LDH, troponina T). No entanto, deve-se ter em mente que esses marcadores bioquímicos refletem o dano aos cardiomiócitos com graus variados de especificidade.

A concentração de LDH (principalmente fração I de LDH) no sangue reflete a intensidade da glicólise anaeróbica e a presença de acidose láctica no miocárdio.

Danos aos cardiomiócitos ou enfraquecimento da respiração dos tecidos são acompanhados por um aumento no nível de glicólise anaeróbica, o que leva à acidose láctica e ao aumento da atividade da LDH, portanto, um aumento em sua concentração é possível sem a destruição dos cardiomiócitos.

O aumento da atividade da CPK pode ocorrer com danos a qualquer miócito, incluindo músculos estriados. Nesse caso, o aumento da concentração de sua isoenzima cardíaca CPK-MB no sangue é consequência apenas da destruição dos cardiomiócitos.

As proteínas cardiosseletivas troponina T e troponina I também aparecem no plasma somente quando os cardiomiócitos são danificados devido a muitas causas.

O grau de dano e destruição dos cardiomiócitos na miocardite na maioria dos casos não é massivo, portanto a concentração de enzimas cardiosseletivas aumenta apenas 1,5-2 vezes.

O processo inflamatório de qualquer localização causa alterações na composição proteica do sangue (proporções de alfa, beta e γ-globulinas, teor de ácidos siálicos, fibrinogênio, proteína C reativa, etc.). No entanto, alterações nesses marcadores bioquímicos de inflamação geralmente aceitos, bem como leucocitose e aumento da VHS, não são específicos para inflamação miocárdica, portanto, não são considerados critérios para miocardite em si.

Nos últimos anos, o aumento da contagem de CD4 e a alteração da relação CD4/CD8, bem como o aumento das contagens de CD22, IgM, IgG, IgA e CIC, são considerados reflexos de dano miocárdico inflamatório. Um dos exames laboratoriais mais sensíveis é a reação de inibição da migração de linfócitos com um antígeno cardíaco. Na miocardite, o teste de degranulação de basófilos também é sensível, refletindo a porcentagem de formas degranuladas no sangue periférico. Um teste imunológico sensível é a determinação de um antígeno cardíaco e de complexos imunes circulantes específicos contendo um antígeno cardíaco, anticorpos contra cardiomiócitos, para o sistema de condução cardíaco, que serve como uma espécie de indicador de inflamação autoimune no músculo cardíaco.

Dados de vários estudos indicam um aumento na formação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1beta, 6, 8, 10, fator de necrose tumoral a [TNF-a]), que auxiliam o processo de inflamação imunológica em pacientes com miocardite.

É importante determinar a causa da miocardite (especialmente viral), mas é extremamente raro isolar o patógeno em casos de doença cardíaca inflamatória crônica. A busca pelo patógeno de patógenos infecciosos agudos e crônicos no sangue, nasofaringe, aspirado traqueal (vírus, bactérias, espiroquetas, protozoários, etc.) e anticorpos contra eles é realizada por meio de métodos de cultura, PCR, ELISA, etc. Um aumento de 4 vezes ou mais no título de anticorpos neutralizantes de vírus no plasma é considerado diagnóstico significativo, mas a significância clínica desse método ainda não foi comprovada.

Juntamente com a busca pelo agente causador da miocardite em crianças, é necessário identificar e higienizar focos de infecção crônica (amigdalite crônica, sinusite crônica, granulomas dentais periapicais, pulpite, colecistite crônica, etc.). A análise de fontes literárias indica que, por um lado, a infecção focal crônica pode ser uma fonte de desenvolvimento de infecção que penetra no miocárdio, por outro, pode se tornar um cenário desfavorável para a formação de uma resposta imune inadequada à penetração de outro agente infeccioso no miocárdio. Deve-se levar em consideração que a intoxicação e a sensibilização constantes do corpo são um cenário desfavorável para o desenvolvimento de miocardite.

Diagnóstico instrumental de miocardite em crianças

O ECG e a ecocardiografia são de grande importância no estabelecimento do diagnóstico de miocardite. É especialmente importante observar a necessidade do monitoramento Holter (diário) dos dados do ECG, que permite identificar distúrbios de ritmo e condução não detectados por um ECG convencional.

Dados de eletrocardiografia e monitoramento Holter

A natureza das alterações no ECG varia muito, as mais frequentemente observadas são as seguintes:

• taquicardia sinusal;
• redução da tensão do dente;
• distúrbios do ritmo (geralmente extrassístole) e da condução (bloqueio AV grau I-II) do coração, mais frequentemente detectados durante o monitoramento Holter dos dados do ECG;
• alterações inespecíficas no segmento ST e na onda T.

Alterações nos dados do ECG durante o período agudo são caracterizadas por uma rápida mudança nos sinais patológicos, geralmente uma combinação deles; após a recuperação, ocorre a normalização completa dos parâmetros.

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Dados de ecocardiografia

O exame ecocardiográfico frequentemente revela as seguintes alterações:

• violação da função sistólica e/ou diastólica do ventrículo esquerdo;
• dilatação das cavidades cardíacas, principalmente do ventrículo esquerdo;
• sintomas de regurgitação mitral devido à insuficiência relativa da valva mitral;
• exsudato na cavidade pericárdica.

Na miocardite focal, também podem haver valores normais. A importância da ecocardiografia na cardiomegalia reside principalmente na exclusão de outras possíveis causas de deterioração do estado da criança (cardiopatia congênita, etc.).

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Raio-X de tórax

Um papel importante na identificação da cardiomegalia em crianças é desempenhado pelo método de exame radiográfico, pois permite obter uma ideia mais precisa do grau de dilatação do coração do que com a percussão, bem como avaliar o estado da circulação pulmonar (congestão pulmonar).

Cintilografia miocárdica

Alterações necróticas e inflamatórias no miocárdio são detectadas por meio de cintilografia com ⁶⁷ Ga e anticorpos antimiosina marcados com ¹¹¹ In. Entretanto, o valor desse método para a prática clínica em crianças não foi comprovado.

Cateterismo cardíaco e biópsia endomiocárdica transvenosa

O cateterismo cardíaco permite o exame histológico e imunológico do miocárdio para detectar sinais de inflamação. No entanto, apesar do seu alto conteúdo informativo, a biópsia miocárdica, especialmente em crianças, é utilizada com parcimônia, devido a uma série de razões: há muitas dificuldades na interpretação dos resultados (possibilidade de obter resultados falso-positivos e falso-negativos), o método é tecnicamente complexo e requer pessoal especialmente treinado, o custo é alto e há risco de complicações graves.

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Critérios diagnósticos para miocardite em crianças

O diagnóstico de miocardite em crianças baseia-se na dinâmica das alterações patológicas nos dados de ECG e Ecocardiograma, na presença de cardiomegalia, na insuficiência cardíaca congestiva de início agudo e progressivo e no aumento da atividade de enzimas cardíacas específicas. Essas alterações são detectadas 2 a 3 semanas após o processo infeccioso e são acompanhadas por sinais subjetivos típicos.

O quadro clínico da miocardite crônica consiste em uma série sucessiva de exacerbações que ocorrem em intervalos indefinidos. Cada uma das exacerbações é inicialmente considerada uma IRA, e somente distúrbios subsequentes no estado funcional do coração nos permitem identificar a verdadeira causa da deterioração da condição.

Não existem critérios geralmente aceitos para estabelecer o diagnóstico de miocardite. Os mais conhecidos são os critérios da NYHA (1964-1973), que foram complementados e aprimorados ao longo do tempo.

• Grandes sinais:
  • alterações patológicas nos dados do ECG (distúrbios de repolarização, distúrbios de ritmo e condução);
  • aumento da concentração de enzimas e proteínas cardiosseletivas no sangue (CPK, CPK-MB, LDH, troponina T):
  • aumento do coração de acordo com radiografia ou ecocardiografia;
  • insuficiência circulatória congestiva;
  • choque cardiogênico.
• Sinais menores:
  • confirmação laboratorial de doença viral prévia (isolamento do patógeno, resultados da reação de neutralização, reação de fixação do complemento, reação de hemaglutinação, aumento da VHS, aparecimento da proteína C reativa);
  • taquicardia (às vezes bradicardia);
  • enfraquecimento do primeiro tom;
  • "ritmo de galope".

O diagnóstico de miocardite é válido quando uma infecção prévia é combinada com um sinal maior e dois menores.

Os critérios da NYHA constituem a etapa inicial do diagnóstico de doenças miocárdicas não coronarianas. Para estabelecer um diagnóstico final nas condições modernas, é necessário um exame complementar com confirmação visual (TC por emissão de fóton único, ressonância magnética [RM]) ou histológica do diagnóstico clínico (preliminar).

Critérios para o diagnóstico final de miocardite

Enquete	Lesão inflamatória miocárdica	Cardioesclerose miocárdica
Histologia	Infiltração celular (mais de 5 células por campo de visão com ampliação de 400) em espécimes de morfobiópsia miocárdica	A presença de fibrose “reticular” em morfobioptados miocárdicos
TC de emissão de fóton único	Acúmulo de radiofármaco no miocárdio durante TC por emissão de fóton único com leucócitos marcados ou citrato de gálio	Anormalidades de perfusão miocárdica durante TC de emissão de fóton único com Tc-tetrafosmina
Ressonância magnética	Detecção de água extracelular em ressonância magnética cardíaca com contraste	Anormalidades de perfusão miocárdica durante ressonância magnética cardíaca com contraste
Métodos de laboratório	Excede a norma do teste de degranulação de basófilos, revela a presença de antígeno cardíaco e anticorpos contra o miocárdio, bem como uma reação positiva de inibição da migração de linfócitos com antígeno cardíaco

Métodos de pesquisa instrumental e laboratorial podem confirmar a presença de miocardite, mas resultados negativos não são considerados critério para exclusão do diagnóstico.

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Diagnóstico diferencial de miocardite em crianças

Devido à inespecificidade do quadro clínico da miocardite e aos dados dos exames instrumentais, o reconhecimento desta doença, em alguns casos, apresenta certa complexidade e está associado a um grande número de erros diagnósticos. Portanto, na suspeita de miocardite, o diagnóstico diferencial é de grande importância.

Quando cardiomegalia e sinais de disfunção miocárdica são detectados em recém-nascidos, é necessário excluir síndrome pós-hipóxica de má adaptação cardiovascular, dano morfofuncional induzido por medicamentos no miocárdio, fetopatia diabética e patologia geneticamente determinada.

Em crianças pequenas, é necessário primeiro diferenciar a miocardite de defeitos cardíacos congênitos, como coarctação da aorta, origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar e insuficiência mitral.

Em crianças maiores, o diagnóstico diferencial deve ser feito com reumatismo, endocardite infecciosa, disfunção miocárdica arritmogênica e hipertensão vasorrenal.

O diagnóstico diferencial mais difícil é miocardite grave com miocardiopatia dilatada; neste caso, muitas vezes é impossível prescindir de uma biópsia miocárdica.

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