Diagnóstico da prostatite crónica

Antes de classificar e tratar, qualquer doença, incluindo a prostatite crônica, deve ser diagnosticada, ou seja, as manifestações clínicas e as alterações laboratoriais de um determinado paciente devem ser reconhecidas e interpretadas corretamente.

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Enquete

Portanto, na primeira consulta com o paciente, é necessário coletar cuidadosamente a anamnese, incluindo a epidemiológica. O clássico da medicina doméstica S.P. Botkin garantiu que uma anamnese corretamente coletada representa 90% do diagnóstico. É impossível se limitar a uma breve pergunta se o paciente sofria de doenças venéreas; é necessário esclarecer detalhadamente cada doença, para descobrir se o parceiro sexual do paciente está atualmente recebendo algum tratamento para doenças venéreas. A atualidade é epidêmica e desfavorável à tuberculose; portanto, é fundamental esclarecer se o paciente, bem como seus parentes, amigos, colegas, etc., sofriam dessa doença.

É necessário descobrir quando os sintomas da doença apareceram, se surgiram repentinamente ou se sua intensidade aumentou gradualmente, a que o paciente associa sua aparência, o que causa a piora e o que alivia a condição. O médico deve estabelecer o regime e a intensidade da vida sexual, a permissibilidade do sexo anal, especialmente sem preservativo, o número de parceiros sexuais e os métodos contraceptivos. A última pergunta não deve ser considerada mera curiosidade – às vezes, a resposta é fundamental. Por exemplo, o paciente tem um novo parceiro sexual que usa creme vaginal para contracepção, ao qual o paciente é alérgico. Uma vida sexual mais intensa do que o habitual, somada a um alérgeno local, pode provocar disúria, dor nos testículos e dor na glande – sinais típicos de prostatite, que não estão presentes neste caso.

Mas agora que a anamnese foi coletada, todos os sintomas agravantes são conhecidos. Nesta fase, os pacientes com adenoma de próstata são convidados a preencher um questionário especial - a escala International Prostatite Symptom Score (IPSS). Tentativas de desenvolver questionários semelhantes para pacientes com prostatite crônica foram recebidas pela comunidade urológica sem entusiasmo, até que a Rede de Pesquisa Clínica de Prostatite Crônica do NIH publicou uma escala do índice de sintomas de prostatite crônica, que descreve as principais manifestações desta doença: dor, disfunção urinária e também leva em consideração a qualidade de vida. Esta escala é um questionário com nove perguntas que o paciente deve responder de forma independente. Cálculos muito simples mostraram-se úteis tanto no trabalho prático quanto no científico. O IPCN propôs usar esta escala em todos os estudos científicos para comparação objetiva e comparabilidade de dados.

Após a coleta da anamnese e a sistematização das manifestações clínicas, procedemos ao exame do paciente. E aqui surgem muitas disputas e contradições quanto aos exames necessários e à sequência das manipulações.

Diagnóstico de Prostatite Crônica: Teste dos 4 Vidros

Em 1968, Meares e Stamey propuseram o chamado teste dos 4 vidros. Uma modificação adaptada dele é frequentemente utilizada, o que, no entanto, não elimina nenhuma das desvantagens inerentes a esse método. Assim, o esquema para a realização do teste é o seguinte. O paciente é convidado para uma consulta com um urologista, sob a condição de não urinar por 3 a 5 horas com a quantidade habitual de líquidos consumidos. Antes de realizar o teste, pede-se que o paciente lave bem a glande do pênis com sabão, expondo o prepúcio (que permanece nesse estado até o final do teste). O paciente é solicitado a liberar uma pequena porção (10 a 20 ml) de urina em um tubo de ensaio estéril (esta é a primeira porção de urina), em seguida, continua urinando em um recipiente separado - aproximadamente 100 a 150 ml (a alíquota média, que não está sujeita a análise e não é levada em consideração) e enche o segundo tubo de ensaio estéril (10 ml). Após a interrupção da micção, o médico massageia a próstata do paciente. A secreção resultante é a terceira porção do teste. A quarta porção são os resíduos de urina liberados independentemente após a massagem. Meares e Stamey excluíram contaminação uretral examinando a primeira porção de urina; a presença ou ausência de inflamação na bexiga e nos rins foi determinada pela segunda porção. A terceira porção é a secreção da próstata, e a quarta porção de urina remove os restos da secreção da membrana mucosa da uretra. Cada porção deve ser examinada microscopicamente e bacteriologicamente.

O diagnóstico de prostatite crônica bacteriana é feito somente se o número de leucócitos na secreção da próstata ou na urina após a massagem da próstata for pelo menos 10 vezes maior do que na urina da primeira e segunda porções.

Embora este método seja descrito em detalhes e reconhecido como o "padrão ouro" do diagnóstico, tendo se tornado, de fato, um dogma urológico, na realidade, os especialistas não o utilizam. Muitas razões e explicações são apresentadas, mas o principal argumento é o seguinte: o uso deste procedimento complexo, caro e demorado não desempenha um papel significativo nas táticas e estratégias de tratamento. A eficácia, a sensibilidade e a especificidade do teste dos 4 vidros nunca foram avaliadas por ninguém; no entanto, por algum motivo, este teste é considerado o "padrão ouro" e tem sido utilizado, contrariamente ao senso comum, há muitas décadas. Esta opinião é compartilhada por muitos especialistas, em particular pelo renomado especialista em prostatologia Nickel JS.

Interpretação dos resultados do teste de 4 vidros segundo Meares e Stamey

• A primeira porção é positiva, a segunda e a terceira são negativas - Inflamação da uretra - uretrite
• A primeira e a segunda porções são negativas, a terceira é positiva - Inflamação da próstata - prostatite
• Todas as três amostras de urina são positivas - Infecção do trato urinário (cistite, pielonefrite)
• A primeira e a terceira porções são positivas, a segunda é negativa - Uretrite e prostatite ou apenas prostatite

OB Laurent et al. (2009) observam: “O teste de localização de múltiplos vidros de Meares-Stamey, anteriormente considerado o método mais importante para o diagnóstico de prostatite crônica, ou sua versão simplificada de duas porções igualmente informativa (no sentido de igualmente NÃO informativa), pode ter valor diagnóstico em não mais do que 10% dos pacientes com a forma infecciosa de CP (NIH-I1).

Para não rejeitar o método de Meares e Stamey sem qualquer evidência, é necessário apresentar uma explicação lógica para os argumentos contrários. Em primeiro lugar, o teste é difícil de realizar. Embora seja fácil liberar um pouco de urina em um recipiente especial e continuar urinando em outro recipiente, nem todo homem consegue parar de urinar, deixando um pouco de urina na bexiga. Além disso, interromper a micção por força de vontade significa introduzir turbulência no fluxo laminar e provocar refluxo de urina para os ductos prostáticos, o que, como se sabe, é propício ao desenvolvimento de queimaduras químicas, inflamação e prostatolitíase. Além disso, o paciente não é instruído a urinar continuamente; portanto, antes da segunda dose, ele também contrai o esfíncter, o que pode contribuir para a expulsão de leucócitos e microflora para a urina. Por fim, este é um procedimento muito trabalhoso que requer uma sala separada.

A literatura estrangeira reflete tentativas de adaptação do teste dos 4 vidros; por exemplo, o teste pré e pós-massagem (TPMP) foi proposto com microscopia e cultura de urina obtida antes e depois da massagem prostática. O TPP foi proposto como um procedimento de triagem; o teste clássico dos 4 vidros foi realizado apenas em caso de detecção de microflora uropatogênica ou aumento do número de leucócitos, e somente se houvesse indicações – para excluir uretrite.

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Diagnóstico de Prostatite Crônica: Teste dos 3 Vidros

No entanto, em condições reais, este teste tem apenas um valor auxiliar menor. O teste dos 3 copos é muito mais fácil de realizar e mais informativo, quando o paciente é solicitado a urinar em porções aproximadamente iguais em três recipientes sequencialmente, sem interromper o fluxo. A primeira porção reflete a condição da uretra, a segunda, dos rins e da bexiga.

A presença de elementos patológicos na terceira porção indica que a próstata não está em boas condições, pois esta porção está contaminada com o conteúdo da próstata, que, sendo o esfíncter externo da bexiga, se contrai ao final da micção. É muito importante que o teste dos 3 vidros seja realizado antes do toque retal para se ter uma ideia da condição do trato urinário superior. Algumas diretrizes recomendam limitar-se ao teste dos 2 vidros, mas isso claramente não é suficiente – esta tecnologia não permite avaliar a condição do trato urinário: a primeira porção conterá lavado uretral e a segunda estará contaminada com secreção prostática.

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Algoritmo de diagnóstico para prostatite crônica

Um médico em uma clínica ou hospital deve se orientar pelo seguinte algoritmo para examinar um paciente com suspeita de prostatite crônica:

• coleta de anamnese;
• inspeção e exame físico da genitália externa;
• Teste de urina de 3 copos;
• exame retal com coleta de secreções, seguido de coloração de Gram e exame por microscopia de luz;
• análise geral de urina após massagem de próstata;
• análise de ejaculação (conforme indicado);
• estudos bacteriológicos (incluindo para Mycobacterium tuberculosis) com determinação da sensibilidade da microflora identificada aos medicamentos antibacterianos;
• exame de ultrassom (ultrassom) dos rins;
• TRUS da próstata com ultrassom Doppler;
• urofluxometria (conforme indicado);
• Diagnóstico de DNA de infecções sexualmente transmissíveis e Mycobacterium tuberculosis pelo método de reação em cadeia da polimerase (PCR) de raspagem da secreção da uretra e da próstata;
• determinação dos níveis de PSA no plasma sanguíneo de homens com mais de 45 anos de idade;
• biópsia de próstata (quando indicada) com exame patomorfológico e bacteriológico das biópsias, bem como diagnóstico de DNA;
• em caso de tendência a um tipo de curso continuamente recorrente, a uretrografia ascendente é indicada.

A lista de manipulações acima é suficiente para estabelecer um diagnóstico na grande maioria dos pacientes; se necessário, pode ser complementada com tomografia computadorizada, idealmente multiespiral, bem como uretroscopia, fluxometria a laser Doppler (LDF), mas, como regra, esses métodos de pesquisa são de interesse científico.

Vamos nos aprofundar mais em algumas das nuances das manipulações diagnósticas listadas acima.

A importância da micção contínua ao coletar urina para o teste dos 3 copos deve ser enfatizada novamente (o paciente deve receber instruções claras e inequívocas).

O exame e a palpação dos órgãos genitais externos do paciente são frequentemente negligenciados e completamente em vão, pois é justamente durante essas manipulações que se podem estabelecer hipospádia da glande, varicocele, hérnia escrotal, hidrocele das membranas testiculares, epididimite ou orquiepididimite, agenesia testicular, hipoplasia testicular, fístulas escrotais e perineais, papilomas e condilomas da uretra, aos quais o próprio paciente não prestou atenção, e foram justamente essas condições que determinaram o quadro clínico.

Recentemente, tem havido uma triste tendência (não apenas na Rússia, mas também no exterior) de abandonar o exame retal digital, substituindo-o pelo TRUS e limitando-se à análise da ejaculação em vez da secreção prostática. Esta é uma prática profundamente falha. Em primeiro lugar, a informação obtida pela palpação da próstata é insubstituível; o TRUS apenas a complementa. Em segundo lugar, o ejaculado contém secreção apenas dos lobos prostáticos cujos ductos excretores estão livres, e dos lobos mais afetados a secreção deve ser espremida mecanicamente – tanto devido à atonia de seus músculos lisos quanto devido a tampões purulentos-necróticos. Nem sempre é possível obter secreção durante a massagem – por vários motivos. Isso pode ocorrer com fibrose ou esclerose da próstata, após a ejaculação no dia anterior (portanto, o ejaculado para exame é coletado após a obtenção da secreção), com dor intensa da glândula. Neste caso, o paciente é solicitado a urinar uma pequena quantidade imediatamente após um exame retal digital e o swab resultante é considerado um análogo da secreção da próstata.

A secreção resultante é colocada em uma lâmina de vidro, cobrindo-se a gota com uma lamínula, após o que a preparação é enviada ao laboratório para microscopia óptica. Outra gota é coletada em um tubo de ensaio estéril e imediatamente enviada a um laboratório bacteriológico; para obter resultados confiáveis, não deve passar mais de uma hora entre a coleta do material e a semeadura. A próxima, a terceira gota, é cuidadosamente espalhada no vidro e deixada secar - esta preparação será posteriormente corada por Gram. Em seguida, é retirado um raspado da uretra para diagnóstico de DNA pelo método PCR de infecções intracelulares e vírus sexualmente transmissíveis. Este material pode ser congelado, mas deve-se lembrar que, após o descongelamento, deve ser iniciado com urgência no processo diagnóstico; o congelamento repetido é inaceitável. Portanto, o principal é que, se a secreção não for obtida, uma lavagem da uretra seja utilizada para todos os testes subsequentes.

Para efeito de comparação, podemos citar a abordagem dos médicos chineses no tratamento de pacientes com prostatite crônica. Foram entrevistados 627 urologistas de 291 hospitais em 141 cidades chinesas. A faixa etária variou de 21 a 72 anos, com média de 37 anos.

Apenas alguns hospitais na China possuem departamentos urológicos especializados, portanto, a maioria dos médicos trabalha em clínicas universitárias. 75,2% dos entrevistados tinham mais de 5 anos de experiência. 64,6% dos especialistas acreditavam que a principal causa da prostatite crônica era a infecção não bacteriana (inflamação); 51% admitiram que a infecção é um fator etiotrópico e 40,8% consideraram os distúrbios psicossomáticos importantes. A gama de procedimentos diagnósticos utilizados por urologistas chineses no exame de pacientes com prostatite crônica é apresentada a seguir:

• Microscopia da secreção prostática - 86,3%
• Cultura de secreção para microflora - 57,4%
• Exame geral, incluindo exame retal digital - 56,9%
• Análise de urina - 39,8%
• Ultrassom - 33,7%
• Testes psicológicos - 20,7%
• Exame de sangue incluindo PSA - 15,5%
• Espermograma - 15,2%
• Urofluxometria - 12,1%
• Biópsia de próstata - 8,2%
• Métodos de raios X - 2,1%

O teste dos 4 vidros foi utilizado em sua prática por apenas 27,1% dos urologistas, enquanto o teste dos 2 vidros foi utilizado por 29,5%. De acordo com a classificação do NIH, 62,3% dos especialistas fizeram um diagnóstico, mas 37,7% dividiram os pacientes em: prostatite crônica bacteriana, prostatite crônica não bacteriana e prostatodínia.

A maior parte do tratamento medicamentoso recai sobre antibióticos (74%), entre os quais predominam as fluoroquinolonas (79%). Macrolídeos (45,7%) e cefalosporinas (35,2%) são utilizados em menos da metade dos casos, alfabloqueadores são prescritos por 60,3% dos urologistas (dos quais 70,3% utilizam alfabloqueadores apenas para sintomas de obstrução e 23% sempre, independentemente do quadro clínico), fitoterápicos - 38,7%, medicina tradicional chinesa - 37,2% dos especialistas. Ao prescrever antibióticos, 64,4% dos entrevistados se baseiam em dados de pesquisa bacteriológica, para 65,9%, um aumento no número de leucócitos nas amostras das gônadas é uma base suficiente e 11,4% sempre prescrevem antimicrobianos, independentemente dos resultados dos exames laboratoriais.

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