Um quisto do calcâneo

O primeiro cisto do calcâneo foi descrito pelo médico alemão Virchow no final do século XIX. Anteriormente, o cisto era definido por múltiplos conceitos: seio calcâneo, lipoma intraósseo, condroma e osteodistrofia do calcâneo. Ainda são frequentes os casos em que até médicos experientes diagnosticam um cisto do calcâneo como bursite, embora isso seja incorreto do ponto de vista clínico e patogênico.

O osso do calcanhar é considerado o principal suporte do pé, já que o calcâneo é o maior osso da estrutura geral da perna. Ele se conecta ao tálus e ao osso cuboide e suporta a principal carga de suporte quando o corpo está ereto, bem como ao caminhar.

O calcâneo é composto por um corpo e uma tuberosidade; um tumor cístico é mais frequentemente localizado no corpo do osso calcâneo, o que se deve às características estruturais do tecido ósseo e sua capacidade de crescer intensamente em certos períodos da idade.

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Sintomas de um cisto no calcanhar

Os principais sinais clínicos de uma formação tumoral benigna no calcâneo:

• O foco destrutivo tem uma forma redonda.
• A destruição do tecido ósseo é claramente limitada e separada do tecido saudável.
• O cisto tende a se desenvolver lentamente de forma inativa.
• A camada cortical está expandida e seu afinamento é perceptível.
• Não há reação periosteal.
• O tumor é definido como não agressivo, menor que 5-6 centímetros.

A forma inativa do cisto calcâneo é assintomática e frequentemente desaparece espontaneamente à medida que o esqueleto se completa. Mais agressivos são os cistos ativos, que se manifestam como dor ao caminhar e correr, inchaço evidente do calcanhar na área de desenvolvimento do tumor, claudicação transitória e desconforto ao usar calçados. Microfraturas também são bastante comuns, inevitáveis com o curso prolongado da doença e a carga constante sobre o pé.

Os sintomas de uma fratura patológica também podem permanecer despercebidos por um longo período, especialmente se o paciente for incomodado por outras dores ósseas – no joelho ou na articulação do quadril. Uma fratura óssea patológica pode ser acompanhada de inchaço no pé, calcanhar e limitações da atividade motora, com preservação total da amplitude de movimento do tornozelo.

Cisto ósseo do calcâneo

Processos osteodistróficos no calcâneo são encontrados principalmente na infância; um cisto ósseo do calcâneo é diagnosticado muito menos frequentemente em tenra idade. Isso é possível na presença de um fator traumático constante, por exemplo, durante a prática esportiva profissional. Segundo as estatísticas, o ACC ou SCC nos ossos do calcâneo é determinado em apenas 1-1,5% do número total de cistos ósseos detectados.

Cisto ósseo do calcâneo, sintomas:

• Desenvolvimento assintomático de um cisto.
• O início das manifestações clínicas ocorre na adolescência.
• Dor no calcanhar ao caminhar ou correr.
• Dor no osso do calcanhar durante a prática de esportes.
• Pode haver inchaço unilateral do pé no local do desenvolvimento do cisto.
• Uma fratura patológica que frequentemente se repete e limita os movimentos.

Além do exame externo e da palpação do pé, são indicados como diagnósticos exames de imagem axial, raio-X, ultrassonografia da articulação e, preferencialmente, tomografia para diferenciar patologias osteodistróficas.

Um cisto ósseo do calcanhar raramente é submetido a perfuração; mais frequentemente, ele é removido cirurgicamente, preenchendo simultaneamente a cavidade raspada com um biomaterial especial, compostos de aloenxerto.

No caso de fraturas patológicas, um cisto de calcâneo exige que o cirurgião tome uma decisão importante sobre a escolha do método, técnica e momento da operação:

1. Pode ser necessária uma cirurgia urgente e emergencial se o paciente for diagnosticado com a seguinte condição:
   • Fratura exposta.
   • No caso de uma fratura, as terminações nervosas e os vasos sanguíneos são danificados, e há sintomas claros de um hematoma interno – síndrome compartimental.
   • Fratura cominutiva e risco de pressão no tecido por fragmentos.
2. Operação planejada.

Recusa de tratamento cirúrgico e escolha de métodos conservadores:

• A idade do paciente é menor que 2-3 anos e maior que 60 anos.
• A fratura não causa deslocamento da articulação.
• Contraindicações médicas à cirurgia (patologias agudas e crônicas graves do sistema cardiovascular e outras).

Um cisto calcâneo complicado por uma fratura pode ser tratado conservadoramente da seguinte maneira:

• Primeiro dia – compressas frias.
• Posição de perna elevada por uma semana.
• Prescrever descongestionantes e analgésicos.
• Aplicação de tala posterior por 5-7 dias.
• Limitação de atividade física por um mês.
• Uso de muletas e bengalas para reduzir a carga axial no calcanhar.
• Monitoramento dinâmico da condição do osso do calcanhar durante um mês e meio a dois meses usando raios X.

Se o cisto ósseo do calcâneo for tratado cirurgicamente, o período de recuperação pode durar de um a um ano e meio. Isso se deve à estrutura complexa do pé, à abundância de vasos sanguíneos nessa área, ao risco de trombose e a diversas osteopatias. Além disso, o processo de implantação do material utilizado como preenchimento para o defeito de ressecção pode se tornar uma complicação. A única maneira de prevenir os múltiplos riscos da intervenção cirúrgica é o diagnóstico precoce; um pequeno cisto ósseo é muito mais fácil de curar com a ajuda de uma punção e restaura a função de suporte do calcanhar e do pé em 4 a 6 meses.

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Cisto solitário do calcâneo

O pé é considerado uma parte anatômica bastante complexa do sistema musculoesquelético humano, pois é composto por 26 ossos, dos quais o calcâneo é o maior. É o calcâneo que fornece suporte rígido durante o movimento e ajuda a suportar o peso do corpo humano. Estatísticas afirmam que a carga sobre os calcanhares aumenta 1,5 vez durante a caminhada simples e quase 3 vezes durante a corrida. Isso torna o calcâneo vulnerável em princípio, apesar de sua resistência. Com anomalias congênitas na formação do tecido ósseo, ele pode estar sujeito a destruição e deformação lentas.

Um cisto solitário pode se desenvolver no osso do calcanhar desde tenra idade, e esse processo às vezes dura até a criança atingir a puberdade, quando ocorrem mudanças significativas em todo o corpo, incluindo na esfera hormonal e no sistema musculoesquelético. Além disso, um cisto solitário no calcâneo é diagnosticado em crianças de 5 a 7 anos, mais frequentemente em meninos, devido ao rápido crescimento do sistema esquelético. Os fatores que provocam o desenvolvimento de um cisto no calcanhar ainda não foram esclarecidos, é óbvio que o processo se baseia em alterações degenerativo-distróficas de natureza benigna, que não apresentam sinais de inflamação ou alterações patológicas blastomatosas. O sistema musculoesquelético é capaz de se recuperar gradualmente; após a reabsorção lacunar, o tecido ósseo é reconstruído ao longo do tempo devido à metaplasia e à nova formação de substância óssea. Crescimentos tumorais no calcâneo são diagnosticados relativamente raramente, visto que o calcâneo é um osso esponjoso curto, enquanto os cistos ósseos solitários são tipicamente localizados em ossos tubulares longos. O CCE do calcâneo é assintomático; muitas vezes, apenas sua fratura pode se tornar uma manifestação clínica evidente e um motivo para consultar um médico. Devido ao fato de que esse tipo de cisto, apesar de muitos trabalhos publicados, ainda é pouco estudado, o diagnóstico de cisto solitário do calcâneo é frequentemente errôneo. O CCE é frequentemente definido como bursite, condroma ou osteoblastoclastoma. A dificuldade no diagnóstico também se deve aos casos bastante raros de CCE no calcâneo e à falta de critérios claros que ajudem a determinar um cisto ósseo nessa localização.

Um cisto solitário simples do calcâneo, sem complicações de fraturas, pode desaparecer espontaneamente. Dor periódica pode ser causada por atividade física, como corrida ou esportes. Sintomas lentos persistem por um longo período, até que o pé conclua o processo de formação e crescimento. Situações complexas, quando o CCE está em fase ativa e é acompanhado por uma fratura, requerem tratamento cirúrgico e um período de recuperação bastante longo. O cisto é removido e a área onde a ressecção foi realizada é preenchida com enxertos ósseos. Na maioria dos casos, um cisto solitário localizado no calcâneo é tratado com sucesso e não é propenso a recorrência, ao contrário do tipo aneurismático de neoplasia, que pode ser multicâmara e bastante difícil de tratar.

Cisto do calcâneo esquerdo

O calcâneo tarsal (Os calcis, calcâneo) é a maior parte do pé, sendo um dos ossos do tarso. O calcâneo é responsável pela formação do pé e desempenha funções de suporte e mola. Dores recorrentes na região do calcanhar são associadas não apenas pelos próprios pacientes, mas também, infelizmente, pelos médicos, a esporões de calcâneo e bursites. Isso se deve à estrutura complexa do pé, bem como ao fato de cistos ósseos nessa região serem bastante raros e pouco estudados.

O cisto calcâneo esquerdo não difere em patogênese das neoplasias císticas do calcanhar direito. Na maioria das vezes, o cisto do calcâneo é assintomático até se manifestar como uma fratura patológica. Fraturas comuns do calcâneo são lesões que, em 90% dos casos, ocorrem como resultado de quedas de grandes alturas. Em contraste, as fraturas por estresse são raras; segundo as estatísticas, não excedem 10% de todas as lesões do tarso. Não é por acaso que uma fratura patológica do pé calcâneo é chamada de "fratura de marcha", visto que ocorre com mais frequência em atletas ou pessoas em serviço militar. Um cisto de desenvolvimento gradual, localizado principalmente na área entre o processo do tálus e o osso triangular, bem como na região do sesamum (ossos pequenos sesamoides), causa dor durante caminhadas prolongadas e, consequentemente, uma violação da integridade do calcâneo.

Somente um diagnóstico completo e abrangente pode ajudar a determinar se há um cisto no calcâneo esquerdo, visto que, no sentido topograficamente anatômico, o calcanhar e o pé como um todo não estão separados da articulação do tornozelo, sendo necessário examiná-los. Métodos diagnósticos que ajudam a esclarecer a presença ou ausência de um cisto ósseo:

• Radiografia do tálus, calcâneo e articulação do tornozelo.
• Radiografia do calcâneo em diferentes projeções, apesar do sintoma doloroso - necessariamente na projeção axial.
• Radiografia das zonas anterior e média do pé em projeções oblíquas, laterais e plantares – com ampliação direta da imagem.
• Tomografia computadorizada do pé, incluindo a articulação do tornozelo.

O tratamento de um cisto ósseo complicado por uma fratura do calcâneo é sempre muito difícil. O cirurgião precisa escolher entre vários métodos e determinar o grau de risco de complicações. Se a tomografia computadorizada mostrar uma fratura da parte superior da tuberosidade do calcâneo ao longo da linha da parede superior do cisto, realiza-se a excocleação do tumor e o preenchimento paralelo da cavidade com material osteogênico. A osteossíntese com uma placa calcânea especial e a reposição fechada com fixação da tuberosidade do calcâneo também podem ser utilizadas.

A duração do tratamento e o período de recuperação dependem do tamanho, do tipo de cisto e da gravidade da fratura, e levam de três meses a um ano.

Diagnóstico de cisto ósseo do calcanhar

Cirurgiões atuantes observam que em 75% dos casos, um cisto calcâneo ativo é diagnosticado em crianças menores de 10 anos, então a intensidade da reabsorção diminui, o cisto geralmente colapsa, fecha, o que coincide cronologicamente com o fim do processo de formação do sistema musculoesquelético da criança.

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Tratamento de cisto ósseo do calcanhar

Um cisto ósseo nessa área geralmente se desenvolve sem sinais clínicos óbvios, de modo que a pessoa simplesmente não o sente e, portanto, não o trata. O tratamento de um cisto no calcâneo começa quando surgem dores periódicas ao caminhar e fraturas patológicas, principalmente na região da articulação subtalar.

O principal método de tratamento de um cisto de calcâneo é considerado cirúrgico, que envolve a curetagem da cavidade e seu subsequente preenchimento com um material plástico especial. Muito raramente, um cisto complicado requer ressecção subtotal ou perfuração do osso na área do cisto, seguida de lavagem da cavidade e preenchimento com material de aloenxerto.

Indicações para intervenção cirúrgica quando diagnosticado um cisto calcâneo:

• Progressão constante dos sintomas e crescimento do cisto.
• Sinais radiográficos óbvios indicando um curso agressivo da doença.
• Raio X confirmou risco de fratura patológica.
• Grande cisto no calcanhar que limita a mobilidade.

Os materiais biocompósitos modernos permitem não apenas aliviar os sintomas de dor, mas também restaurar quase completamente a osteogênese e a função musculoesquelética de todo o membro inferior.

Cistos de calcâneo não complicados em crianças são tratados com métodos conservadores, sendo prescritos à criança imobilização da perna e repouso no leito. O cisto é puncionado se continuar a crescer após um mês de tratamento e o tumor é removido cirurgicamente. A excocleação da cavidade tumoral é realizada com preenchimento paralelo do defeito com um transplante ósseo (allostraw).

Uma fratura simples também é tratada conservadoramente: o pé é imobilizado com gesso, aplicado do joelho até a ponta dos dedos. A perna permanece engessada por pelo menos 4 semanas, às vezes mais. Após um certo período, o gesso é removido e uma radiografia de controle do pé é realizada. Geralmente, uma fratura ajuda a reduzir a cavidade do cisto, que desaparece e o tecido ósseo é gradualmente restaurado. A terapia com exercícios, a massagem e os procedimentos de fisioterapia ajudam a restaurar completamente a função normal de suporte do pé; a recuperação leva até seis meses. Se a fratura for acompanhada de deslocamento, que é frequentemente diagnosticado em lesões nessa área, mesmo com a diminuição do tamanho do cisto, é realizada uma operação para restaurar a osteossíntese usando o aparelho de Ilizarov e outras estruturas intraósseas. Esses métodos são bastante traumáticos e apresentam risco de complicações, mas são considerados os mais eficazes no tratamento de fraturas cominutivas complexas. Vale ressaltar que fraturas com deslocamento não são típicas da distrofia óssea cística, mas são frequentemente diagnosticadas na região do pé, o que se explica pela sua estrutura complexa, presença de muitos ossos pequenos e vulneráveis e desenvolvimento agressivo do cisto, que provoca destruição do tecido.

Infelizmente, o tratamento de cistos calcâneos em pacientes adultos, na maioria dos casos, não pode ser feito sem cirurgia, que é repleta de complicações na forma de pés chatos e deformações ósseas (protrusões) de natureza pós-traumática. O tratamento adequado e de longo prazo, incluindo cirurgia, ajuda a restaurar a função de suporte do calcanhar e do pé como um todo, desde que um médico seja consultado em tempo hábil ao aparecimento dos primeiros sintomas dolorosos nos membros inferiores.

Cirurgia para cisto ósseo do calcanhar

A cirurgia para cisto no calcâneo é indicada na maioria dos casos, visto que o tumor nessa área se caracteriza por um curso agressivo, interrompendo o suprimento sanguíneo normal para o pé, causando destruição do tecido ósseo e, frequentemente, imobilizando a pessoa. O método de tratamento cirúrgico é determinado pela possibilidade de acesso à área lesionada; a cirurgia para cisto no calcâneo é realizada tanto sob anestesia local quanto sob anestesia geral, se houver fratura patológica ou se o cisto for gigante. Antes de realizar a cirurgia, o cirurgião deve estudar cuidadosamente e levar em consideração os seguintes sintomas clínicos:

• O período de tempo em que ocorreu a manifestação dos sintomas é a infância até os 10 anos de idade, puberdade, idade acima de 45 ou 55 anos.
• Duração da doença.
• A natureza do tratamento conservador que precede a operação, se houver.
• O volume dos tecidos moles adjacentes (na área da ressecção proposta).
• Gravidade do comprometimento motor e riscos de imobilização pós-operatória.
• Condição da pele do pé, condição do sistema vascular.
• Nível de coagulação sanguínea, risco de trombose.

Indicações para cirurgia do cisto do osso do calcanhar:

• Ausência de dinâmica positiva com terapia conservadora por um mês e meio.
• Desenvolvimento progressivo, aumento do cisto.
• Fratura patológica do calcâneo com deslocamento.
• Uma fratura que causa incongruência articular.
• O cisto é grande – mais de 4-5 centímetros.

Os critérios para a escolha de um método de tratamento cirúrgico não são padronizados; o cirurgião deve tomar a decisão com base nos resultados do exame e em sua própria experiência prática. Os seguintes tipos de tratamento são os mais utilizados:

• Excocleação, curetagem seguida de preenchimento do defeito com material aloplástico de preenchimento que promove a restauração do tecido ósseo. A ressecção subtotal do cisto sem preenchimento do defeito é acompanhada por recidivas frequentes, que, segundo estatísticas, representam cerca de 45-50%.
• Um cisto pequeno não pode ser tratado cirurgicamente; ele está sujeito à observação dinâmica, possivelmente com aspiração repetida.
• O método mais comum de tratamento de fraturas é o reposicionamento ósseo fechado, utilizando um dispositivo que fixa os ossos do pé (no caso de fratura patológica com deslocamento).

A escolha do método de acesso cirúrgico também é uma tarefa difícil para o cirurgião, visto que a operação em si é complexa e pode causar complicações graves. Os acessos podem ser os seguintes:

• Abordagem externa, na qual os tecidos são dissecados até o periósteo. Esta opção requer habilidade virtuosa do médico, pois há risco de lesão das artérias perfurantes, do nervo sural e dos tendões peroneais.
• O acesso interno raramente é usado no diagnóstico de fratura patológica cominutiva.

As cirurgias para cistos no calcâneo são consideradas complexas, e cada tipo de cirurgia tem seus prós e contras. Ressecção segmentar ou marginal, excocleação – todos esses são métodos de tratamento radicais, impossíveis sem o uso de transplantes. A osteoplastia, que substitui o defeito ósseo, por sua vez, apresenta o risco de rejeição ou supuração do tecido. Portanto, após a cirurgia, é muito importante seguir rigorosamente o regime de imobilização do pé. O seguinte plano pós-operatório é recomendado:

• O pé permanece em posição elevada por 3 a 5 dias.
• As articulações devem ser desenvolvidas o mais cedo possível, no 3º dia após a cirurgia.
• Os pontos são removidos após 10-14 dias.
• Durante um mês e meio, é recomendado que o paciente caminhe com auxílio de muletas.
• O monitoramento dinâmico da condição óssea e do cisto usando raios X é necessário por 2 a 3 meses.
• A sustentação de peso só pode ser permitida 2 meses após a cirurgia.