Nutrição parentérica total: indicações, monitorização, complicações

A nutrição parenteral é, por definição, administrada por via intravenosa. A nutrição parenteral parcial fornece apenas parte das necessidades nutricionais diárias, complementando a nutrição oral. Muitos pacientes hospitalizados recebem soluções de dextrose ou aminoácidos por esse método. A nutrição parenteral total (NPT) fornece todas as necessidades nutricionais diárias. A NPT pode ser administrada no hospital ou em casa. Como as soluções de NPT são concentradas e podem causar trombose venosa periférica, geralmente é utilizado um cateter venoso central.

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Indicações para nutrição parenteral total

A nutrição parenteral total (NPT) é indicada para pacientes com trato gastrointestinal não funcional. Uma indicação comum, mas pouco estudada, é a prevenção da desnutrição (menos de 50% das necessidades metabólicas atendidas) com duração superior a 7 dias. A NPT é indicada antes e depois do tratamento de pacientes gravemente desnutridos que não conseguem ingerir grandes quantidades de alimentos por via oral e que estão sendo preparados para cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. A NPT pode reduzir a morbidade e a mortalidade após cirurgias de grande porte, queimaduras graves, traumatismo craniano e, especialmente, em pacientes com sepse. Pacientes com distúrbios que exigem comprometimento significativo da função intestinal (alguns estágios da doença de Crohn, retocolite ulcerativa, pancreatite grave) ou crianças com distúrbios (malformações congênitas; diarreia prolongada, independentemente da causa) frequentemente também respondem bem à NPT.

Conteúdo de nutrientes

A nutrição parenteral total requer água (30-40 ml/kg/dia), energia (30-60 kcal/kg/dia, dependendo do gasto energético), aminoácidos (1-2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de catabolismo), ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais. Em crianças que necessitam de nutrição parenteral total, as necessidades de líquidos podem variar, mas as necessidades de energia (120 kcal/kg/dia) e aminoácidos (2,5-3,5 g/kg/dia) são significativamente maiores.

Soluções de estoque para nutrição parenteral total são preparadas em condições estéreis em recipientes de um litro, de acordo com fórmulas padrão. Normalmente, são necessários 2 litros de solução de estoque por dia. As soluções podem ser modificadas com base em achados laboratoriais, presença de distúrbios subjacentes, hipermetabolismo ou outros fatores. Emulsões lipídicas disponíveis comercialmente são frequentemente adicionadas para fornecer ácidos graxos essenciais e triglicerídeos; 20 a 30% da energia total é fornecida por lipídios. No entanto, evitar lipídios e sua energia pode ajudar pacientes obesos a mobilizar as reservas endógenas de gordura, aumentando assim sua sensibilidade à insulina.

Soluções para nutrição parenteral total

Diversas soluções são comumente utilizadas. Eletrólitos podem ser adicionados para atender às necessidades do paciente.

Pacientes com insuficiência renal e não em diálise, ou com insuficiência hepática, necessitam de soluções com teor proteico reduzido e alta porcentagem de aminoácidos essenciais. Em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal, o volume (fluido) administrado deve ser limitado. Em pacientes com insuficiência respiratória, uma emulsão lipídica deve fornecer a maior parte das calorias não proteicas para minimizar a produção de CO2 _durante o metabolismo de carboidratos. Neonatos requerem concentrações mais baixas de dextrose (17-18%).

Início do procedimento de nutrição parenteral total

Como o cateter venoso central deve permanecer no local por um longo período, precauções rigorosas de esterilidade são necessárias durante a inserção e manutenção. O sistema de NPT não deve ser usado para nenhuma outra finalidade. O tubo externo deve ser trocado a cada 24 horas a partir da inserção da primeira bolsa. O uso de filtros em linha é controverso e provavelmente não é útil. As roupas de cama devem ser mantidas estéreis e geralmente trocadas a cada 48 horas, sob esterilidade completa. Se a NPT for administrada fora do hospital, os pacientes devem ser orientados a reconhecer os sintomas de infecção e devem ser oferecidos bons cuidados domiciliares.

A infusão é iniciada lentamente, a uma taxa de 50% da necessidade calculada, utilizando 5% de dextrose para compensar o equilíbrio hídrico. Energia e nitrogênio devem ser administrados simultaneamente. A quantidade de unidades padrão de insulina adicionadas diretamente à solução de NPT depende do nível de glicemia; se o nível estiver normal e a solução final contiver a concentração usual de 25% de dextrose, a dose inicial usual é de 5 a 10 unidades padrão de insulina/L de solução de NPT.

Monitoramento da nutrição parenteral total

O fluxograma deve acompanhar o procedimento. A equipe de suporte nutricional, se disponível, deve monitorar o paciente continuamente. O peso corporal, o hemograma completo e os eletrólitos devem ser verificados repetidamente (diariamente para pacientes internados). A glicemia deve ser verificada a cada 6 horas até a estabilização. A ingestão e o débito de líquidos também devem ser monitorados continuamente. Uma vez estabilizado o paciente, os exames de sangue podem ser realizados com menor frequência.

Testes de função hepática devem ser realizados. Proteínas plasmáticas (p. ex., albumina sérica, possivelmente transtirretina ou proteína ligadora de retinol); tempo de protrombina; osmolalidade plasmática e urinária; Ca, Mg e fosfato (exceto durante a infusão de glicose) devem ser medidos duas vezes por semana. Uma avaliação nutricional completa (incluindo cálculo do IMC e medidas antropométricas) deve ser repetida em intervalos de 2 semanas.

Complicações da nutrição parenteral total

Com o acompanhamento cuidadoso da equipe de nutrição, a taxa de complicações pode ser inferior a 5%. As complicações podem estar relacionadas ao cateter venoso central ou ao suprimento nutricional.

Desvios dos níveis normais de glicose são bastante comuns. A hiperglicemia pode ser evitada pela monitorização contínua dos níveis de glicose sanguínea, ajustando a dose de insulina na solução de nutrição parenteral total e administrando insulina por via subcutânea, quando necessário. A hipoglicemia pode ser corrigida pela administração imediata de dextrose concentrada. O tratamento, dependendo do grau de hipoglicemia, consiste na administração intravenosa de dextrose a 50% ou na infusão de dextrose a 5% ou 10% por 24 horas antes do retorno à nutrição parenteral total por meio de um cateter venoso central.

Desvios dos níveis normais de eletrólitos e minerais no sangue devem ser corrigidos modificando as infusões subsequentes ou, se a correção for urgente, iniciando infusões apropriadas em veias periféricas. Deficiências de vitaminas e minerais são raras se as soluções forem administradas corretamente. A desidratação pode ser corrigida administrando água e dextrose a 5% em uma veia periférica.

Hipervolemia (sugerida por ganho de peso maior que 1 kg/dia) pode ocorrer quando grandes necessidades energéticas diárias exigem grandes volumes de líquidos.

Doença óssea metabólica, ou desmineralização óssea (osteoporose ou osteomalacia), se desenvolve em alguns pacientes que recebem nutrição parenteral total por mais de 3 meses. O mecanismo é desconhecido. A progressão da doença pode causar dor periarticular intensa, dor nas extremidades inferiores e dor na região lombar. A interrupção temporária ou permanente da nutrição parenteral total é o único tratamento conhecido.

Reações adversas a emulsões lipídicas (incluindo dispneia, reações alérgicas cutâneas, náuseas, cefaleia, dor nas costas, sudorese e tontura) são raras, mas podem ocorrer rapidamente, especialmente se os lipídios forem administrados em doses superiores a 1,0 kcal/kg/h. Hiperlipidemia transitória pode ocorrer, especialmente em pacientes com insuficiência renal ou hepática; geralmente, não é necessário tratamento. Reações adversas tardias a emulsões lipídicas incluem hepatomegalia, elevações moderadas nos testes de função hepática, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia e, especialmente em prematuros com síndrome do desconforto respiratório, disfunção pulmonar. A redução ou interrupção temporária ou permanente da infusão da emulsão lipídica pode prevenir ou minimizar essas reações adversas.

Complicações hepáticas incluem disfunção hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamonemia. Elas podem se desenvolver em qualquer idade, mas são mais comuns em bebês, especialmente prematuros, cujos fígados são funcionalmente imaturos. Disfunção hepática transitória pode ocorrer precocemente na NPT, com aumentos nas transaminases, bilirrubina e fosfatase alcalina. Aumentos tardios ou persistentes podem ser devidos ao excesso de aminoácidos. A patogênese é desconhecida. Colestase e inflamação provavelmente contribuem. Às vezes, ocorre fibrose progressiva. Reduzir a ingestão de proteínas pode ser útil nessas situações. Hepatomegalia dolorosa indica acúmulo de gordura; a ingestão de carboidratos deve ser reduzida. Hiperamonemia pode se desenvolver em bebês. Os sintomas incluem sonolência, espasmos e paralisia geral. O tratamento é com suplementação de arginina a uma taxa de 0,5–1,0 mmol/kg/dia. Em bebês com complicações hepáticas, os aminoácidos devem ser limitados a 1,0 g/kg/dia.

As complicações da vesícula biliar incluem colelitíase, estase biliar e colecistite. Essas complicações podem ser causadas ou agravadas pela estagnação prolongada da bile na vesícula biliar. Estimular sua contração, fornecendo 20 a 30% de energia proveniente de gorduras e interrompendo a infusão de glicose por várias horas por dia, ajuda. Nutrição oral e enteral também ajuda. Alguns pacientes com colelitíase se beneficiam do uso de metronidazol, ácido ursodesoxicólico, fenobarbital e colecistocinina.

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