Nutrição parenteral completa: indicações, monitoramento, complicações

A nutrição parenteral é, por definição, administrada por via intravenosa. A nutrição parenteral parcial só fornece uma parte das necessidades nutricionais diárias, reforçando sua ingestão através da boca. Muitos dos pacientes hospitalizados recebem esta solução de dextrose ou aminoácidos. A nutrição parenteral completa (PPP) atende todas as necessidades alimentares diárias. A nutrição parenteral completa pode ser administrada no hospital ou em casa. Uma vez que as soluções para a nutrição parenteral total são concentradas e podem causar trombose da veia periférica, geralmente é utilizado um cateter venoso central.

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Indicações para nutrição parenteral completa

É prescrita nutrição parenteral completa para pacientes que não possuem GIT. Uma indicação generalizada, mas ainda insuficientemente pesquisada, é a prevenção da desnutrição (menos de 50% das necessidades metabólicas) com duração superior a 7 dias. A alimentação parenteral completa é prescrita antes e após o tratamento de pacientes com desnutrição grave que não consomem grandes quantidades de alimentos por via oral e estão se preparando para cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. A nutrição parenteral completa pode reduzir o risco de complicações e mortalidade após grandes intervenções cirúrgicas, queimaduras graves, traumatismo craniano, especialmente em pacientes com sepse. Os pacientes com distúrbios que requerem redução significativa na função intestinal (certos estágios da doença de Crohn, colite ulcerativa, pancreatite grave) ou crianças com distúrbios (malformações congênitas, diarréia prolongada, independentemente da causa), também respondem bem para completar a nutrição parenteral.

Conteúdo de nutrientes

Para alimentação parenteral completa, água (30-40 ml / kg / dia), energia (30-60 kcal / kg / dia, dependendo do gasto de energia), aminoácidos (1-2.0 g / kg / dia, dependendo do grau catabolismo), ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais. Em crianças que precisam de nutrição parenteral completa, os requisitos de fluido podem ser diferentes, e os requisitos de energia (120 kcal / kg / dia) e aminoácidos (2,5-3,5 g / kg / dia) são significativamente maiores.

As soluções básicas para a nutrição parenteral completa são preparadas em condições estéreis, em pacotes de litros de acordo com as fórmulas padrão. Geralmente, são necessários 2 litros de uma solução padrão por dia. As soluções podem ser alteradas com base em dados laboratoriais, presença de transtornos maiores, hipermetabolismo ou outros fatores. Muitas vezes, são adicionadas emulsões lipídicas comercialmente disponíveis para proporcionar ácidos graxos essenciais e triglicerídeos; 20-30% da energia total é reabastecida por lipídios. No entanto, a rejeição de lipídios e sua energia podem ajudar os pacientes obesos a mobilizar lojas de gorduras endógenas, aumentando assim sua sensibilidade à insulina.

Soluções para nutrição parenteral total

Geralmente, várias soluções são usadas. Os eletrólitos podem ser adicionados para atender às necessidades do paciente para eles.

Pacientes com insuficiência renal e que não estão em diálise ou com insuficiência hepática precisam de soluções com um teor reduzido de proteína e uma porcentagem elevada de aminoácidos essenciais. Em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal, o volume (líquido) a ser administrado deve ser limitado. Para pacientes com insuficiência respiratória, a emulsão lipídica deve fornecer a maioria das calorias não protéicas para minimizar a produção de CO ₂ no metabolismo de carboidratos. Os recém-nascidos precisam de concentrações mais baixas de dextrose (17-18%).

O início do procedimento para a nutrição parenteral completa

Uma vez que o cateter venoso central deve permanecer em vigor há muito tempo, são necessárias medidas de esterilidade rigorosas durante a instalação e manutenção. O sistema de nutrição parenteral completa não deve ser usado para qualquer outro propósito. O tubo externo deve ser substituído todas as 24 horas a partir do momento em que o primeiro saco está instalado. O uso de filtros embutidos é controverso e, talvez, não ajuda. A roupa deve ser armazenada estéril e geralmente substituída a cada 48 horas com esterilidade completa. Se a nutrição parenteral completa for realizada fora do hospital, os pacientes devem ser ensinados a reconhecer os sintomas da infecção e devem receber bons cuidados domiciliários.

A solução é iniciada lentamente, com uma taxa de 50% dos requisitos calculados, utilizando uma solução de dextrose a 5% para compensar o equilíbrio de fluidos. As fontes de energia e o nitrogênio devem ser administrados simultaneamente. O número de unidades padrão de insulina adicionadas diretamente à solução para a nutrição parenteral total depende do nível de glicose no sangue; se o nível for normal e a solução final contém a concentração usual de 25% de dextrose, a dose inicial usual é 5-10 unidades padrão de insulina / litro de líquido para a nutrição parenteral total.

Monitoramento da nutrição parenteral total

A dinâmica do procedimento deve ser acompanhada por um fluxograma. Uma equipe de nutricionistas, se houver, deve monitorar constantemente o paciente. O peso corporal, um exame geral de sangue, os eletrólitos devem ser verificados repetidamente (para pacientes internados em uma base diária). A glicemia deve ser verificada a cada 6 horas até se estabilizar. A ingestão e remoção do líquido também devem ser verificadas regularmente. Depois de estabilizar o paciente, os exames de sangue podem ser feitos com menos frequência.

Os testes devem ser feitos para avaliar a função hepática. Proteínas plasmáticas (por exemplo, albumina sérica, possivelmente transtiretina ou proteína de ligação ao retinol); tempo de protrombina; osmolalidade do plasma e urina; Ca, Mg e fosfato (não durante a infusão de glicose) devem ser medidos duas vezes por semana. Uma avaliação completa do estado nutricional (incluindo cálculo de IMC e medidas antropométricas) deve ser repetida em intervalos de 2 semanas.

Complicações de nutrição parenteral completa

Com um acompanhamento cuidadoso da equipe de nutrição, o nível de complicações pode ser inferior a 5%. As complicações podem ser associadas a um cateter venoso central ou à provisão de nutrientes.

Os desvios em relação aos níveis normais de glicose são bastante característicos. A hiperglicemia pode ser evitada monitorando constantemente os níveis de glicose no sangue ajustando a dose de insulina na solução para a nutrição parenteral completa e injetando insulina por via subcutânea conforme necessário. A hipoglicemia pode ser eliminada pela administração imediata de dextrose concentrada. O tratamento, dependendo do grau de hipoglicemia, consiste na administração intravenosa de uma solução de dextrose a 50% ou infusão de solução de dextrose a 5% ou 10% durante 24 horas antes de retomar a nutrição parenteral completa através de um cateter venoso central.

Os desvios em relação aos níveis normais de eletrólitos e substâncias minerais no sangue devem ser corrigidos modificando a infusão subsequente ou, se for urgente a necessidade de correção, iniciando a infusão apropriada nas veias periféricas. A insuficiência de vitaminas e minerais é rara nos casos em que as soluções são administradas corretamente. A desidratação pode ser corrigida pela introdução de água e 5% de dextrose na veia periférica.

Hypervolaemia (sua presença pode ser assumida se o ganho de peso for superior a 1 kg / dia) pode ocorrer quando grandes necessidades diárias de energia exigem grandes volumes de fluido.

Dano ósseo metabólico ou desmineralização óssea (osteoporose ou osteomalácia), desenvolve em alguns pacientes que recebem nutrição parenteral completa por mais de 3 meses. O mecanismo é desconhecido. A progressão da doença pode causar dor periarticular grave, dor nos membros inferiores e parte inferior das costas. A cessação temporária ou permanente da nutrição parenteral completa é o único método conhecido de tratamento.

Reações adversas a emulsões lipídicas (incluindo dispnéia, reações alérgicas da pele, náuseas, dor de cabeça, dor nas costas, sudorese, tonturas) são raras, mas podem aparecer rapidamente, especialmente se os lipídios forem administrados a uma taxa superior a 1,0 kcal / kg / h . Pode haver hiperlipidemia temporária, especialmente em pacientes com insuficiência renal ou hepática; geralmente não é necessário tratamento. Reações adversas tardias às emulsões lipídicas: hepatomegalia, elevação moderada no sangue das enzimas hepáticas, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia e, especialmente em crianças prematuras com síndrome do desconforto respiratório, disfunção pulmonar. O desaceleração temporária ou permanente da infusão de emulsão lipídica pode prevenir ou minimizar essas reações secundárias.

As complicações hepáticas incluem disfunção hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamonemia. Podem desenvolver-se a qualquer idade, mas são mais freqüentes em lactentes, especialmente bebês prematuros, cujo fígado é funcionalmente imaturo. No início, a nutrição parenteral completa também é disfunção hepática transitória, em que há um aumento nos níveis de transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina. Aumentos tardios ou persistentes podem ser devidos a quantidades excessivas de aminoácidos. A patogênese é desconhecida. Sua contribuição é provavelmente feita por colestase e inflamação. Às vezes, a fibrose progressiva se desenvolve. Reduzir a introdução de proteínas em tais situações pode ser útil. A hepatomegalia dolorosa indica o acúmulo de gordura; a introdução de carboidratos deve ser reduzida. Os bebês podem desenvolver hiperamonemia. Os sintomas incluem sonolência, espasmos convulsivos, paralisia geral. A correção é a adição de arginina em uma quantidade de 0,5-1,0 mmol / kg / dia. Em lactentes com complicações hepáticas é necessário limitar os aminoácidos a 1,0 g / kg / dia.

Complicações da vesícula biliar incluem colelitíase, estase biliar e colecistite. Essas complicações podem ser causadas ou agravadas pelo congestionamento prolongado da bile na vesícula biliar. É assistido pela estimulação de sua redução ao fornecer 20-30% de energia da gordura e parar a infusão de glicose por várias horas por dia. Além disso, o alimento através da boca e nutrição enteral também ajuda. Alguns pacientes com colelitíase são ajudados pelo uso de metronidazol, ácido ursodesoxicólico, fenobarbital, colecistoquinina.

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