Exame e cuidados a prestar a recém-nascidos saudáveis

O cuidado diário com bebês e crianças garante o desenvolvimento saudável da criança durante o aprendizado, vacinas preventivas e detecção e tratamento precoce de doenças.

Para prevenir a infecção do bebê, é extremamente importante que toda a equipe siga as regras de lavagem das mãos. A participação ativa da mãe e do pai durante o parto facilita sua adaptação ao papel de pais.

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Cuidando do recém-nascido nas primeiras horas após o nascimento

Imediatamente após o nascimento, o sistema respiratório, a frequência cardíaca, a cor da pele, o tônus muscular e os reflexos do recém-nascido devem ser avaliados. Todos esses são componentes-chave do índice de Apgar, avaliado no primeiro e no quinto minutos de vida do recém-nascido. Um índice de Apgar de 8 a 10 pontos indica que o recém-nascido está fazendo uma transição normal para a vida extrauterina. Um índice de 7 pontos ou menos no quinto minuto (especialmente se persistir por mais de 10 minutos) está associado a um maior risco de doença e morte no recém-nascido. Muitos recém-nascidos apresentam cianose no primeiro minuto de vida; quando avaliada no quinto minuto, a cianose geralmente desaparece. A cianose que não desaparece pode indicar anormalidades cardiovasculares ou depressão do SNC.

Além da escala de Apgar, o recém-nascido deve ser examinado para detectar quaisquer defeitos de desenvolvimento. O exame deve ser realizado sob uma fonte de calor radiante e na presença de familiares.

Agentes antimicrobianos são prescritos profilaticamente em ambos os olhos (por exemplo, 2 gotas de solução de nitrato de prata a 1%, 1 cm de pomada de eritromicina a 0,5%, 1 cm de pomada de tetraciclina a 1%) para prevenir infecções gonocócicas e clamídias; 1 mg de vitamina K é administrado por via intramuscular para prevenir doenças hemorrágicas do recém-nascido.

Posteriormente, o bebê é banhado, enrolado e entregue à família. Uma touca deve ser colocada na cabeça para evitar a perda de calor. A transferência para a enfermaria e a amamentação precoce do recém-nascido devem ser incentivadas pela equipe médica para que a família conheça melhor o bebê e possa receber ajuda da equipe ainda na maternidade. A amamentação geralmente é bem-sucedida se a família receber apoio financeiro suficiente.

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Cuidando do recém-nascido nos primeiros dias após o nascimento

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Exame físico

O recém-nascido deve ser examinado minuciosamente dentro de 24 horas após o nascimento. A realização do exame na presença da mãe e de familiares permite que eles façam perguntas e que o médico comunique os resultados do exame e forneça orientações preliminares.

As medidas básicas incluem comprimento, peso e perímetro cefálico. O comprimento é medido do topo da cabeça ao calcanhar; os valores normais são determinados com base na idade gestacional e devem ser elaborados em gráficos de crescimento padrão. Se a idade gestacional exata for desconhecida ou o recém-nascido parecer maior ou menor do que sua idade, índices de maturidade morfológica e funcional (neuromuscular) podem ser usados para determinar a idade gestacional. Esses métodos permitem que a idade gestacional seja determinada com uma precisão de ±2 semanas.

Muitos médicos examinam o coração e os pulmões no início do exame, enquanto a criança está calma. É necessário determinar o local onde os sopros cardíacos são ouvidos com mais intensidade (para excluir dextrocardia). A frequência cardíaca normal é de 100 a 160 batimentos por minuto. O ritmo deve ser regular, embora arritmia seja possível. Sopros cardíacos ouvidos durante as primeiras 24 horas são mais frequentemente associados a um canal arterial patente. O exame cardíaco diário confirma o desaparecimento desse sopro, geralmente em três dias. O pulso femoral deve ser procurado e avaliado em conjunto com o pulso braquial. Um pulso femoral fraco ou deficitário pode indicar coarctação da aorta ou outra estenose arterial. Cianose generalizada indica cardiopatia congênita ou doença pulmonar.

O sistema respiratório é avaliado pela contagem da frequência respiratória durante um minuto inteiro, visto que recém-nascidos apresentam respiração irregular. A frequência respiratória normal varia de 40 a 60 respirações por minuto. O tórax deve estar simétrico ao exame e os sons respiratórios devem estar igualmente distribuídos por todos os campos pulmonares. Sibilos, alargamento das asas nasais e retração dos espaços intercostais durante a respiração são sinais da síndrome do desconforto respiratório.

Após o exame do coração e dos pulmões, é realizado um exame sequencial dos órgãos e sistemas do bebê, de cima para baixo. Em casos de apresentação cefálica, os ossos do crânio geralmente se sobrepõem e há leve edema e equimoses na pele da cabeça (caput succedaneum). Em casos de apresentação pélvica, a cabeça é menos deformada e edema e equimoses são observados na parte do corpo apresentada (nádegas, genitais e pés). O tamanho das fontanelas pode variar de alguns milímetros a vários centímetros. Uma fontanela grande e aumentada pode ser um sinal de hipotireoidismo. Cefalhematomas, acúmulos de sangue entre o periósteo e o osso que se parecem com edema, também são comuns. Um cefalhematoma pode estar localizado na área de um ou ambos os ossos parietais, menos frequentemente acima do osso occipital. Como regra, os cefalhematomas não são perceptíveis até que o edema dos tecidos moles da cabeça diminua; os cefalematomas desaparecem gradualmente ao longo de vários meses.

Os olhos do recém-nascido são mais fáceis de examinar no dia seguinte ao nascimento, pois ocorre inchaço ao redor das pálpebras durante o trabalho de parto. Os olhos devem ser examinados para verificar o reflexo pupilar, ausente em casos de glaucoma, catarata e retinoblastoma. Hemorragias subconjuntivais são comuns após o nascimento.

Orelhas de implantação baixa podem indicar anormalidades genéticas, incluindo trissomia do cromossomo 21. O conduto auditivo externo deve ser examinado. Anormalidades na estrutura da orelha externa devem ser observadas, pois podem estar associadas à surdez e anormalidades renais.

O médico deve examinar e palpar o palato para detectar defeitos no palato duro. Alguns recém-nascidos nascem com epúlide, um hamartoma benigno da gengiva. Se for grande o suficiente, o epúlide pode causar dificuldades de alimentação e obstruir as vias aéreas. Esses problemas podem ser corrigidos sem risco de recorrência. Recém-nascidos também podem nascer com dentes. Os dentes natais não têm raízes. Esses dentes devem ser removidos, pois podem cair e ser aspirados pelo bebê. Cistos de inclusão, chamados pérolas de Ebstein, podem ser encontrados no palato.

Ao examinar o pescoço, o médico deve levantar o queixo da criança para detectar anomalias como higroma cístico, bócio e resquícios dos arcos branquiais. O torcicolo pode ser causado por hemorragia no músculo esternocleidomastoideo devido a trauma de parto.

O abdômen deve ser redondo e simétrico. Um abdômen escafoide pode indicar a presença de uma hérnia diafragmática, através da qual os intestinos se movem para a cavidade torácica no útero, às vezes levando à hipoplasia pulmonar e ao desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório pós-natal. Um abdômen assimétrico pode ser um sinal de um tumor abdominal. Se a esplenomegalia for detectada, infecção congênita ou anemia hemolítica devem ser presumidas. Os rins podem ser palpados com palpação profunda, o rim esquerdo é mais fácil de palpar do que o direito. Rins grandes podem ser detectados com obstrução, tumor, doença renal policística. A borda do fígado é normalmente palpada 1-2 cm abaixo do arco costal. A hérnia umbilical, que ocorre devido à fraqueza dos músculos do anel umbilical, é comum, mas raramente é significativa.

Em meninos, o pênis deve ser examinado para epispádia e hipospádia. Em meninos a termo, os testículos devem ser descidos para o escroto. O inchaço do escroto pode indicar hidrocele, hérnia inguinal ou, muito menos comumente, torção testicular. Na hidrocele, o escroto é translúcido. A torção testicular é uma condição cirúrgica urgente, manifestada por equimoses e compactação. Em meninas a termo, os lábios são proeminentes, com os grandes lábios cobrindo os pequenos lábios. Secreção vaginal mucosa e seroso-sanguinolenta (menstruação falsa) é normal. A secreção é formada devido ao fato de que o feto é exposto a hormônios maternos no útero, o que cessa após o nascimento. Às vezes, uma pequena protuberância de tecido do hímen é encontrada na área do frênulo posterior dos lábios, que provavelmente está associada à estimulação intrauterina por hormônios maternos e desaparece após algumas semanas. A genitália intersexo pode ser uma manifestação de diversas doenças congênitas (hiperplasia adrenal congênita, deficiência de 5a-redutase, síndromes de Klinefelter,Turner e Swyer ). Nessas situações, a consulta com um endocrinologista é indicada para avaliação e discussão com a família sobre a determinação imediata ou tardia do sexo da criança.

Um exame ortopédico visa identificar displasia coxofemoral. Os fatores de risco incluem sexo feminino, apresentação pélvica, gêmeos e histórico familiar. O exame inclui as manobras de Barlow e Ortolani. A manobra de Ortolani é realizada da seguinte forma: o recém-nascido deita-se de costas, com os pés voltados para o examinador. O dedo indicador é colocado no trocanter maior e o polegar no trocanter menor do fêmur. O primeiro movimento é flexionar completamente as pernas do bebê nas articulações do joelho e do quadril, depois abduzir completamente as pernas, enquanto simultaneamente pressiona os dedos indicadores para cima e para dentro até que os joelhos toquem a superfície da mesa. Um clique da cabeça femoral durante a abdução das pernas ocorre quando a cabeça femoral deslocada retorna ao acetábulo e indica a presença de displasia coxofemoral.

Este teste pode ser falso negativo em bebês com menos de 3 meses devido à tensão nos músculos e ligamentos do quadril. Se os resultados do teste forem questionáveis ou se o bebê pertencer a um grupo de alto risco (meninas em apresentação pélvica), o bebê deve ser submetido a um exame de ultrassom das articulações do quadril entre 4 e 6 semanas.

O exame neurológico inclui uma avaliação do tônus muscular, atividade, movimentos dos membros e reflexos do recém-nascido. Os reflexos comumente eliciados em recém-nascidos incluem o reflexo de Moro, o reflexo de sucção e o reflexo de procura. O reflexo de Moro é a resposta do recém-nascido a um susto, provocado ao abrir suavemente os braços do bebê e soltá-los repentinamente. Em resposta, o bebê abre os braços com os dedos esticados, dobra as pernas na altura do quadril e chora. O reflexo de procura é provocado ao acariciar a bochecha do bebê no canto da boca, fazendo com que o bebê vire a cabeça em direção à irritação e abra a boca. O reflexo de sucção pode ser provocado usando uma chupeta ou a ponta do dedo enluvado. Esses reflexos persistem por vários meses após o nascimento e são sinais de desenvolvimento normal do sistema nervoso.

A pele do recém-nascido geralmente é vermelho vivo; cianose dos dedos das mãos e dos pés é comum durante as primeiras horas de vida. O fluido do parto não cobre a pele da maioria dos recém-nascidos após 24 semanas de gestação. Secura e descamação geralmente aparecem após alguns dias, especialmente nas dobras dos punhos e joelhos. Petéquias podem ocorrer em áreas sujeitas a maior estresse durante o trabalho de parto, como o rosto (em trabalhos de parto em que o rosto é a parte de apresentação); no entanto, recém-nascidos com erupção petequial difusa devem ser examinados para trombocitopenia. Muitos recém-nascidos apresentam manifestações de eritema tóxico, uma erupção cutânea benigna com pápulas brancas ou amarelas sobre uma base avermelhada. Essa erupção cutânea, que geralmente aparece 24 horas após o nascimento, se espalha pelo corpo e pode persistir por até 2 semanas.

Triagem

As recomendações para triagem neonatal variam dependendo dos dados clínicos e das diretrizes do país.

A determinação do tipo sanguíneo é indicada para recém-nascidos com risco de desenvolver doença hemolítica (os fatores de risco incluem o tipo sanguíneo O da mãe ou fator Rh negativo, bem como a presença de antígenos sanguíneos menores).

Todos os recém-nascidos são rastreados para icterícia durante a internação hospitalar e antes da alta. O risco de hiperbilirrubinemia é avaliado com base em critérios de risco, dosagens de bilirrubina e uma combinação de ambos. Os níveis de bilirrubina podem ser medidos no sangue capilar (por via transdérmica) ou no soro. Muitos hospitais rastreiam todos os recém-nascidos e utilizam nomogramas preditivos para estabelecer o risco de hiperbilirrubinemia elevada. O monitoramento adicional é baseado na idade do bebê na alta, nos níveis de bilirrubina antes da alta e no risco de icterícia.

Muitos estados realizam exames para doenças hereditárias específicas, incluindo fenilcetonúria, tirosinemia, deficiência de biotinidase, doença da urina em xarope de bordo, galactosemia, hiperplasia adrenal congênita, anemia falciforme e hipotireoidismo. Muitos estados também realizam exames para fibrose cística, distúrbios da oxidação de ácidos graxos e outros distúrbios do metabolismo de ácidos orgânicos.

O rastreamento da infecção pelo HIV é obrigatório em alguns estados e, de outra forma, é recomendado para crianças nascidas de mães HIV-positivas ou com alto risco social de infecção pelo HIV.

Testes toxicológicos são indicados se houver evidências de uso de drogas pela mãe, descolamento prematuro inexplicável da placenta ou parto prematuro inexplicável; se a mãe não recebeu cuidados adequados durante a gravidez; ou se a criança estiver apresentando sinais de sintomas de abstinência.

A triagem para perda auditiva varia de acordo com o estado; alguns rastreiam apenas bebês de alto risco, enquanto outros rastreiam todas as crianças. O teste inicial geralmente envolve o uso de um dispositivo portátil para medir o eco produzido pelo ouvido saudável em resposta a um clique suave (emissões otoacústicas ou EOA); se os resultados do teste forem anormais, é realizado o teste da resposta da base do cérebro a um estímulo auditivo (potenciais evocados auditivos ou PEA). Algumas clínicas usam o teste de EOA como teste de triagem inicial. Testes subsequentes por um fonoaudiólogo podem ser necessários.

Cuidados e monitoramento diários

Os recém-nascidos são banhados quando a temperatura corporal se estabiliza em 37°C por 2 horas. O clampeamento do cordão umbilical pode ser removido quando o cordão estiver seco, geralmente após 24 horas. O cordão deve ser mantido limpo e seco para prevenir infecções. Alguns centros utilizam álcool isopropílico várias vezes ao dia ou tríplice corante uma vez, um agente bacteriostático que reduz a colonização bacteriana do cordão. Como a ferida umbilical é uma porta de entrada para infecções, a área umbilical deve ser examinada diariamente para verificar se há vermelhidão e secreção.

Fatores de alto risco para deficiência auditiva em recém-nascidos

• Peso ao nascer < 1500 g
• Índice de Apgar em 5 minutos < 7
• Nível de bilirrubina sérica > 22 mg/dL (> 376 μmol/L) em neonatos com peso ao nascer > 2000 g ou > 17 mg/dL (> 290 μmol/L) em neonatos < 2000 g
• Anóxia ou hipóxia perinatal
• Sepse neonatal ou meningite
• Anomalias craniofaciais
• Convulsões ou períodos de apneia
• Infecções congênitas (rubéola, sífilis, herpes simplex, citomegalovírus ou toxoplasmose)
• Uso materno de antibióticos aminoglicosídeos
• Histórico familiar: perda auditiva precoce em pais ou parentes próximos

A circuncisão pode ser realizada com segurança – se a família assim o desejar – sob anestesia local durante os primeiros dias de vida. O procedimento deve ser adiado se a criança apresentar anomalias na abertura uretral externa, hipospádia e outras anomalias da glande. Isso se justifica pelo fato de o prepúcio poder ser usado posteriormente para cirurgia plástica. A circuncisão também não deve ser realizada se o recém-nascido for diagnosticado com hemofilia ou outros distúrbios hemostáticos, se houver histórico familiar de distúrbios hemorrágicos ou se a mãe tiver tomado anticoagulantes ou aspirina.

A maioria dos recém-nascidos perde de 5 a 7% do seu peso corporal inicial durante os primeiros dias de vida, principalmente devido à perda de fluidos (através da micção, pequena perda de fluidos pela respiração), bem como devido à passagem de mecônio, perda de vérnix caseoso e ressecamento do coto umbilical. Durante os primeiros 2 dias, a urina pode ser laranja brilhante ou rosa, o que é devido à cristalúria de urato, que é normal e ocorre devido à concentração de urina. A maioria dos recém-nascidos urina dentro de 24 horas após o nascimento; o tempo médio para a primeira micção é de 7 a 9 horas após o nascimento, com a maioria dos recém-nascidos urinando duas vezes durante o segundo dia de vida. A retenção urinária é mais comum em meninos e pode ser devido à fimose fisiológica; a falha em urinar em recém-nascidos do sexo masculino indica uma válvula uretral posterior. A circuncisão geralmente é realizada após a criança urinar pela primeira vez; a falha em urinar dentro de 12 horas do procedimento pode indicar uma complicação. Se o mecônio não for eliminado em 24 horas, o neonatologista deve considerar examinar o recém-nascido em busca de anomalias do trato gastrointestinal, como atresia anal, doença de Hirschsprung e fibrose cística pancreática, que podem levar ao desenvolvimento de íleo meconial.

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Alta da maternidade

Recém-nascidos que recebem alta hospitalar em até 48 horas devem ser examinados em até 2 a 3 dias para avaliar alimentação (amamentação ou fórmula), hidratação e icterícia (em recém-nascidos de alto risco). O monitoramento adicional de recém-nascidos que recebem alta hospitalar em até 48 horas deve ser baseado nos fatores de risco, incluindo fatores de risco para icterícia e dificuldades com a amamentação.

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