Displasia do colo do útero e gravidez

A displasia cervical e a gravidez são um problema que levanta muitas questões devido à sua importância e complexidade de táticas de tratamento e manejo da gravidez. Para uma gestante diagnosticada com esse problema, ele sempre parece perigoso, e também para um médico, visto que o grau de risco de complicações é sempre avaliado individualmente e as táticas de manejo dessa gravidez são diferentes. Afinal, sabe-se que o processo de gerar um filho e a patologia cervical são condições mutuamente agravantes, por isso é necessário compreender algumas questões de etiologia, as principais características e táticas de tratamento para certos tipos de metaplasia cervical.

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Causas displasia cervical na gravidez

Entre os fatores etiológicos do desenvolvimento da displasia, mesmo antes da gravidez, os agentes infecciosos – vírus ou bactérias – estão em primeiro lugar. Entre os agentes virais, a infecção mais comum é a infecção da mulher pelo papilomavírus humano (HPV). Esse vírus tem tropismo pelos órgãos genitais femininos e causa o desenvolvimento de outra doença – condilomas ou papilomas do colo do útero. Mas uma infecção prolongada pode causar o desenvolvimento de displasia cervical. Outros possíveis agentes são os vírus do herpes, que têm tropismo pelo epitélio do colo do útero e alta oncogenicidade, podendo desencadear o desenvolvimento de processos displásicos na célula.

Entre as possíveis infecções bacterianas, o fator etiológico do desenvolvimento da displasia pode ser apenas microrganismos intracelulares – ureaplasma, toxoplasma, clamídia e gonococos. Esses microrganismos penetram na célula e permanecem lá por muito tempo, protegendo-se das células imunológicas e mantendo um foco de inflamação crônica. Esta não é a verdadeira causa da displasia, mas, nesse contexto, podem ocorrer alterações semelhantes que levarão à displasia.

Se todos esses processos ocorrerem no contexto da imunossupressão fisiológica, a probabilidade de desenvolver displasia cervical durante a gravidez é muito alta, e isso é muito perigoso, porque então é muito difícil prever e tratar tal condição.

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Fatores de risco

A gravidez é uma condição em que o corpo da mulher se reconstrói de tal forma que se torna mais vulnerável do que em qualquer outra situação, uma vez que ocorre um estado de imunossupressão fisiológica. Portanto, a interrupção da função de barreira normal da microflora vaginal e a redução das reações de proteção locais permitem o desenvolvimento de diversas condições concomitantes, que por sua vez podem contribuir para o desenvolvimento da displasia.

O desenvolvimento de displasia cervical durante a gravidez não é comum; na maioria das vezes, essa condição se desenvolve antes mesmo da gravidez. Existem fatores de risco para o desenvolvimento de displasia cervical e fatores causais. Os fatores de risco gerais incluem maus hábitos, tabagismo, consumo de álcool, má alimentação e consumo de produtos cancerígenos, além da influência de fatores ambientais. Todas essas alterações são acompanhadas principalmente por uma diminuição da reatividade de todo o corpo e, nesse contexto, ocorrem alterações funcionais e, posteriormente, morfológicas em órgãos e sistemas. No entanto, esse estilo de vida é estritamente contraindicado durante a gravidez, portanto, a displasia cervical durante a gravidez não é propensa a agravar a condição, o que permite que as mulheres tenham filhos mesmo com metaplasia.

Se levarmos em conta o fato de que a displasia em uma mulher foi diagnosticada antes da gravidez, os fatores de risco para isso também podem ser mudanças frequentes de parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual, doenças infecciosas e inflamatórias dos órgãos genitais femininos, intervenções cirúrgicas frequentes com traumas no canal do parto e desequilíbrios hormonais.

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Patogênese

Quanto à patogênese do desenvolvimento da displasia durante a gravidez, é necessário conhecer algumas características anatômicas normais da estrutura do colo do útero para saber quando se deve falar em displasia. A estrutura histológica do colo do útero em uma gestante saudável é uma alternância de células epiteliais:

• epitélio plano multicamadas não queratinizado - localizado na endocérvice mais próximo do canal vaginal e é uma continuação dele;
• a zona intermediária está localizada mais adiante e é a fronteira no caminho para o colo do útero;
• Epitélio colunar – reveste a cavidade do colo do útero e o canal cervical.

Normalmente, há uma fronteira nítida entre essas camadas. A displasia é uma violação da estrutura anatômica normal e da alternância dessas zonas, na qual o epitélio de uma zona pode se deslocar para outra; por exemplo, o epitélio colunar está localizado entre as células do epitélio escamoso. Isso ocorre quando algum fator etiológico interrompe o ciclo de vida normal da célula, o processo de sua divisão normal é interrompido e células anormais aparecem em grande quantidade na área onde normalmente não deveriam estar. O aparato genético da célula é interrompido de tal forma que se forma atipia celular, ou seja, o processo de divisão celular pode parar em uma determinada fase da mitose, e então o desenvolvimento de inúmeras células com um conjunto incorreto de cromossomos pode ser iniciado. Essas células não conseguem garantir o metabolismo normal no citoplasma, o que é a causa da displasia. Tais alterações são especialmente perigosas em termos do fato de que essas células já representam uma ameaça potencial devido à interrupção de sua divisão normal e a qualquer momento sua reprodução descontrolada pode ocorrer. No caso da displasia durante a gravidez, o processo de proliferação celular é ainda mais ativo, uma vez que a influência hormonal promove o crescimento e a proliferação das células fetais e, consequentemente, de todo o corpo feminino; portanto, a displasia cervical durante a gravidez é uma condição mais perigosa.

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Sintomas displasia cervical na gravidez

A displasia cervical, diagnosticada antes da gravidez, geralmente não apresenta manifestações durante a gestação. Pode ser um defeito puro, sem sintomas clínicos até o momento do parto, quando então podem surgir os primeiros sinais. Estes podem ser lesões traumáticas no local da displasia, rupturas cervicais, sangramento, desenvolvimento de patologia concomitante na forma de infecção e formação de condilomas e papilomas. Posteriormente, no período pós-parto, durante o exame, as mulheres podem observar alterações semelhantes. Às vezes, pode haver corrimento vaginal de consistência variável.

Se a displasia cervical for diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, na maioria das vezes trata-se de um curso assintomático da doença, uma vez que não há sensações dolorosas locais. Nesse caso, a patologia é detectada durante exames de triagem em gestantes. Às vezes, uma das manifestações da displasia durante a gravidez pode ser a relação sexual dolorosa ou a secreção sanguinolenta após a relação, que ocorre quando as áreas displásicas do colo do útero são lesionadas. Esse sintoma pode piorar devido ao aumento do útero, por isso é necessário diferenciar essas alterações.

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Displasia Cervical e Planejamento da Gravidez

É claro que a gravidez deve ser planejada para evitar várias complicações durante a gravidez e o parto e para dar à luz um bebê saudável. Se a displasia cervical for diagnosticada durante a gravidez, essa é uma tática completamente diferente, mas existem algumas peculiaridades no caso do diagnóstico antes da concepção. Se esse diagnóstico foi feito durante o planejamento da gravidez, é natural que seja necessário realizar um exame completo do corpo feminino. O exame citológico permite determinar o grau de displasia, o que é muito importante para determinar as táticas de tratamento. Para qualquer grau de displasia durante o planejamento da gravidez, recomenda-se primeiro realizar um tratamento abrangente dessa patologia, depois esperar um ano, durante o qual é necessário monitorar a condição após o tratamento e realizar terapia geral de fortalecimento, e somente após pelo menos um ano é recomendado engravidar. Mas há nuances, porque às vezes as circunstâncias se desenvolvem de tal forma que não há tempo para tratamento e reabilitação completos; então, com displasia de graus I e II, você pode engravidar, porque a gravidez não pode afetar radicalmente a metaplasia e aumentar seu grau. Com displasia cervical grau III, a gravidez não é recomendada, pois esta doença deve estar sob rigoroso controle oncológico e, devido ao alto risco, é necessário tratamento urgente dessa patologia. Portanto, com grau III, em primeiro lugar, é necessário ser curado. Mas essa patologia não pode afetar o feto mesmo com displasia grau III, mas o estado geral da mulher após o parto pode piorar, pois o efeito estimulante dos hormônios com processos proliferativos aumentados pode aumentar no colo do útero durante a gravidez. Portanto, é melhor considerar a questão do planejamento de uma gravidez com um diagnóstico concomitante de displasia cervical. Também é muito importante para a displasia cervical e o planejamento da gravidez realizar um exame abrangente para determinar o histórico hormonal e o grupo de infecções TORCH. Este estudo é necessário para excluir a natureza infecciosa da displasia. Também é recomendado realizar PCR para a presença de DNA do papilomavírus humano no corpo da mulher, que hoje é um dos fatores etiológicos no possível desenvolvimento de patologia cancerosa do colo do útero. Se esse agente viral for detectado em uma mulher, seu marido também deve ser examinado, pois ele pode ser portador do vírus, portanto este é um elemento importante no planejamento de uma gravidez com displasia concomitante.

Todos esses estudos ajudarão a determinar o diagnóstico exato e outras táticas para o planejamento da gravidez.

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Estágios

De acordo com a classificação histológica, existem 3 graus de displasia cervical durante a gravidez, que correspondem à displasia cervical na mulher em geral:

• O grau 1 é displasia leve, na qual células displásicas alteradas se espalham profundamente em não mais que um terço da camada epitelial.
• Grau 2 é displasia moderada, na qual as células displásicas alteradas se estendem em profundidade em não mais que dois terços.
• O grau 3 é displasia grave, na qual células displásicas alteradas se estendem para dentro do tecido em dois terços ou mais, mas sem invasão da membrana basal.

Essa classificação das displasias é necessária para determinar com precisão as táticas de tratamento, observação e prevenção de possíveis complicações durante a gravidez. O quadro clínico desses diferentes tipos de displasia durante a gravidez não difere, por isso é importante ter um diagnóstico clínico preciso que indique o grau da displasia.

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Complicações e consequências

Em primeiro lugar, é importante ressaltar que a displasia pode resultar em malignidade, portanto, essa doença deve ser tratada. Dado o desenvolvimento dessa patologia durante a gravidez, complicações como aborto espontâneo, ameaça de interrupção da gravidez, parto prematuro e infecção intrauterina do feto são possíveis. Tudo isso requer monitoramento cuidadoso para prevenir tais complicações.

Em primeiro lugar, é necessário planejar a gravidez com antecedência, incluindo todos os exames obrigatórios e o tratamento de patologias do aparelho reprodutor feminino. Se a displasia cervical foi diagnosticada durante a gravidez, é necessário monitorar a condição com colposcopia e exame citológico a cada três meses. Em caso de patologia hormonal concomitante ou processo infeccioso, é necessário tratar essas condições.

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Diagnósticos displasia cervical na gravidez

Como o curso dessa patologia é frequentemente assintomático, um elemento importante para o diagnóstico oportuno e a prevenção de complicações são os exames preventivos por um ginecologista, aos quais a mulher deve se submeter anualmente. Durante a gravidez, essa patologia é detectada com mais frequência, o que está associado a exames regulares obrigatórios e exames da mulher, não apenas durante o período de gravidez, mas também na fase de planejamento da gravidez. Durante um simples exame de uma mulher no espelho, essa patologia não é visualizada, pois essas alterações não são visíveis a olho nu. Mas, como em qualquer exame, durante o exame de uma mulher, é realizado um exame histológico de um esfregaço do canal cervical. É muito importante que o esfregaço seja obtido com a tecnologia correta. Para isso, um esfregaço é obtido com uma escova especial dobrada em ângulo reto de três zonas do colo do útero - a endocérvice, a zona intermediária e o canal cervical, ou seja, todos os três tipos de epitélio devem estar presentes. Em seguida, é realizado um exame histológico do esfregaço para determinar seu tipo. Existem seis tipos principais de esfregaços:

1. imagem histológica de uma mulher saudável;
2. alterações inflamatórias e benignas no esfregaço;
3. neoplasia intraepitelial cervical
   1. displasia cervical leve (NIC-I);
   2. displasia cervical moderada (NIC-II);
   3. displasia cervical grave (NIC-III);
4. suspeita de câncer;
5. Câncer;
6. esfregaço não informativo (nem todos os tipos de epitélio estão representados).

Essa análise permite um diagnóstico preciso.

Se houver suspeita de displasia, ou seja, se o esfregaço for do terceiro tipo, métodos instrumentais de pesquisa adicionais são realizados, mas como os resultados desse exame podem ser obtidos em 3 a 4 semanas, durante a gravidez, o método de triagem para determinar tais condições é realizado rotineiramente para todas as gestantes no primeiro trimestre. Este é um método instrumental de pesquisa - colposcopia. Este método permite examinar o colo do útero com um dispositivo especial que possui um poder de ampliação de 7 a 28 vezes, dependendo do poder. Essa ampliação permite que você veja as áreas de displasia que não são determinadas durante um exame normal em espelhos. Métodos especiais de coloração das áreas do epitélio examinado do colo do útero também são realizados usando ácido tricloroacético, solução de iodo ou Lugol, e eles observam o grau de coloração. As áreas de epitélio metaplásico serão pálidas contra o fundo do epitélio normalmente corado. Além da colposcopia simples, também é realizada a colposcopia com biópsia por aspiração direcionada. Esses diagnósticos nos permitem confirmar a presença de displasia durante a gravidez, mesmo que nada possa ser detectado visualmente, e os resultados do exame histológico permitirão determinar com precisão o grau de displasia e determinar as táticas de monitoramento.

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Diagnóstico diferencial

A displasia cervical durante a gravidez deve ser diferenciada de outras condições pré-cancerosas e formações benignas do colo do útero: pólipos ou condilomas, erosões, leucoplasia sem atipia, adenomatose, uma vez que as táticas de manejo dessas condições em mulheres grávidas são diferentes.

A erosão cervical é um defeito da mucosa que apresenta aspecto característico à colposcopia e é facilmente diferenciada da displasia.

Leucoplasia é o aparecimento de epitélio queratinizado no epitélio colunar do próprio canal cervical ou no epitélio escamoso da exocérvice. Essas áreas são fáceis de distinguir porque aparecem como ilhas esbranquiçadas entre a cobertura epitelial, em contraste com a mucosa intacta na displasia, que não é visível a olho nu.

Pólipos e condilomas podem ser uma condição concomitante com displasia e têm uma aparência característica: neoplasias como couve-flor em um talo largo ou estreito.

Em qualquer caso, o exame morfológico do esfregaço epitelial permite o diagnóstico diferencial com outras doenças pré-cancerosas e um diagnóstico clínico preciso.

Tratamento displasia cervical na gravidez

O tratamento da displasia cervical durante a gravidez tem suas próprias características distintivas, pois é necessário excluir os danos de um determinado método de tratamento para o feto, juntamente com a alta eficiência desse método para o corpo da mãe. A principal tarefa do tratamento é manter a gravidez em um contexto de displasia e o tratamento ativo dessa patologia após o parto. A questão da manutenção da gravidez é decidida pela própria mulher, mas as principais táticas são determinadas por vários pontos. Para displasia de 1º e 2º graus, recomenda-se manter a gravidez com tratamento medicamentoso adequado; para displasia de 3º grau, recomenda-se uma biópsia repetida com exame morfológico. Se o diagnóstico for confirmado, a interrupção precoce da gravidez pode ser recomendada sob certas condições, mas isso não é uma indicação direta e a própria mulher decide isso individualmente.

O tratamento medicamentoso da displasia cervical durante a gravidez é utilizado em dois casos: displasia associada a infecção e displasia associada a distúrbios hormonais. No caso de displasia associada a infecção viral, principalmente o papilomavírus humano (HPV), a terapia antiviral ativa não é realizada durante a gravidez, pois pode prejudicar o feto. Em caso de infecção bacteriana, a terapia antimicrobiana ativa é realizada com anti-inflamatórios locais. A escolha do medicamento é individual e depende do tipo de patógeno. É dada preferência a agentes locais.

A displasia cervical durante a gravidez, que se desenvolve em um contexto de desequilíbrio hormonal, pode ter consequências na forma de ameaça de interrupção da gravidez, portanto, requer tratamento com medicamentos de reposição hormonal. Esse tratamento é realizado no primeiro trimestre e, no segundo e terceiro trimestres, a terapia tocolítica é realizada em caso de ameaça de interrupção da gravidez. Um dos medicamentos hormonais que podem ser usados para a insuficiência ovariana na fase lútea é um medicamento à base de progesterona.

Duphaston é um medicamento hormonal oral que é um análogo sintético da progesterona natural. O mecanismo de ação deste medicamento é a terapia de reposição para a insuficiência da segunda fase ovariana, que leva ao desenvolvimento de patologia cervical e insuficiência de progesterona para uma gravidez normal. O medicamento está disponível na forma de comprimidos de 10 mg, usados de acordo com um esquema individual com dosagens gerais na forma de tomar 10 mg duas vezes ao dia a partir do 5º dia do ciclo ou a partir do 11º dia do ciclo. As características da ingestão dependem do tipo de distúrbio e podem ser ajustadas individualmente, com a ingestão ao longo dos primeiros três meses de gravidez.

As contraindicações ao uso do medicamento são lesão hepática aguda, insuficiência cardíaca aguda e lactação. Os efeitos colaterais incluem manifestações alérgicas, manifestações dispépticas na forma de náuseas, vômitos, desconforto nas glândulas mamárias e distúrbios da libido.

O tratamento cirúrgico da displasia cervical durante a gravidez tem aplicação limitada, visto que qualquer intervenção invasiva pode contribuir para o risco de interrupção da gravidez. De acordo com os protocolos para o tratamento da displasia durante a gravidez, o uso de vaporização a laser, excisão de cones, raspagem do canal cervical e eletrocoagulação não é recomendado. Esses métodos podem ser utilizados apenas no período pós-parto, após diagnóstico completo e esclarecimento do diagnóstico.

Os métodos tradicionais de tratamento têm suas próprias prioridades devido às possibilidades limitadas dos métodos cirúrgicos e medicamentosos. Isso obriga as mulheres a buscar métodos de tratamento mais simples e inofensivos, mas é importante lembrar que eles também podem ser perigosos para a criança em certas condições. Portanto, antes de usar qualquer método, é necessário consultar um médico.

As principais receitas de tratamento popular são o uso de ervas e infusões delas, bem como agentes curativos naturais.

1. O mel, como fonte natural de nutrientes e microelementos que aumentam a imunidade local e estimulam a regeneração, é amplamente utilizado no tratamento de patologias dos órgãos genitais femininos, incluindo displasia. Para criar um remédio a partir do mel, você precisa preparar uma solução com três colheres de sopa de mel, cinco gotas de óleo de linhaça e três colheres de sopa de água, deixar agir por um dia e durante a noite, embeber um tampão nessa solução, inseri-lo na vagina e repetir o tratamento por 10 dias. Este remédio não tem efeito negativo sobre o feto, mas tem um efeito reparador pronunciado.
2. O mel pode ser combinado com outra fonte natural de vitaminas – a babosa. Esta planta tem um efeito bactericida, antiedematoso, regenerador e imunomodulador pronunciado. As folhas de babosa são espremidas em um copo com duas colheres de chá de mel e, após umedecer um tampão, inseridas na vagina, repetindo o procedimento uma vez por dia durante um mês inteiro.
3. Infusões de ervas são amplamente utilizadas. Prepare uma infusão de ervas com folhas de hortelã, framboesa e groselha - tome-as em quantidades iguais, despeje água quente e ferva por mais 5 minutos, depois deixe esfriar e beba morno, meio copo em dias alternados, durante um mês.
4. A infusão de camomila e mirtilo é preparada com três colheres de sopa de folhas de camomila, às quais são adicionadas três colheres de sopa de frutos ou folhas de mirtilo, e depois fervida em um litro de água fervente. Antes de tomar, adicione uma colher de mel e tome meio copo, três vezes ao dia.

Os preparados homeopáticos utilizados no tratamento da displasia cervical durante a gravidez estimulam a regeneração epitelial e reduzem as manifestações inflamatórias. O uso de remédios homeopáticos durante a gravidez é um tanto limitado e requer consulta médica individual. Os seguintes preparados podem ser utilizados:

• Dysmenorm é um preparado homeopático complexo que atua no desequilíbrio hormonal da displasia cervical em gestantes com distúrbios hormonais associados à deficiência de progesterona. O medicamento está disponível em comprimidos e deve ser tomado 1 comprimido, 3 vezes ao dia, meia hora antes das refeições. Os efeitos colaterais são raros, mas podem ocorrer náuseas e piora temporária do quadro. Não recomendado para pacientes com doença celíaca.
• Ginekohel é um preparado homeopático combinado, produzido em gotas, usado 10 gotas três vezes ao dia, antes do qual deve ser dissolvido em água morna. Seu princípio de ação é a regulação de distúrbios hormonais. Efeitos colaterais raramente são observados na forma de manifestações alérgicas cutâneas.

Previsão

O prognóstico para o nascimento de uma criança saudável com displasia durante a gravidez é positivo, visto que a patologia não tem impacto significativo no feto. Pode haver um prognóstico negativo para a mãe com táticas equivocadas de correção dessa patologia no período pós-parto; portanto, o tratamento da displasia após o parto é obrigatório, com preferência por métodos cirúrgicos.

A displasia cervical e a gravidez são patologias comuns e relevantes justamente por sua detecção frequente e pelo risco que representam para a própria mãe. Considerando que esta doença é assintomática, é necessário diagnosticá-la a tempo e iniciar o tratamento imediatamente após o parto, visto que o risco de malignidade é muito alto e o tratamento durante o parto é limitado. Para prevenir esta patologia mesmo antes da gravidez, é necessário seguir regras muito simples: realizar exames preventivos com um ginecologista em tempo hábil.

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