Rhesus-conflito entre mãe e feto: probabilidade, quando ocorre, o que é perigoso, o que fazer

Parte da imunidade humoral do corpo é o sistema de antígenos do sangue. Assim, nas membranas plasmáticas dos eritrócitos existem antigénios corpusculares da glicoproteína, dentre quase cinquenta dos quais o conflito do rhesus durante a gravidez é mais frequentemente capaz de causar aglutinogênio D ou Rh (Rh).

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Epidemiologia

Acredita-se que o fator Rh negativo não tenha mais de 15% da população européia, ou seja, aproximadamente uma em cada décimo futura mãe - Rh-.

Nos bascos de Espanha, a prevalência de sangue Rh do tipo negativo atinge 35%; Africanos - 4%; para residentes do Próximo Oriente - 2-4%; a população do Sudeste Asiático e da região Ásia-Pacífico - menos de 1%.

De acordo com dados oficiais, nos Estados Unidos, Ph- é definido em 16-17% de brancos, 7-8% de afro-americanos, 2-3% de índios americanos. Neste caso, de acordo com especialistas da Associação Americana de Gravidez, as gravidezes incompatíveis com Rh que levam a isoimunização (aloimunização) e Rh-conflito representam quase 20% de todas as gestações no país. Em 13 casamentos de uma centena de crianças nasceram de mães com Rh- de pais com Rh +; um em mil bebês nasce com doença hemolítica fetal.

Na Europa, cerca de 13% dos recém nascidos correm o risco de incompatibilidade Rhesus, e metade deles apresenta complicações, mas no tratamento preventivo esse número não excede 1%.

O risco de conflito no grupo sanguíneo ABO durante a gravidez é estimado em diferentes fontes de diferentes maneiras: de 2% a 16%.

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Causas conflito de Rhesus

Termos de ocorrência de incompatibilidade rhesus entre mãe e feto, há uma razão Rhesus conflito durante a gravidez, devido ao fato de que uma mulher grávida de sangue Rh negativo (Rh-), e nela o nascituro, como seu pai, um positivo (Rh +).

Embora a maioria da população tenha Rh +, no sangue de algumas pessoas, esse aglutinógeno D (cluster de diferenciação de CD240D), que possui alto grau de imunogenicidade, está simplesmente ausente. Esta é uma característica recessiva que é hereditária com o alelo d do gene RHD, que codifica a proteína transmembranar dos glóbulos vermelhos RhD.

A presença de antígeno D no sangue do nascituro e causa a incompatibilidade do feto e do conflito mãe-Rh. A herança do fator Rh da criança e a probabilidade de um conflito rhesus são representadas mais graficamente na tabela:

Fator de Rhesus da mãe	Fator de Rhesus do pai	Rhesus factor da criança	Probabilidade de Conflito Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) ou Ph- (25%)	Ausente
Ph-	Ph +	Em 50% das gestações Ph +, em 50% de Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + ou Ph-	Ausente
Ph-	Ph-	Em 100% das gravidezes, Ph-	Ausente

O fator de sangue Rh é um dos mais importantes para o grupo sanguíneo ABO e é de suma importância não só na obstetrícia. Pode haver um conflito rhesus na transfusão de sangue: quando um paciente com Rh- é transfundido com sangue doador com Rh +. Isso leva ao desenvolvimento de anticorpos contra antígenos de eritrócitos e forma uma maior reatividade da imunidade humoral (sensibilização), que durante a subsequente transfusão de plasma sanguíneo provoca a aglutinação de eritrócitos e é repleta de choque de transfusão de sangue.

Além disso, a incompatibilidade pode surgir como um conflito sobre o grupo sanguíneo ABO. Este sistema de antígenos de eritrócitos leva em consideração a presença de anticorpos que são aloaglutininas endógenas: antígenos de G-globulina A (α-aglutinina) ou B (β-aglutinina). Eles podem ser produzidos durante qualquer gravidez, inclusive no primeiro. Ao contrário da formação de anticorpos Rh no conflito do Rh Rhesus, eles não precisam do estímulo da gravidez do segundo conflito, ou seja, o fator de sensibilização do corpo.

Esta tabela para grupos sanguíneos ABO dá uma idéia da herança de um grupo sanguíneo por uma criança e as combinações de grupos sanguíneos da mãe e do pai que causam incompatibilidade entre a mãe e o feto. Lembre-se de que o grupo sanguíneo zero (0) corresponde ao grupo I tradicional, A-II, B-III e AB-IV.

Grupo de sangue da mãe	Grupo sanguíneo do pai	Grupo sanguíneo de uma criança	A probabilidade de conflito
0	0	0	Ausente
A	0	A ou 0	Ausente
No	0	B ou 0	Ausente
AB	0	A ou B	Ausente
0	A	0 ou A	Não mais de 50%
A	A	0 ou A	Ausente
No	A	0, A, B ou AB	Não mais de 50%
AB	A	A, B ou AB	Ausente
0	No	0 ou B	Não mais de 50%
A	No	0, A, B ou AB	Não mais de 50%
No	No	0 ou B	Ausente
AB	No	0, B ou AB	Ausente
0	AB	A ou B	Alta
A	AB	A, B ou AB	Não mais de 50%
No	AB	A, B ou AB	Não mais de 50%
AB	AB	A, B ou AB	Ausente

No entanto, como se verificou, até 30% dos pacientes com Rh negativo não apresentam sinais de incompatibilidade isoserológica, mesmo quando uma quantidade significativa de sangue Rh-positivo entra na corrente sanguínea.

O risco de sensibilização de Rh após a primeira gravidez diminui a incompatibilidade simultânea do grupo sanguíneo ABO (em quase 5%), o que os hematologistas sugerem pode ser o resultado da rápida utilização de eritrócitos incompatíveis e o subseqüente enfraquecimento do efeito geral sobre o antígeno D.

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Fatores de risco

Em adição ao factor Rh negativo efectivo de sangue entre mãe e sangue Rh positivo do feto, bem como o seu grupo e sangue do grupo sanguíneo de zero A ou B, o pai do bebé, obstetras referem-se a estes factores de risco para a sensibilização e o desenvolvimento subsequente de Rh-conflito, como os abortos anteriores, gravidez ectópica (ectópica) ou congelada; desenvolver um conflito rhesus após o aborto, após o desprendimento da placenta; Rhesus-conflito após o parto, e também após o parto por cesariana; após procedimentos invasivos de diagnóstico pré-natal (punção da bexiga e líquido amniótico fetal para pesquisa, etc.).

Risco significativo de conflito Rh na presença de uma anamnese de uma transfusão grávida de plasma sanguíneo com Rh +, além de obter lesões abdominais contundentes (hematomas graves).

De acordo com observações clínicas, a hemorragia intravenosa amniótica é observada em 15-50% das gravidezes e sua freqüência aumenta com o desenvolvimento da gravidez e, na maioria dos casos, ocorre durante o parto.

A situação é complicada por uma quantidade significativa de hemorragia transplacentária e um grau muito alto de imunorreatividade materna.

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Patogênese

O sangue de Rh + do sistema circulatório do embrião e do feto pode entrar na corrente sanguínea de uma mãe com Rh-, que os médicos chamam de passagem transplacentária de eritrócitos embrionários. E a patogênese do conflito de Rhesus é que a ausência de D-antígeno no sangue na mãe provoca uma reação à sua presença no sangue do nascituro, semelhante à alérgica - com sensibilização e a formação de anticorpos anti-IgG de RhD.

A imunoglobulina principal no fator Rh é IgG, que representa quase 80% de todos os isotipos de anticorpos séricos que fornecem uma resposta imune secundária. E quanto maior a densidade e determinante antigênico do antígeno D na superfície dos eritrócitos fetais, mais pronunciada é a reação do sistema imunológico materno - isoimunização (incompatibilidade isoserológica ou aloimunização). Leia também o artigo -  Sensibilização ao Rhesus durante a gravidez

Durante a gravidez atual e todas as gravidezes subseqüentes, os anticorpos são capazes de penetrar no sangue do feto e, se seu nível for alto o suficiente, formam-se complexos de antígenos e anticorpos com eritrócitos embrionários Rh-positivos e ocorre a hemólise (destruição) de eritrócitos no sangue da criança. A anemia hemolítica fetal fetal desenvolve-se com Rh-conflito.

Ao mesmo tempo, o conflito de Rhesus durante a primeira gravidez geralmente não está ameaçado e a diferença entre os fatores Rh dos pais não causa problemas com a saúde da criança. Os imunologistas explicam isso pelo fato de que, quando o primeiro filho nasce no organismo da futura mãe, os anticorpos correspondentes simplesmente não têm tempo para se desenvolver (recorde a imunossupressão fisiológica característica do período de gravidez). No entanto, isso só pode ser se não houvesse circunstâncias específicas na história da gravidez (que estão na seção Fatores de Risco).

Na maioria dos casos, há um conflito rhesus na segunda gravidez, Rh-conflito na terceira gravidez, etc. Associe isso ao fato de que ao longo do tempo existe uma isoimunização: no sangue de uma mulher com Rh - já existem anticorpos suficientes que podem atacar os glóbulos vermelhos de uma criança. E cada vez que os problemas podem ser mais sérios. O risco aumenta com a multiplicidade, quando o conflito Rhesus se desenvolve na gravidez de gêmeos - se herdou Rh + pai.

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Sintomas conflito de Rhesus

De imediato, deve notar-se que os sintomas da síndrome Rh em uma mulher grávida estão ausentes, isto é, a isoimunização em uma futura mãe não se manifesta, e sua incompatibilidade Rh com o feto não se revela. E o curso da gravidez em caso de conflito rhesus em respeito fisiológico praticamente não difere da gestação em mulheres com Rh +. Do mesmo modo, há uma mudança no fundo hormonal característico do período de gestação, a toxicosis de Rh-conflito ou inchaço de tecidos moles não se torna mais forte, etc.

Mas o manejo da gravidez com o conflito do Rhesus exige do obstetra-ginecologista não só o alto profissionalismo, mas também a máxima atenção ao estado da futura mãe e ao cumprimento rigoroso de todas as prescrições médicas da gestante, em particular, a entrega oportuna de exames de sangue. Uma vez que a única evidência objetiva do problema de amadurecimento são anticorpos elevados na síndrome de Rh, que estão começando a ser produzidos no corpo da futura mãe pelo antígeno D no sangue fetal (veja mais adiante - Diagnóstico de Conflito Rhesus na Gravidez).

O conflito de Rhesus nos primeiros estágios da gravidez (de 6-8 semanas) é possível, uma vez que a produção de sangue fetal começa cerca de três semanas após a implantação do embrião no útero e o antígeno Rh é identificado nas membranas dos glóbulos vermelhos em um estágio inicial até 40 dias após a concepção.

Normalmente, a resposta inicial ao antígeno RhD IgG é lenta, às vezes ocorre após cinco a seis meses. Neste caso, o conflito Rhesus é diagnosticado no final da gravidez. Mas em gravidezes subsequentes, o efeito de antígenos de mãe no eritrócito fetal começa 4 a 8 semanas antes.

Além disso, um especialista competente temores sobre o desenvolvimento do Rh-conflito no final do segundo trimestre necessariamente causará polihidramnios (aumento do volume de líquido amniótico), característico da sensibilização do feto ao feto e do desenvolvimento da  eritroblastose fetal.

Normalmente, nascimentos com Rh-conflito (na ausência de contra-indicações devido a outras patologias) são naturais. No entanto, quando uma criança está em estado grave, uma cesárea planejada é prescrita para o conflito Rh (na semana 37). Mas, em ambos os casos, a amamentação com Rh-conflito é proibida.

Os primeiros sinais do desenvolvimento do Rh-conflito no feto podem ser determinados por exame ultra-sonográfico da condição de órgãos internos como o baço, fígado, coração (eles serão aumentados). Também pode haver uma placenta mais espessa, e na cavidade abdominal do feto no ultra-som é visualizado o acúmulo de líquido.

Complicações e consequências

Indubitavelmente, as conseqüências e complicações mais negativas e que ameaçam a vida do conflito de Rhesus durante a gravidez sofrem o organismo da criança.

Consequências para a criança (como durante o desenvolvimento fetal, neonatal e infantil) se manifestam em distúrbios hematológicos mediados por IgG:

• doença hemolítica da eritroblastose neonatal ou fetal (P55 na ICD-10);
• Iso-imunização do feto e do recém-nascido (P55.0 de acordo com a CID-10);
• AB0-iso-imunização de feto e recém-nascido (P55.1 de acordo com a CID-10).

A anemia desenvolve em caso de conflito do Rhesus, insuficiência cardíaca e hidropisia com edema do tecido subcutâneo da cabeça fetal, tecidos moles do tronco, com derrames pleurais e pericárdicos e ascite. Em casos graves, a hemólise pode levar à hemopoiese extramedular e à depuração reticuloendotelial de eritrócitos embrionários - com hepatoesplenomegalia e diminuição da função hepática (diminuição da produção de proteínas sanguíneas).

Um nível de bilirrubina sérica ligeiramente elevada é manifestado pelo desenvolvimento de icterícia em recém-nascidos com conflito Rh, mas os níveis de bilirrubina (o pigmento dos eritrócitos, produto da hemólise) devem ser constantemente monitorados.

O aumento significativo da bilirrubina em recém-nascidos com conflito Rh pode levar à icterícia nuclear (P57.0 na ICD-10), que se manifesta não apenas pela icterícia da pele e esclera, rigidez muscular, convulsões, dificuldade de alimentação, etc.

A hiperbilirrubinemia não conjugada durante o período neonatal pode levar a danos cerebrais e disfunção parcial. Isto é devido ao efeito neurotóxico de altas concentrações de bilirrubina no sangue na substância cerebral cinzenta. O dano pode ser menor ou fatal, levando a um resultado fatal.

O conflito do Rhesus durante a gravidez tem consequências para a mãe. Em primeiro lugar, o desenvolvimento de anticorpos RhD IgG continua ao longo da vida e tem um efeito negativo em todas as gravidezes subseqüentes - se a criança futura tiver um fator Rh positivo. E isso ameaça um curso mais severo de eritroblastose fetal do feto e recém-nascido.

Em segundo lugar, devido ao edema fetal nos primeiros meses de gravidez, os abortos espontâneos geralmente ocorrem com o conflito Rh. Uma morte fetal de um feto - uma gravidez estagnada devido ao conflito rhesus - é observada por parteiras em 8-10% dos casos.

A propósito, a FIV pode ser realizada com Rh-conflito, no entanto, quando a gravidez ocorre, os mesmos problemas podem surgir com a concepção natural.

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Diagnósticos conflito de Rhesus

A análise para o grupo sanguíneo e o fator Rh são tratados uma vez - na primeira visita à clínica pré-natal sobre a gravidez. Se a mulher de Rh é negativa, o pai do bebê também deve fazer um exame de sangue e estabelecer com precisão Rh.

O diagnóstico de conflito rhesus durante a gravidez é realizado com base em inúmeros testes laboratoriais de sangue da futura mãe.

O exame de sangue para Rh-conflict é um teste de antiglobulina por Coombs, para o qual o sangue venoso de uma mulher grávida é examinado; esta análise permite detectar anticorpos séricos da mãe no antígeno D fetal, e seu resultado positivo é um sinal de sua incompatibilidade rhesus. E em recém-nascidos com Rh-conflict, esta análise é realizada imediatamente após o nascimento para revelar a anemia hemolítica.

Em que semana são os testes de Rh-conflict? Na primeira visita de um obstetra-ginecologista, as mulheres grávidas com Rh- são colocadas em uma conta especial e recebem uma referência para uma análise de sangue para anticorpos no conflito Rhesus. É suposto ser entregue por um período de 7 a 8 semanas.

Determinando regularmente os títulos de Rh-conflict, o médico monitora o desenvolvimento da sensibilização de Rh e sua intensidade. Se o resultado inicial for negativo (a análise não mostrou a presença de anticorpos IgG-anti-D), então a repetição deve ser feita na 20a semana de gravidez. Nas próximas 10 semanas, os títulos são determinados a cada quatro semanas; da 30ª à 36ª semana - uma vez a cada duas semanas; no último mês - semanalmente.

Abaixo está uma tabela de títulos de anticorpos RhD IgG em Rh-conflict (com uma interpretação padrão dos indicadores):

1: 4	A sensibilidade ao rhesus de uma mulher grávida é determinada.
Acima de 1: 8	Um aumento no nível de sensibilização por Rh, que não requer intervenção diagnóstica invasiva
1:16	Risco aumentado para a vida fetal; é necessário estudar o líquido amniótico (amniocentese)
1:32	Desenvolvimento de hemólise intra-uterina e hidrocefalia do feto, alto risco de morte; A análise de amniocentese e sangue do cordão umbilical para bilirrubina é necessária.
1:64 e acima	Requer dopplerometry do fluxo sanguíneo na artéria intracraniana central do feto; pode haver necessidade de rescisão da gravidez ou parto precoce

A análise do sangue do cordão umbilical é feita para determinar o grupo sanguíneo e rhesus do feto; hematócrito; o nível de hemoglobina, bilirrubina e ferritina no sangue, bem como a quantidade de albumina, reticulócitos, plaquetas e neutrófilos. Pode ser necessário analisar o líquido amniótico para o conteúdo da bilirrubina nele.

O diagnóstico instrumental inclui a dopplerografia, a dopplerometria da velocidade do fluxo sanguíneo (nas artérias do coração, umbilical e intracraniana do feto); A KTG (cardiotocografia) é realizada para avaliar o coração fetal.

A partir da 18ª semana, eles começam a fazer ultra-som em caso de conflito Rh - pelo menos cinco a seis vezes e, se necessário, mais para monitorar o feto, não perca a deterioração (aumentar o edema) e evitar uma medida como término antecipado da gravidez - aborto em caso de conflito Rh.

Mais informações no material -  Rhesus-conflito durante a gravidez - Diagnóstico

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Tratamento conflito de Rhesus

Qual é o tratamento do Rh-conflito na gravidez? Estas são medidas destinadas a prevenir as consequências da incompatibilidade Rh na mãe e o desenvolvimento de doenças hemolíticas no feto.

A sensibilização na mãe e a produção de anticorpos devido ao Rh Rhhesus podem ser interrompidas pela introdução da imunoglobulina R humana Rh (D). Esta é uma imunoglobulina especialmente criada para a prevenção do conflito Rh, consistindo em anticorpos IgG do plasma sanguíneo humano e capazes de penetrar na placenta. O mecanismo de ação é bloquear o sistema imunológico humano de reconhecer este antígeno Rhesus.

Os nomes comerciais desta medicação são RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonative, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Introduzidos em / m - 300 μg; A duração de uma dose única é de 2-4 semanas. O medicamento geralmente é prescrito de 26 a 28 semanas em intervalos regulares durante a segunda metade da gravidez, e também durante os três primeiros dias após o parto. Possíveis efeitos colaterais incluem dor no local da injeção, reações alérgicas, febre, dor de cabeça, diminuição do nível de eritrócitos no sangue.

A prevenção do conflito do Rhes durante a gravidez no hospital é realizada nos casos em que o exame mostrou um aumento nos títulos de anticorpos e é necessário para purgar o sangue materno deles, ou seja, para realizar a plasmaferese na síndrome de Rh.

Além disso, a transfusão de sangue fetal no paciente é realizada na clínica, que é uma hematransfusão de reposição através da veia umbilical e é considerada em prática obstétrica como método de escolha nas últimas três décadas. O período é da 22ª à 34ª semana de gravidez.

O tratamento da doença hemolítica em um recém-nascido começa imediatamente após o parto. Leia mais sobre isso -  Doença hemolítica de recém-nascidos

Prevenção

Até à data, a prevenção do conflito renundo decorrente da gravidez, é o uso da mesma imunoglobulina RhO (D).

Alguns podem pensar que esta é uma vacinação ou inoculação contra Rh-conflito durante a gravidez. Mas não é assim. Esta imunoglobulina é prescrita para prevenir uma resposta imune ao sangue Rh-positivo em pessoas com tipo de sangue Rh-negativo. A droga também pode ser usada para tratar a púrpura trombocitopênica imune.

A imunoglobulina é administrada a mulheres com Rh- imediatamente após aborto, aborto espontâneo, gravidez ectópica e qualquer outra manipulação, de alguma forma relacionada à concepção e à ameaça da isoimunização. Sua ação é limitada a 4-6 semanas.

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Previsão

Apesar de todas as realizações da medicina moderna, prognóstico 100% positivo para o nascimento de crianças saudáveis em casais em que uma mulher tem um sangue Rh negativo, e um homem - um positivo, é impossível. Depois de conflito Rh é uma consequência da reacção do sistema imunitário do sangue e as células vermelhas do sangue não só o transporte de oxigénio para os tecidos, o que é transmitido a partir do dióxido de carbono, fornecem trifosfato de adenosina (ATP), todos os processos bioquímicos no corpo, mas também exibem actividade imunomoduladora.

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