Nutrição artificial e fórmula nutricional

Muitos pacientes com desnutrição precisam de nutrição artificial, que visa aumentar a massa muscular. A nutrição oral é difícil para pacientes com anorexia ou com problemas de ingestão de alimentos, digestão e absorção. Diferentes abordagens comportamentais, incluindo encorajamento de alimentos, aquecimento ou adição de temperos para alimentos, cozinhando pratos favoritos ou muito perfumados, torcendo por cada pequena parcela comida, elaborando um plano de alimentação, assistência alimentar, às vezes são muito eficazes.

Se as abordagens comportamentais são ineficazes, a alimentação artificial é indicada: oral, enteral, nutrição parenteral. A nutrição artificial não é prescrita para morrer ou para pacientes com demência grave.

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Previsão de necessidades alimentares

As necessidades de alimentos podem ser previstas por fórmulas ou medidas por calorimetria indireta. Os custos de energia total (OZE) e os requisitos de proteína são geralmente calculados. A OZE é geralmente determinada com base no peso do paciente, nível de atividade e taxa metabólica (requisitos metabólicos); OZ varia de 25 kcal / kg / dia para pessoas que lidam com um estilo de vida sedentário e não sob estresse, até 40 kcal / kg / dia para pessoas com estado crítico. A OZE consiste em custos de energia basais (básicos) (BZE, geralmente cerca de 70% da OZE), energia consumida pelo metabolismo de nutrientes (10% da OZE), energia gasta na atividade física (20% da OZE). Uma nutrição insuficiente pode reduzir o BES até 20%. As condições que aumentam as necessidades metabólicas (condições críticas, infecções, inflamação, trauma, intervenções cirúrgicas) podem aumentar a BSE, mas raramente mais de 50%.

A equação de Harris-Benedict dá uma oportunidade de estimar BZE:

Homens: kcal / dia = 66 + [13,7 peso (kg)] + + [5 altura (cm)] - (6,8 anos)

Mulheres: kcal / dia = 665 + [9,6 peso (kg)] + + [1,8 crescimento (cm)] - (4,7 idade)

A OZE também pode ser estimada adicionando cerca de 10% ao estilo de vida sedentário para Leders e até 40% para pessoas em estado crítico.

Para pessoas saudáveis, os requisitos diários para proteínas são de 0,8 g / kg. No entanto, para pacientes com estresse metabólico ou com insuficiência renal, bem como para idosos, podem ser maiores.

OZ pode ser medido indiretamente por calorimetria, usando uma câmara metabólica (sistema de respiração fechada, que determina o gasto de energia com base na produção total de CO ₂ ). A câmara metabólica requer conhecimentos especializados e nem sempre está disponível. A calorimetria também pode ser usada para monitorar o consumo de energia.

Aproximação diária de proteína por adultos

Condição	Necessidade (g / kg de peso corporal / dia ideal)
Norma	0,8
Idade> 70 anos	1.0
Falha renal sem diálise	0,8-1,0
Falha renal com diálise	1.2-1.5
Estresse metabólico (condição crítica, trauma, queimaduras, intervenções cirúrgicas)	1.0-1.8

Avaliação da reação à nutrição artificial

Não há "padrão-ouro" para avaliar essa reação. Pode ajudar indicadores como massa muscular, índice de massa corporal (IMC), análise da composição corporal, distribuição de gordura corporal. Você também pode usar dados de balanço de nitrogênio, reações a antígenos da pele, medição de força muscular e calorimetria indireta.

O equilíbrio de nitrogênio, que reflete o equilíbrio entre as necessidades de proteína e sua entrega, é a diferença entre a quantidade de nitrogênio recebido e liberado. Um saldo positivo (isto é, quando mais é recebido do que perdido) significa chegada adequada. A medição precisa não é viável, mas ajuda a avaliar a resposta à nutrição artificial. As perdas estimadas de nitrogênio consistem na perda de nitrogênio na urina (calculado a partir do teor de nitrogênio ureico na urina diária corretamente coletada) mais a perda com fezes (1 g / dia, se houve fezes e não mais se não houvesse fezes), além de outras que não são acessíveis determinação da perda (3 g).

A reação aos antígenos da pele (índice de hipersensibilidade do tipo retardado) geralmente é normalizada quando um paciente com desnutrição responde positivamente à nutrição parenteral (é adequado para ele). No entanto, outros fatores podem influenciar a resposta aos antígenos da pele.

A força muscular reflete indiretamente o aumento da massa muscular do corpo. Isso pode ser medido quantitativamente (força de compressão da palma por dinamometria) ou eletrofisiologicamente (geralmente estimulando o nervo ulnar com um eletrodo).

Determinar o nível de proteínas do soro de leite, especialmente os de curta duração: pré-albumina, proteína de ligação ao retinol e transferrina, ajuda a avaliar a resposta à alimentação artificial.

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Nutrição com a sonda enteral

Esse tipo de alimento é prescrito para aqueles pacientes que possuem GIT, mas que não podem consumir nutrientes por via oral, porque eles precisam de ingestão intensiva de energia e proteínas ou não querem ou não querem comer pela boca. A nutrição enteral, em contraste com a nutrição parenteral, ajuda a manter a estrutura e a função do trato gastrointestinal; também é mais barato e, provavelmente, causa menos complicações.

Indicações específicas são anorexia longa, BEN grave, coma, consciência deprimida, insuficiência hepática, incapacidade de tomar alimentos por via oral por cabeça, pescoço, distúrbios neurológicos, condições críticas (por exemplo, queimaduras) que causam estresse metabólico. Outras indicações são a preparação do intestino para cirurgia em pacientes graves ou pacientes com desnutrição, fechamento de enterotomia persistente, síndrome do intestino delgado após ressecção intestinal maciça ou distúrbio que pode causar má absorção (por exemplo, doença de Crohn).

Métodos e técnicas. Se a sonda é alimentada por menos de 6 semanas, geralmente é utilizada uma sonda nasal ou naso-genital de pequeno calibre, suave nascimal (por exemplo, nasoduodenal), de silicone ou poliuretano. Se o dano no nariz ou sua deformação dificultar a posição da sonda no nariz, coloque as sondas orogástricas ou oréreas.

Alimentar a sonda por mais de 6 semanas normalmente requer gastrostomia ou uma ejinotomia para instalar a sonda. Essa sonda é geralmente colocada de forma endoscópica, cirurgica ou radiológica. A escolha depende das habilidades do médico e das preferências do paciente. As sondas de Ejinostomnye são adequadas para pacientes com contra-indicação à gastrostomia (por exemplo, gastrectomia, obstrução intestinal acima do jejuno). No entanto, eles estão no mesmo risco de aspiração traqueobrônquica (embora muitos pensem menos) do que com gastrostomia. As sondas Ejinostomnye são facilmente deslocadas e geralmente são usadas apenas para pacientes internados.

A configuração cirúrgica da sonda nutricional é especialmente adequada se as configurações endoscópicas e radiológicas não estiverem disponíveis, tecnicamente impossíveis ou perigosas (por exemplo, com curvatura intestinal). Pode ser utilizada laparotomia ou laparoscopia aberta.

Misturas de nutrientes

As misturas nutricionais líquidas comumente utilizadas incluem módulos nutricionais (kits de nutrientes padrão) e misturas nutricionais poliméricas ou outras misturas nutricionais especializadas.

Os módulos nutricionais são produtos comercialmente disponíveis que contêm apenas um nutriente: proteínas ou gorduras, ou carboidratos. Os módulos nutricionais podem ser usados individualmente para tratar um certo déficit ou combinados com outras misturas de nutrientes para satisfazer plenamente os requisitos de alimentos.

As misturas nutricionais de polímeros (incluindo misturas de leite homogêneas e comerciais sem lactose ou leite) estão comercialmente disponíveis e fornecem uma dieta completa e equilibrada. Eles podem ser usados para alimentação de rotina através da boca ou sonda. Usado para pacientes estacionários, as misturas de leite sem lactose são geralmente fórmulas de leite de polímero. No entanto, as fórmulas de leite à base de leite são mais deliciosas que as misturas de leite sem lactose. Pacientes com falta de tolerância à lactose podem tolerar misturas de leite à base de leite com administração lenta e constante.

Proteína hidrolisada ou às vezes são usadas misturas de aminoácidos para pacientes que são difíceis de absorver proteínas complexas. No entanto, estas misturas de leite são caras e geralmente não são necessárias. A maioria dos pacientes com insuficiência pancreática, se eles são prescritos enzimas, ea maioria dos pacientes com má absorção pode absorver proteínas complexas.

Outras fórmulas nutricionais especializadas (por exemplo, alta caloria e alta proteína para pacientes com deficiência de fluidos, misturas nutritivas ricas em fibras para pacientes com constipação) podem ser úteis.

Aplicação. Os pacientes durante a alimentação enteral devem se sentar com o apoio de cabeça levantado em um ângulo de 30-45, e depois outras 2 horas após a alimentação. A nutrição através da sonda é realizada bolus várias vezes ao dia ou por infusão contínua. A nutrição em Bolus é prescrita para pacientes que não podem sentar-se verticalmente verticalmente. A infusão contínua é necessária se a dieta em bolus provoca náuseas; Este método pode reduzir a probabilidade de diarréia e aspiração.

Com a nutrição em bolus, o volume total diário é dividido em 4-6 partes, que são injetadas através da sonda com uma seringa ou infusão por gravidade de uma embalagem suspensa. Após a alimentação, a sonda é enxaguada com água para evitar o entupimento.

Como a nutrição através de uma sonda nasogástrica ou nasoduodenal geralmente causa diarréia, a alimentação geralmente começa com pequenas quantidades de drogas diluídas, que aumentam enquanto o paciente a sustentar. A maioria das misturas contém 0,5, 1 ou 2 kcal / ml. A alimentação geralmente começa com uma solução de 0,5 kcal / ml (diluição a 50% de uma solução comercialmente preparada em 1 kcal / ml) a 50 ml / h. Como alternativa, é utilizada uma solução com 1 kcal / ml de 25 ml / h. Normalmente, essas soluções não dão água suficiente, especialmente se o vômito, a diarréia, a transpiração ou a febre aumentaram a perda de água. Uma quantidade adicional de água é injectada em bolus através da sonda ou por via intravenosa. Após alguns dias, a taxa de administração ou concentração pode ser aumentada para injetar uma solução de 1 kcal / ml a 50 ml / h ou mais para atender às necessidades de energia e água. Alimentar através de uma sonda com inostase requer ainda mais diluição da droga e volumes menores. A alimentação geralmente começa com uma concentração <0,5 kcal / ml e uma taxa de 25 ml / h. Após vários dias, as concentrações e os volumes podem ser aumentados para eventualmente atender às necessidades de energia e água. Geralmente, o máximo que o paciente pode tolerar é de 0,8 kcal / ml em 125 ml / h por 2.400 kcal / dia.

Complicações

As complicações são bastante comuns e podem ser graves. As sondas, especialmente as grandes, podem contribuir para a erosão dos tecidos do nariz, garganta ou esôfago. Às vezes, a sinusite se desenvolve. Soluções ou comprimidos densos (viscosos) podem bloquear a luz de sondas, especialmente pequenas. Às vezes, esse bloqueio pode ser eliminado através da introdução de uma solução de enzimas pancreáticas ou outros produtos comerciais.

As sondas podem se mover, especialmente as inóspitas. Substituir a sonda é muito mais difícil e as complicações são mais prováveis se a sonda fosse invadida do que não invasiva.

As sondas nasogástricas podem ser deslocadas intracranialmente se a placa da treliça for destruída no trauma facial severo. As sondas nasogástricas ou orogástricas podem ser deslocadas para a árvore traqueobrônquica, provocando reflexos de tosse e vômito em pacientes sensíveis. O deslocamento traqueobrônquico dificilmente pode causar sintomas em pacientes inibidos. Se o deslocamento traqueobrônquico não for reconhecido, o alimento entra nos pulmões, causando pneumonia. As sondas gastronômicas ou ejinostomicas deslocadas podem entrar na cavidade abdominal, então o influxo da mistura de nutrientes no espaço intraperitoneal causará peritonite.

Diarréia e desconforto gastrointestinal desenvolvem-se em 20% dos pacientes e em 50% dos pacientes, devido à intolerância a um dos principais componentes das misturas de nutrientes, especialmente na alimentação em bolus. O sorbitol, muitas vezes contido em medicamentos líquidos injetados através da sonda, pode agravar a diarréia. Também podem desenvolver-se náuseas, vômitos, dor abdominal e, por vezes, isquemia mesentérica.

Também pode haver aspiração, mesmo que as sondas estejam corretamente colocadas, devido ao refluxo ou incompatibilidade das secreções orofaríngeas e dos alimentos. A aspiração pode ser evitada se a parte superior do tronco do paciente estiver em estado elevado.

Possível desenvolvimento de violações do equilíbrio eletrolítico, hiperglicemia, hipervolemia e hiperosmolaridade. Recomendamos monitoramento constante do peso corporal, eletrólitos de sangue, glicose, Mg e fosfato (diariamente durante a primeira semana).

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