Alimentação artificial e fórmulas nutricionais

Muitos pacientes desnutridos necessitam de nutrição artificial, cujo objetivo é aumentar a massa corporal magra. A nutrição oral é difícil para pacientes com anorexia ou com problemas de ingestão, digestão e absorção de alimentos. Diversas abordagens comportamentais, incluindo recompensas por comer, aquecer ou temperar alimentos, preparar pratos favoritos ou muito saborosos, incentivar cada pequena porção ingerida, criar um plano alimentar em conjunto e auxiliar na alimentação, às vezes são muito eficazes.

Se as abordagens comportamentais forem ineficazes, a nutrição artificial é indicada: oral, sonda enteral, nutrição parenteral. A nutrição artificial não é prescrita para pacientes terminais ou com demência grave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Previsão das necessidades alimentares

As necessidades nutricionais podem ser previstas por fórmulas ou medidas por calorimetria indireta. O gasto energético total (GET) e as necessidades proteicas são geralmente calculados. O GET geralmente é determinado com base no peso do paciente, nível de atividade e grau de atividade metabólica (demanda metabólica); o GET varia de 25 kcal/kg/dia para indivíduos sedentários e não estressados a 40 kcal/kg/dia para indivíduos gravemente doentes. O GET é composto pelo gasto energético basal (GEB, geralmente aproximadamente 70% do GET), energia consumida no metabolismo de nutrientes (10% do GET) e energia gasta na atividade física (20% do GET). A desnutrição pode diminuir o GET em até 20%. Condições que aumentam as demandas metabólicas (doença crítica, infecção, inflamação, trauma, cirurgia) podem aumentar o GET, mas raramente em mais de 50%.

A equação de Harris-Benedict permite estimar o BZE:

Homens: kcal/dia = 66 + [13,7 peso (kg)] + + [5 altura (cm)] - (6,8 idade)

Mulheres: kcal/dia = 665 + [9,6 peso (kg)] + [1,8 altura (cm)] - (4,7 idade)

O GER também pode ser estimado adicionando-se aproximadamente 10% ao GER para indivíduos sedentários e até 40% para indivíduos gravemente doentes.

Para indivíduos saudáveis, a necessidade diária de proteína é de 0,8 g/kg. No entanto, para pacientes com estresse metabólico ou insuficiência renal, bem como para idosos, pode ser maior.

A TEE pode ser medida por calorimetria indireta, utilizando uma câmara metabólica (um sistema fechado de reinalação que determina o gasto energético com base na produção total de CO2 ₎. Uma câmara metabólica requer conhecimento especializado e nem sempre está disponível. A calorimetria também pode ser usada para monitorar o gasto energético.

Ingestão Diária Aproximada de Proteína para Adultos

Estado	Necessidade (g/kg de peso corporal ideal/dia)
Norma	0,8
Idade > 70 anos	1.0
Insuficiência renal sem diálise	0,8-1,0
Insuficiência renal com diálise	1,2-1,5
Estresse metabólico (condição crítica, trauma, queimaduras, cirurgia)	1,0-1,8

Avaliação da resposta à nutrição artificial

Não existe um "padrão ouro" para avaliar essa resposta. Massa corporal magra, índice de massa corporal (IMC), análise da composição corporal e distribuição de gordura corporal podem ser úteis. Balanço de nitrogênio, resposta antigênica cutânea, medidas de força muscular e calorimetria indireta também podem ser utilizadas.

O balanço de nitrogênio, que reflete o equilíbrio entre as necessidades e o suprimento de proteína, é a diferença entre a ingestão e a excreção de nitrogênio. Um balanço positivo (ou seja, maior ingestão do que perda) indica ingestão adequada. A medição precisa não é viável, mas é útil para avaliar a resposta à nutrição artificial. As perdas estimadas de nitrogênio consistem nas perdas urinárias de nitrogênio (calculadas a partir do teor de nitrogênio ureico de uma amostra de urina de 24 horas coletada corretamente) mais as perdas fecais (1 g/dia se houver fezes; omitir se não houver fezes), além de outras perdas não medidas (3 g).

A resposta aos antígenos cutâneos (índice de hipersensibilidade tardia) frequentemente se normaliza quando um paciente desnutrido responde positivamente à nutrição parenteral (que é adequada para ele). No entanto, outros fatores podem influenciar a resposta aos antígenos cutâneos.

A força muscular reflete indiretamente o aumento da massa muscular do corpo. Ela pode ser medida quantitativamente (força de preensão palmar por dinamometria) ou eletrofisiologicamente (geralmente pela estimulação do nervo ulnar com um eletrodo).

A determinação dos níveis de proteínas séricas, especialmente as de curta duração: pré-albumina, proteína de ligação ao retinol e transferrina, ajuda a avaliar a resposta à nutrição artificial.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Alimentação por sonda enteral

Este tipo de nutrição é utilizado em pacientes com trato gastrointestinal funcional, mas que não conseguem ingerir nutrientes suficientes por via oral, pois necessitam de altos níveis de energia e proteína ou não desejam ou não desejam ingerir alimentos por via oral. A nutrição enteral, diferentemente da parenteral, ajuda a manter a estrutura e a função do trato gastrointestinal; além disso, é mais barata e provavelmente causa menos complicações.

Indicações específicas incluem anorexia de longa duração, DPE grave, coma, depressão da consciência, insuficiência hepática, incapacidade de ingerir alimentos por via oral devido a traumatismo craniano, cervical ou neurológico, e condições críticas (p. ex., queimaduras) que causam estresse metabólico. Outras indicações incluem preparo intestinal para cirurgia em pacientes gravemente enfermos ou desnutridos, fechamento de enterostomia permanente, síndrome do intestino curto após ressecção intestinal extensa ou distúrbios que podem causar má absorção (p. ex., doença de Crohn).

Método e técnica. Se a alimentação por sonda for realizada por um período inferior a 6 semanas, geralmente é utilizada uma sonda nasogástrica ou nasoentérica de pequeno calibre, macia (por exemplo, nasoduodenal), feita de silicone ou poliuretano. Se a lesão ou deformação do nariz dificultar a inserção da sonda, são inseridas sondas orogástricas ou oroentéricas.

A alimentação por sonda por mais de 6 semanas geralmente requer uma gastrostomia ou jejunostomia para a colocação da sonda. A sonda geralmente é colocada por via endoscópica, cirúrgica ou radiográfica. A escolha depende da habilidade do médico e da preferência do paciente. Sondas de jejunostomia são apropriadas para pacientes com contraindicações à gastrostomia (por exemplo, gastrectomia, obstrução intestinal acima do jejuno). No entanto, elas apresentam pelo menos o mesmo risco (embora muitos considerem menor) de aspiração traqueobrônquica que a gastrostomia. Sondas de jejunostomia são facilmente deslocáveis e geralmente são usadas apenas para pacientes internados.

A colocação cirúrgica de uma sonda de alimentação é particularmente adequada quando a colocação endoscópica e radiográfica não está disponível, é tecnicamente impossível ou é perigosa (por exemplo, em caso de volvo intestinal). Laparotomia aberta ou laparoscopia podem ser utilizadas.

Misturas de nutrientes

As fórmulas de nutrientes líquidos comumente usadas incluem módulos de nutrientes (pacotes de nutrientes padrão) e fórmulas de polímeros ou outros nutrientes especializados.

Módulos de nutrientes são produtos disponíveis comercialmente que contêm apenas um nutriente: proteína, gordura ou carboidrato. Os módulos de nutrientes podem ser usados individualmente para tratar uma deficiência específica ou combinados com outras fórmulas nutricionais para atender plenamente às necessidades nutricionais.

Fórmulas poliméricas (incluindo fórmulas homogeneizadas e comerciais sem lactose ou à base de leite) estão disponíveis comercialmente e fornecem uma dieta completa e balanceada. Podem ser usadas para alimentação oral ou por sonda de rotina. As fórmulas sem lactose usadas para pacientes internados geralmente são fórmulas poliméricas. No entanto, as fórmulas à base de leite são mais palatáveis do que as fórmulas sem lactose. Pacientes com intolerância à lactose podem tolerar fórmulas à base de leite quando administradas de forma lenta e contínua.

Proteínas hidrolisadas ou, às vezes, misturas de aminoácidos são usadas para pacientes com dificuldade em digerir proteínas complexas. No entanto, essas fórmulas são caras e geralmente desnecessárias. A maioria dos pacientes com insuficiência pancreática, se receberem enzimas, e a maioria dos pacientes com má absorção, conseguem digerir proteínas complexas.

Outras fórmulas especializadas (por exemplo, fórmulas ricas em calorias e proteínas para pacientes com deficiência de líquidos; fórmulas ricas em fibras para pacientes com constipação) também podem ser úteis.

Aplicação. Os pacientes devem sentar-se com a cabeceira da cama elevada em um ângulo de 30 a 45 graus durante a alimentação enteral e, em seguida, por 2 horas após a alimentação. A alimentação por sonda é administrada em bolus várias vezes ao dia ou por infusão contínua. A alimentação em bolus é prescrita para pacientes que não conseguem ficar sentados eretos continuamente. A infusão contínua é necessária se a alimentação em bolus causar náuseas; este método pode reduzir a probabilidade de diarreia e aspiração.

Na alimentação em bolus, o volume diário total é dividido em 4 a 6 porções, que são administradas por meio de uma sonda com seringa ou por infusão por gravidade a partir de uma bolsa suspensa. Após a alimentação, a sonda é enxaguada com água para evitar obstrução.

Como a alimentação por sonda nasogástrica ou nasoduodenal frequentemente causa diarreia inicialmente, a alimentação geralmente é iniciada com pequenas quantidades de preparação diluída, que são aumentadas conforme a tolerância do paciente. A maioria das fórmulas contém 0,5, 1 ou 2 kcal/mL. A alimentação geralmente é iniciada com uma solução de 0,5 kcal/mL (feita com diluição de 50% de uma solução comercial de 1 kcal/mL) a 50 mL/h. Uma alternativa é uma solução de 1 kcal/mL a 25 mL/h. Essas soluções geralmente não fornecem água suficiente, especialmente se vômitos, diarreia, sudorese ou febre aumentarem a perda de água. Água adicional é administrada em bolus pela sonda ou por via intravenosa. Após alguns dias, a taxa ou concentração pode ser aumentada para fornecer uma solução de 1 kcal/mL a 50 mL/h ou mais para atender às necessidades energéticas e hídricas. A alimentação por sonda de jejunostomia requer uma diluição ainda maior do medicamento e volumes menores. A alimentação geralmente é iniciada com uma concentração < 0,5 kcal/mL e uma taxa de 25 mL/h. Após vários dias, as concentrações e os volumes podem ser aumentados para atender às necessidades energéticas e hídricas. Normalmente, o máximo que um paciente pode tolerar é 0,8 kcal/mL em 125 mL/h, resultando em 2.400 kcal/dia.

Complicações

Complicações são comuns e podem ser graves. Sondas, especialmente as grandes, podem causar erosão do tecido do nariz, garganta ou esôfago. Às vezes, pode ocorrer sinusite. Soluções ou comprimidos espessos (viscosos) podem bloquear o lúmen das sondas, especialmente as pequenas. Às vezes, esse bloqueio pode ser aliviado com a administração de uma solução de enzimas pancreáticas ou outros produtos comerciais.

As sondas podem se deslocar, especialmente as de jejunostomia. A substituição de uma sonda é muito mais difícil e há maior probabilidade de complicações se a sonda tiver sido inserida de forma invasiva do que não invasiva.

Sondas nasogástricas podem se deslocar intracranianamente se a lâmina cribriforme for rompida por trauma facial grave. Sondas nasogástricas ou orogástricas podem se deslocar para dentro da árvore traqueobrônquica, causando tosse e engasgos em pacientes suscetíveis. O deslocamento traqueobrônquico pode causar poucos sintomas em pacientes obnubilados. Se o deslocamento traqueobrônquico não for reconhecido, alimentos podem entrar nos pulmões, causando pneumonia. Uma sonda de gastrostomia ou jejunostomia deslocada pode entrar na cavidade peritoneal, causando peritonite por alimentar o espaço intraperitoneal.

Diarreia e desconforto gastrointestinal devido à intolerância a um dos principais componentes das fórmulas nutricionais, especialmente com a administração em bolus, ocorrem em 20% dos pacientes e em 50% dos pacientes em estado crítico. O sorbitol, frequentemente presente em medicamentos líquidos administrados por sonda, pode agravar a diarreia. Náuseas, vômitos, dor abdominal e, ocasionalmente, isquemia mesentérica também podem ocorrer.

A aspiração também pode ocorrer, mesmo com os tubos corretamente posicionados, devido ao refluxo ou à incompatibilidade entre secreções orofaríngeas e alimentos. A aspiração pode ser evitada mantendo a parte superior do corpo do paciente elevada.

Podem ocorrer desequilíbrios eletrolíticos, hiperglicemia, hipervolemia e hiperosmolaridade. Recomenda-se o monitoramento contínuo do peso corporal, eletrólitos sanguíneos, glicose, magnésio e fosfato (diariamente durante a primeira semana).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]