Deficiência proteico-energética

A desnutrição proteico-energética, ou desnutrição proteico-calórica, é um déficit energético devido à deficiência crônica de todos os macronutrientes. Geralmente, inclui também deficiências de muitos micronutrientes. A desnutrição proteico-energética pode ser súbita e total (inanição) ou gradual. A gravidade varia de manifestações subclínicas a caquexia evidente (com edema, queda de cabelo e atrofia da pele), com falência de múltiplos órgãos e sistemas. O diagnóstico geralmente envolve exames laboratoriais, incluindo albumina sérica. O tratamento envolve a correção dos déficits de fluidos e eletrólitos com fluidos intravenosos, seguidos pela reposição gradual de nutrientes por via oral, se possível.

Em países desenvolvidos, a desnutrição proteico-energética é uma condição comum entre idosos institucionalizados (embora muitas vezes não tenham consciência disso) e entre pacientes com distúrbios que reduzem o apetite ou prejudicam a digestão, a absorção e o metabolismo de nutrientes. Em países em desenvolvimento, a desnutrição proteico-energética é comum entre crianças que não consomem calorias ou proteínas suficientes.

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Classificação e causas da desnutrição proteico-energética

A desnutrição proteico-energética pode ser leve, moderada ou grave. O estágio é determinado pela diferença percentual entre o peso real e o peso estimado (ideal) do paciente, correspondente à sua altura, utilizando padrões internacionais (normal, 90-110%; desnutrição proteico-energética leve, 85-90%; moderada, 75-85%; grave, menos de 75%).

A desnutrição proteico-energética pode ser primária ou secundária. A desnutrição proteico-energética primária é causada pela ingestão inadequada de nutrientes, enquanto a desnutrição proteico-energética secundária é consequência de vários distúrbios ou medicamentos que interferem na utilização de nutrientes.

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Sintomas de desnutrição proteico-energética

Os sintomas de desnutrição proteico-energética moderada podem ser gerais (sistêmicos) ou afetar órgãos e sistemas específicos. Apatia e irritabilidade são características. O paciente fica enfraquecido, o desempenho é reduzido. As habilidades cognitivas e, às vezes, a consciência são prejudicadas. Desenvolvem-se deficiência temporária de lactose e acloridria. A diarreia é frequente e agravada pela deficiência de dissacaridases intestinais, especialmente lactase. Os tecidos gonadais são atróficos. A DPE pode causar amenorreia em mulheres e perda da libido em homens e mulheres.

A perda de gordura e massa muscular é uma característica comum a todas as formas de PEM. Em voluntários adultos que jejuaram por 30 a 40 dias, a perda de peso foi significativa (25% do peso inicial). Se o jejum for mais longo, a perda de peso pode chegar a 50% em adultos e talvez mais em crianças.

A caquexia em adultos é mais evidente em áreas onde normalmente haveria depósitos de gordura visíveis. Os músculos apresentam redução de volume e os ossos são proeminentes. A pele torna-se fina, seca, inelástica, pálida e fria. O cabelo fica seco e cai facilmente, tornando-se ralo. A cicatrização de feridas é prejudicada. Em pacientes mais velhos, o risco de fraturas de quadril, escaras e úlceras tróficas aumenta.

Na desnutrição proteico-energética grave, aguda ou crônica, o tamanho e o débito cardíaco diminuem; a frequência cardíaca diminui; a pressão arterial diminui. A frequência respiratória e a capacidade vital diminuem. A temperatura corporal cai, às vezes resultando em morte. Edema, anemia, icterícia e petéquias podem se desenvolver. Pode ocorrer insuficiência hepática, renal ou cardíaca.

A imunidade celular é enfraquecida e a suscetibilidade a infecções aumenta. Infecções bacterianas (p. ex., pneumonia, gastroenterite, otite média, infecções do trato urogenital, sepse) são características de todas as formas de desnutrição proteico-energética. As infecções levam à ativação da produção de citocinas, o que agrava a anorexia, resultando em perda ainda maior de massa muscular e uma diminuição significativa dos níveis séricos de albumina.

Em bebês, o marasmo causa fome, perda de peso, retardo de crescimento, perda de gordura subcutânea e massa muscular. Costelas e ossos faciais ficam salientes. Pele flácida, fina e "pendente" pende em dobras.

O kwashiorkor é caracterizado por edema periférico. O abdômen é protuberante, mas não há ascite. A pele fica seca, fina e enrugada; torna-se hiperpigmentada, rachada e, em seguida, hipopigmentada, flácida e atrófica. A pele de diferentes áreas do corpo pode ser afetada em momentos diferentes. Os cabelos tornam-se finos, castanhos ou grisalhos. Os cabelos do couro cabeludo caem facilmente, eventualmente tornando-se ralos, mas os cílios podem até crescer excessivamente. A alternância entre desnutrição e nutrição adequada resulta em uma aparência de "bandeira listrada" nos cabelos. Crianças afetadas podem ser apáticas, mas tornam-se irritáveis se forem mexidas.

A inanição completa é fatal se durar mais de 8 a 12 semanas. Assim, os sintomas característicos da deficiência proteico-energética não têm tempo de se desenvolver.

Desnutrição proteico-energética primária

Em todo o mundo, a desnutrição proteico-energética primária ocorre principalmente em crianças e idosos, ou seja, aqueles com oportunidades limitadas de obter alimentos, embora a causa mais comum na velhice seja a depressão. Também pode ser consequência de jejum, inanição terapêutica ou anorexia. Também pode ser causada por maus-tratos (cruéis) a crianças ou idosos.

Em crianças, a desnutrição proteico-energética primária crônica apresenta três formas: marasmo, kwashiorkor e uma forma que apresenta características de ambas (kwashiorkor marasmático). A forma de desnutrição proteico-energética depende da proporção de fontes de energia proteicas e não proteicas na dieta. A inanição é uma forma aguda e grave de desnutrição proteico-energética primária.

O marasmo (também chamado de desnutrição proteico-energética seca) causa perda de peso e perda de massa muscular e gordura. Nos países em desenvolvimento, o marasmo é a forma mais comum de desnutrição proteico-energética em crianças.

O kwashiorkor (também chamado de forma úmida, inchada ou edematosa) está associado ao desmame prematuro de uma criança mais velha, que normalmente ocorre quando uma criança mais nova nasce, "empurrando" a criança mais velha para longe do peito. Assim, crianças com kwashiorkor são geralmente mais velhas do que aquelas com marasmo. O kwashiorkor também pode resultar de uma doença aguda, frequentemente gastroenterite ou outra infecção (provavelmente secundária, devido à produção de citocinas) em crianças que já apresentam desnutrição proteico-energética. Uma dieta mais deficiente em proteína do que em energia pode ter maior probabilidade de causar kwashiorkor do que marasmo. Menos comum que o marasmo, o kwashiorkor tende a se limitar a certas regiões do mundo, como a África rural, o Caribe e as ilhas do Pacífico. Nessas áreas, os alimentos básicos (p. ex., mandioca, batata-doce, banana verde) são pobres em proteínas e ricos em carboidratos. No kwashiorkor, a permeabilidade das membranas celulares aumenta, causando transudação de fluido intravascular e proteína, levando ao edema periférico.

O kwashiorkor marasmático é caracterizado pela combinação de características de marasmo e kwashiorkor. As crianças afetadas apresentam edema e maior gordura corporal do que aquelas com marasmo.

O jejum é uma falta completa de nutrientes. Às vezes, o jejum é voluntário (como no jejum religioso ou na anorexia neurogênica), mas geralmente é causado por fatores externos (por exemplo, desastres naturais, estar no deserto).

Desnutrição proteico-energética secundária

Este tipo geralmente resulta de distúrbios que afetam a função gastrointestinal, distúrbios caquéticos e condições que aumentam as demandas metabólicas (p. ex., infecções, hipertireoidismo, doença de Addison, feocromocitoma, outros distúrbios endócrinos, queimaduras, traumas, cirurgias). Em distúrbios caquéticos (p. ex., AIDS, câncer) e insuficiência renal, os processos catabólicos levam à formação de excesso de citocinas, o que, por sua vez, leva à desnutrição. A insuficiência cardíaca terminal pode causar caquexia cardíaca, uma forma grave de desnutrição com uma taxa de mortalidade particularmente alta. Distúrbios caquéticos podem diminuir o apetite ou prejudicar o metabolismo de nutrientes. Distúrbios que afetam a função gastrointestinal podem prejudicar a digestão (p. ex., insuficiência pancreática), a absorção (p. ex., enterite, enteropatia) ou o transporte linfático de nutrientes (p. ex., fibrose retroperitoneal, doença de Milroy).

Fisiopatologia

A reação metabólica inicial é uma diminuição na intensidade do metabolismo. Para fornecer energia, o corpo primeiro "decompõe" o tecido adiposo. No entanto, os órgãos internos e os músculos também começam a se decompor, e sua massa diminui. O fígado e os intestinos "perdem" mais peso, o coração e os rins ficam em uma posição intermediária e o sistema nervoso perde menos peso.

Diagnóstico de desnutrição proteico-energética

O diagnóstico baseia-se na história clínica, onde se constata claramente uma ingestão alimentar inadequada. A causa da ingestão alimentar inadequada deve ser identificada, especialmente em crianças. Em crianças e adolescentes, deve-se considerar a possibilidade de abuso e anorexia nervosa.

Os achados do exame físico geralmente podem confirmar o diagnóstico. Exames laboratoriais são necessários para identificar a causa da desnutrição proteico-energética secundária. A dosagem da albumina plasmática, contagem total de linfócitos, contagem de linfócitos T CD4 ⁺ e resposta antigênica cutânea podem ajudar a determinar a gravidade da desnutrição proteico-energética ou a confirmar o diagnóstico em condições limítrofes. A dosagem da proteína C-reativa ou dos níveis do receptor de interleucina-2 solúvel pode ajudar a identificar a causa da desnutrição quando ela não é clara e a confirmar a produção anormal de citocinas. Muitos parâmetros adicionais podem se desviar dos valores normais: por exemplo, níveis diminuídos de hormônios, vitaminas, lipídios, colesterol, pré-albumina, fator de crescimento semelhante à insulina-1, fibronectina e proteína de ligação ao retinol são comuns. Os níveis urinários de creatinina e metil-histidina podem ser usados como critérios para avaliar o grau de perda muscular. À medida que o catabolismo proteico diminui, os níveis de ureia urinária também diminuem. Esses dados raramente são levados em consideração na escolha de uma estratégia de tratamento.

Outros exames laboratoriais podem revelar anormalidades associadas que requerem tratamento. Eletrólitos séricos, ureia e creatinina sanguíneas, ureia urinária (BUN), glicose e, possivelmente, cálcio, magnésio, fosfato e sódio (Na). Os níveis de glicose e eletrólitos no sangue (especialmente potássio, cálcio, magnésio, fosfato e, às vezes, sódio) costumam ser baixos. BUN, ureia sanguínea e creatinina permanecem baixos na maioria dos casos até o desenvolvimento de insuficiência renal. Acidose metabólica pode ser detectada. Um hemograma completo é obtido; anemia normocítica (principalmente devido à deficiência de proteínas) ou anemia microcítica (devido à deficiência concomitante de ferro) geralmente está presente.

Indicadores utilizados para avaliar a gravidade da desnutrição proteico-energética

Indicador	Norma	Fácil	Moderado	Pesado
Peso normal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Índice de Massa Corporal (IMC)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Proteína de soro de leite (g/dL)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Transferrina sérica (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Contagem total de linfócitos (em mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Índice de hipersensibilidade do tipo retardado	2	2	1	0

Em idosos, IMC < 21 pode aumentar o risco de mortalidade.

O índice de hipersensibilidade tardia mostra a magnitude da induração revelada por um teste cutâneo utilizando um antígeno comum obtido de Candida sp. ou Trichophyton sp. O grau de induração é de 0 a < 0,5 cm, 1 a 0,5 a 0,9 cm, 2 a > 1,0 cm.

Uma coprocultura também é realizada para detectar ovos de vermes e parasitas se a diarreia for grave e não responder ao tratamento. Às vezes, são realizados exames de urina, urocultura, hemocultura, teste tuberculínico e radiografia de tórax para diagnosticar infecções latentes, pois pessoas com desnutrição proteico-energética podem ter uma resposta tardia às infecções.

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Prevenção e tratamento da desnutrição proteico-energética

Globalmente, a estratégia mais importante para prevenir a desnutrição proteico-energética é reduzir a pobreza, melhorar o conhecimento nutricional e melhorar os cuidados de saúde.

A desnutrição proteico-energética leve a moderada, incluindo inanição de curto prazo, é tratada com uma dieta balanceada, de preferência por via oral. Suplementos nutricionais orais líquidos (geralmente sem lactose) podem ser utilizados caso os alimentos sólidos não sejam digeridos adequadamente. A diarreia frequentemente complica a alimentação oral, pois a inanição aumenta a sensibilidade gastrointestinal e permite a entrada de bactérias nas placas de Peyer, promovendo diarreia infecciosa. Se a diarreia persistir (presumivelmente devido à intolerância à lactose), fórmulas à base de iogurte, em vez de leite, são administradas, pois indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar iogurte e outros produtos lácteos fermentados. Os pacientes também precisam de suplementos multivitamínicos.

Desnutrição proteico-energética grave ou inanição prolongada requerem tratamento hospitalar com dieta controlada. As principais prioridades são a correção dos desequilíbrios hídricos e eletrolíticos e o tratamento de infecções. O próximo passo é a reposição de macronutrientes por via oral ou, se necessário, por sonda nasogástrica (geralmente) ou gástrica. A nutrição parenteral é prescrita em caso de má absorção grave.

Outros tratamentos podem ser necessários para corrigir deficiências nutricionais específicas que podem se tornar aparentes com o ganho de peso. Para evitar deficiências de micronutrientes, os pacientes devem continuar a tomá-los em doses aproximadamente duas vezes maiores que a Ingestão Diária Recomendada (IDR) até a recuperação.

Em crianças

Distúrbios subjacentes devem ser tratados. Em crianças com diarreia, a alimentação pode ser adiada por 24 a 48 horas para evitar o agravamento da diarreia. As mamadas devem ser frequentes (6 a 12 vezes/dia), mas devem ser pequenas (<100 ml) para evitar danos à capacidade de absorção já limitada do intestino. Durante a primeira semana, a fórmula suplementada é geralmente administrada em quantidades progressivamente maiores; após uma semana, quantidades totais de 175 kcal/kg e 4 g de proteína/kg podem ser administradas. O dobro da IDR de micronutrientes é essencial, e suplementos multivitamínicos comerciais são recomendados. Após 4 semanas, a fórmula pode ser substituída por leite integral, óleo de peixe e alimentos sólidos, incluindo ovos, frutas, carne e fermento.

A distribuição energética dos macronutrientes deve ser de aproximadamente 16% de proteína, 50% de gordura e 34% de carboidrato. Como exemplo, utilizamos uma combinação de leite de vaca em pó desnatado (110 g), sacarose (100 g), óleo vegetal (70 g) e água (900 ml). Muitas outras misturas lácteas podem ser utilizadas (por exemplo, leite fresco integral com óleo de milho e maltodextrina). O leite em pó utilizado nas misturas lácteas é diluído em água.

Suplementos são geralmente adicionados às fórmulas lácteas: 0,4 meq/kg/dia de Md por via intramuscular durante 7 dias; vitaminas do complexo B em dobro da RDA, administradas por via parenteral durante os primeiros 3 dias, geralmente com vitamina A, fósforo, zinco, manganês, cobre, iodo, flúor, molibdênio e selênio. Como a absorção do ferro dietético em crianças com deficiência de proteína B-energética é difícil, ele é prescrito em suplementos por via oral ou intramuscular. Os pais são orientados sobre as necessidades nutricionais.

Em adultos

Distúrbios associados à desnutrição proteico-energética devem ser abordados. Por exemplo, se a AIDS ou o câncer resultarem em produção excessiva de citocinas, o acetato de megestrol ou a hidroxiprogesterona podem melhorar a ingestão alimentar. No entanto, como esses medicamentos reduzem drasticamente a produção de testosterona em homens (possivelmente causando perda muscular), a testosterona deve ser usada concomitantemente. Como esses medicamentos podem causar hipofunção adrenal, eles devem ser usados apenas por curtos períodos (<3 meses). Em pacientes com limitações funcionais, refeições entregues em domicílio e assistência alimentar são essenciais para o tratamento.

Estimulantes de apetite (extrato de haxixe - dronabinol) devem ser administrados a pacientes com anorexia quando não há causa aparente para a doença, ou a pacientes nos últimos anos de vida quando a anorexia prejudica sua qualidade de vida. Esteroides anabolizantes apresentam alguns efeitos benéficos (por exemplo, aumento da massa corporal magra, possível melhora funcional) em pacientes com caquexia devido à insuficiência renal e possivelmente em pacientes idosos.

Os princípios de correção da desnutrição proteico-energética em adultos são geralmente semelhantes aos de crianças. Para a maioria dos adultos, a alimentação não deve ser adiada; recomenda-se o fornecimento frequente de pequenas quantidades de alimento. Fórmulas orais comerciais podem ser utilizadas. Os nutrientes são administrados na proporção de 60 kcal/kg e 1,2-2 g de proteína/kg. Se suplementos orais líquidos forem utilizados com alimentos sólidos, eles devem ser tomados pelo menos 1 hora antes da ingestão de alimentos sólidos, para que a quantidade de alimentos sólidos ingeridos não seja reduzida.

O tratamento de pacientes com desnutrição proteico-energética internados em uma casa de repouso requer muitas medidas, incluindo modificações ambientais (por exemplo, tornando a área de jantar mais atraente); assistência com a alimentação; modificações dietéticas (por exemplo, aumento da ingestão alimentar e suplementação calórica entre as refeições); tratamento da depressão ou outros transtornos subjacentes; e uso de estimulantes de apetite, esteroides anabolizantes ou uma combinação de ambos. Para pacientes com disfagia grave, o uso prolongado de uma sonda de gastrostomia para alimentação é essencial; embora seu uso em pacientes com demência seja controverso. Evitar dietas terapêuticas intragáveis (por exemplo, com baixo teor de sal, para diabéticos e com baixo teor de colesterol) também é benéfico, pois essas dietas reduzem a ingestão alimentar e podem causar desnutrição proteico-energética grave.

Complicações do tratamento da desnutrição proteico-energética

O tratamento da desnutrição proteico-energética pode causar complicações (síndrome de realimentação), incluindo sobrecarga de fluidos, déficits eletrolíticos, hiperglicemia, arritmias cardíacas e diarreia. A diarreia geralmente é leve e autolimitada; no entanto, a diarreia em pacientes com DPE grave ocasionalmente causa desidratação grave ou morte. Causas de diarreia, como sorbitol usado na alimentação por sonda ou Clostridium difficile, se o paciente tiver recebido antibioticoterapia, podem ser tratadas com intervenções específicas. A diarreia osmótica devido ao excesso de calorias é rara em adultos e deve ser considerada apenas quando outras causas de DPE forem excluídas.

Como a desnutrição proteico-energética pode prejudicar a função cardíaca e renal, a hidratação pode causar aumento do volume do fluido intravascular. O tratamento também reduz a concentração de K e Mg extracelulares. A diminuição de K ou Mg pode causar arritmias. A ativação do metabolismo de carboidratos durante o tratamento estimula a liberação de insulina, o que leva à entrada de fosfato nas células. A hipofosfatemia pode causar fraqueza muscular, parestesia, paralisia, arritmias e estados comatosos. Os níveis de fosfato no sangue durante a nutrição parenteral devem ser medidos regularmente.

Durante o tratamento, a insulina endógena pode se tornar ineficaz, levando à hiperglicemia. Isso pode resultar em desidratação e hiperosmolaridade. Arritmias ventriculares fatais podem se desenvolver, caracterizadas por um aumento no intervalo QT.

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Prognóstico da desnutrição proteico-energética

Em crianças, as taxas de letalidade variam de 5 a 40%. As taxas de letalidade são menores em crianças com desnutrição proteico-energética leve e naquelas que receberam cuidados intensivos. A morte nos primeiros dias de tratamento geralmente se deve a deficiência eletrolítica, sepse, hipotermia ou insuficiência cardíaca. Redução da consciência, icterícia, petéquias, hiponatremia e diarreia persistente são sinais prognósticos preocupantes. A resolução da apatia, do edema e da anorexia são sinais favoráveis. A recuperação é mais rápida no kwashiorkor do que no marasmo.

Até o momento, não está totalmente esclarecido o que causa a desnutrição proteico-energética de longo prazo em crianças. Algumas crianças desenvolvem síndrome de má absorção crônica e insuficiência pancreática. Crianças pequenas podem desenvolver retardo mental moderado, que pode persistir até a idade escolar. Comprometimento cognitivo permanente pode ser observado, dependendo da duração, gravidade e idade de início da desnutrição proteico-energética.

Em adultos, a desnutrição proteico-energética pode levar à morbidade e mortalidade (por exemplo, a perda progressiva de peso aumenta a mortalidade em 10% em idosos em casas de repouso). A menos que haja falência de órgãos ou sistemas, o tratamento da desnutrição proteico-energética é quase sempre bem-sucedido. Em pacientes idosos, a desnutrição proteico-energética aumenta o risco de complicações e mortalidade por cirurgias, infecções ou outros distúrbios.