A malnutrição é um problema grave do século XXI

Desnutrição é uma forma de desnutrição. A desnutrição pode resultar de ingestão inadequada de nutrientes, má absorção, metabolismo anormal, perda de nutrientes por diarreia ou aumento das necessidades nutricionais (como ocorre com câncer ou infecção).

A desnutrição progride gradualmente; cada estágio geralmente leva um longo tempo para se desenvolver. Primeiro, os níveis de nutrientes no sangue e nos tecidos mudam, depois ocorrem alterações intracelulares na função bioquímica e na estrutura. Eventualmente, surgem sinais e sintomas.

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Fatores de risco para desnutrição

A desnutrição está associada a muitos transtornos e circunstâncias, incluindo pobreza e adversidade social. O risco de sua ocorrência também é maior em determinados períodos (infância, primeira infância, adolescência, gravidez, amamentação, velhice).

Infância. Bebês e crianças são particularmente suscetíveis a deficiências nutricionais devido às suas altas necessidades energéticas e de nutrientes essenciais. Recém-nascidos com deficiência de vitamina K podem desenvolver doença hemorrágica neonatal, uma doença potencialmente fatal. Um bebê amamentado exclusivamente pode desenvolver deficiência de vitamina B12 _se a mãe for vegetariana estrita. Bebês e crianças desnutridos correm o risco de desnutrição proteico-energética, deficiência de ferro, deficiência de folato, deficiência de vitamina A, deficiência de vitamina C, deficiência de cobre e deficiência de zinco. Durante a puberdade, as necessidades nutricionais aumentam porque a taxa de crescimento geral acelera. A desnutrição em meninas e mulheres jovens pode ser decorrente da anorexia nervosa neurogênica que as caracteriza.

Gravidez e lactação. As necessidades nutricionais aumentam durante a gravidez e a lactação. Podem ocorrer desvios da dieta normal durante a gravidez, incluindo pica (consumo de substâncias não nutritivas, como argila e carvão ativado). A anemia ferropriva é bastante comum, assim como a anemia por deficiência de folato, especialmente entre mulheres que tomam anticoncepcionais orais.

Velhice. O envelhecimento, mesmo na ausência de doenças ou deficiências nutricionais, resulta em sarcopenia (perda progressiva de massa magra), que se inicia após os 40 anos e, por fim, resulta em uma perda de aproximadamente 10 kg (22 lb) de massa magra em homens e 5 kg (11 lb) em mulheres. As causas incluem diminuição da atividade física e da ingestão alimentar, além do aumento dos níveis de citocinas (especialmente a interleucina-6). Nos homens, a sarcopenia também é causada pela diminuição dos níveis de andrógenos. Com o envelhecimento, a taxa metabólica basal (principalmente devido à diminuição da massa magra), o peso corporal total, a altura e a massa esquelética diminuem, e a massa gorda média (como porcentagem da massa corporal) aumenta em aproximadamente 20 a 30% nos homens e 27 a 40% nas mulheres.

Dos 20 aos 80 anos, a ingestão alimentar diminui, especialmente em homens. A anorexia, devido ao próprio processo de envelhecimento, tem muitas causas: o relaxamento adaptativo do fundo do estômago diminui, a secreção e a atividade da colecistocinina, que causa a sensação de saciedade, aumentam e a liberação de leptina (um hormônio anoréxico produzido pelos adipócitos) aumenta. A redução do olfato e do paladar reduz o prazer de comer, mas geralmente reduz apenas ligeiramente a quantidade de alimento consumido. A anorexia pode ter outras causas (por exemplo, solidão, incapacidade de comprar e preparar alimentos, demência, alguns distúrbios crônicos, uso de certos medicamentos). Uma causa típica de desnutrição é a depressão. Às vezes, anorexia neurogênica, paranoia ou estados maníacos interferem na alimentação. Problemas dentários limitam a capacidade de mastigar e, subsequentemente, digerir e assimilar os alimentos. Dificuldade em engolir (por exemplo, devido a convulsões, derrames, outros distúrbios neurológicos, candidíase esofágica ou xerostomia) também é uma causa comum. A pobreza ou a deficiência funcional limitam o acesso à ingestão de nutrientes.

Pessoas em lares de idosos correm um risco particularmente alto de desenvolver a síndrome da desnutrição proteico-energética (PEMS). Frequentemente, ficam desorientadas e incapazes de expressar que estão com fome ou quais alimentos preferem. Podem ser fisicamente incapazes de se alimentar. Podem ser muito lentas na mastigação ou na deglutição, e pode ser tedioso para outra pessoa alimentá-las com comida suficiente. A ingestão e a absorção insuficientes de vitamina D, bem como a exposição solar insuficiente, levam à osteomalácia.

Diversos distúrbios e procedimentos médicos. Diabetes, alguns distúrbios gastrointestinais crônicos, ressecções intestinais e algumas outras cirurgias gastrointestinais levam à absorção prejudicada de vitaminas lipossolúveis, vitamina B, cálcio e ferro. Doença celíaca, insuficiência pancreática ou outros distúrbios podem levar à má absorção. A absorção diminuída pode contribuir para a deficiência de ferro e osteoporose. Doenças hepáticas prejudicam o acúmulo de vitaminas A e B e interferem no metabolismo de proteínas e fontes de energia. A insuficiência renal predispõe a deficiências de proteínas, ferro e vitamina D. A ingestão alimentar inadequada pode resultar em anorexia em pacientes com câncer, depressão e AIDS. Infecções, traumas, hipertireoidismo, queimaduras extensas e febre prolongada aumentam as demandas metabólicas.

Dietas vegetarianas. A deficiência de ferro pode ocorrer em vegetarianos que seguem uma dieta baseada em ovos e leite (embora essa dieta possa ser uma garantia de boa saúde). Vegetarianos estritos podem desenvolver deficiência de vitamina B12 _se não consumirem extratos de levedura ou alimentos fermentados de estilo asiático. Eles também apresentam ingestão reduzida de cálcio, ferro e zinco. Uma dieta baseada apenas em frutas não é recomendada por ser deficiente em proteínas, sódio e muitos micronutrientes.

Dietas da moda. Algumas dietas da moda levam a deficiências de vitaminas, minerais e proteínas, distúrbios cardíacos, renais e metabólicos e, às vezes, à morte. Dietas de baixíssimas calorias (<400 kcal/dia) não mantêm a saúde a longo prazo.

Medicamentos e suplementos alimentares. Muitos medicamentos (por exemplo, supressores de apetite, digoxina) diminuem o apetite, enquanto outros prejudicam a absorção ou o metabolismo de nutrientes. Alguns medicamentos (por exemplo, estimulantes de apetite) têm efeitos catabólicos. Certos medicamentos podem prejudicar a absorção de muitos nutrientes; por exemplo, os anticonvulsivantes podem prejudicar a absorção de vitaminas.

Dependência de álcool ou drogas. Pacientes com dependência de álcool ou drogas podem negligenciar suas necessidades nutricionais. A absorção e o metabolismo de nutrientes também podem ser prejudicados. Usuários de drogas intravenosas comumente ficam desnutridos, assim como alcoólatras que consomem mais de um litro de bebida destilada por dia. O alcoolismo pode causar deficiências de magnésio, zinco e certas vitaminas, incluindo tiamina.

Sintomas de desnutrição

Os sintomas variam dependendo da causa e do tipo de deficiência nutricional.

O diagnóstico é baseado nos resultados do histórico médico e da dieta, exame físico, análise da composição corporal e exames laboratoriais seletivos.

Histórico. O histórico deve incluir perguntas sobre ingestão alimentar, alterações recentes de peso e fatores de risco para desnutrição, incluindo uso de medicamentos e álcool. Perda não intencional de mais de 10% do peso habitual em três meses indica alta probabilidade de desnutrição. O histórico social deve incluir perguntas sobre a disponibilidade de dinheiro para alimentação e se o paciente pode comprar e preparar alimentos.

Ao examinar um paciente por órgãos e sistemas, é necessário focar nos sintomas de deficiência nutricional. Por exemplo, dor de cabeça, náusea e diplopia podem indicar intoxicação por vitamina A.

Exame físico. O exame físico deve incluir aferição de altura e peso, distribuição de gordura e determinação antropométrica da massa corporal magra. O índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura (m)] ajusta o peso à altura. Se o peso do paciente for < 80% do previsto para a altura ou se o IMC for < 18, deve-se suspeitar de desnutrição. Embora esses achados sejam úteis no diagnóstico de desnutrição, eles são pouco específicos.

A área da região muscular do antebraço médio superior é usada para estimar a massa muscular do corpo. Essa área é calculada com base na espessura da prega cutânea tricipital (PCT) e na circunferência do antebraço médio. Ambas as medidas são realizadas no mesmo local, com o braço direito do paciente em posição relaxada. A circunferência média do antebraço médio superior é de aproximadamente 32 ± 5 cm para homens e 28 ± 6 cm para mulheres. A fórmula para calcular a área da região muscular do antebraço médio superior em centímetros quadrados é apresentada acima.

Esta fórmula ajusta a área muscular do antebraço superior para gordura e osso. Os valores médios para a área muscular do antebraço médio-superior são de -54 ±11 cm para homens e 30 ±7 cm para mulheres. Um valor inferior a 75% desse padrão (dependendo da idade) indica depleção de massa corporal magra. Essa medida é afetada pela atividade física, fatores genéticos e perda muscular relacionada à idade.

O exame físico deve se concentrar em sintomas específicos de deficiências nutricionais. Sintomas de DPE (p. ex., edema, caquexia, erupção cutânea) devem ser investigados. O exame também deve se concentrar em sinais de condições que possam predispor a deficiências nutricionais, como problemas dentários. O estado mental deve ser avaliado, pois depressão e declínio cognitivo podem levar à perda de peso.

A Avaliação Nutricional Completa (ANC), amplamente utilizada, utiliza informações do histórico do paciente (por exemplo, perda de peso, alterações na ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais), dados do exame físico (por exemplo, perda de massa muscular e gordura subcutânea, edema, ascite) e a avaliação médica do estado nutricional do paciente. A Mini Avaliação Nutricional (ANM), validada, é utilizada e também amplamente utilizada para avaliar o estado nutricional em idosos.

Diagnóstico de desnutrição

A extensão dos exames laboratoriais necessários não é clara e pode depender da situação financeira do paciente. Se a causa for óbvia e puder ser corrigida (por exemplo, uma situação de risco de vida), os exames são de pouca utilidade. Outros pacientes requerem uma avaliação mais detalhada.

Sinais e sintomas de desnutrição

Região/Sistema	Sintoma ou sinal	Déficit
Aparência geral	Caquexia	Energia
Pele	Irritação na pele	Muitas vitaminas, zinco, ácidos graxos essenciais
	Erupção cutânea em áreas expostas ao sol	Niacina (pelagra)
	Facilidade de formação de hematomas	Vitaminas C ou K
Cabelo e unhas	Afinamento ou perda de cabelo	Proteína
	Embranquecimento prematuro dos cabelos	Selênio
	Unhas em formato de colher	Ferro
Olhos	"Cegueira noturna"	Vitamina A
	Ceratomalácia	Vitamina A
Boca	Queilite e glossite	Riboflavina, niacina, piridoxina, ferro
	Sangramento nas gengivas	Vitamina C, riboflavina
Membros	Edema	Proteína
Sistema nervoso	Parestesia e dormência nos pés e mãos	Tiamina
	Cólicas	Ca, Mg
	Transtornos cognitivos e sensoriais	Tiamina (beribéri), niacina (pelagra), piridoxina, vitamina B
	Demência	Tiamina, niacina, vitamina B
Músculo-esquelético Sistema	Perda de massa muscular	Proteína
	Deformidades ósseas (pernas arqueadas, articulações dos joelhos deformadas, curvatura da coluna)	Vitamina D, Ca
	Fragilidade óssea	Vitamina D
	Dor e inchaço nas articulações	Vitamina C
Trato gastrointestinal	Diarréia	Proteína, Niacina, Ácido Fólico, Vitamina B
	Diarreia e alteração do paladar	Zinco
	Disfagia e dor ao engolir (síndrome de Plummer-Vinson)	Ferro
Endócrino	Glândula tireoide aumentada	Iodo

Área muscular do antebraço médio superior em adultos

Padrão (%)	Homens (%)	Mulheres (%)	Massa muscular
100 ±20	54±11	30±7	Adequado
75	40	22	Aceitável
60	32	18	Exaustão
50	27	15	Caquexia

Massa muscular média da região média-superior do antebraço ± 1 desvio padrão. Com base em dados das Pesquisas Nacionais de Exame de Saúde e Nutrição I e II.

O teste laboratorial mais comumente usado é a dosagem de proteína sérica. Reduções na albumina e outras proteínas [por exemplo, pré-albumina (transtirretina), transferrina, proteína de ligação ao retinol] podem indicar deficiência proteica ou DPE. À medida que a desnutrição progride, os níveis de albumina diminuem lentamente; os níveis de pré-albumina, transferrina e proteína de ligação ao retinol diminuem rapidamente. A dosagem de albumina é relativamente barata e prevê morbidade, mortalidade e letalidade melhor do que outras proteínas. No entanto, a correlação dos níveis de albumina com morbidade e mortalidade pode ser devida a fatores não dietéticos, bem como dietéticos. A inflamação produz citocinas que fazem com que a albumina e outros marcadores proteicos dietéticos deixem a circulação e entrem nos tecidos, diminuindo seus níveis séricos. Como a pré-albumina, a transferrina e a proteína de ligação ao retinol diminuem mais rapidamente durante o jejum do que a albumina, sua dosagem às vezes é usada para diagnosticar ou avaliar a gravidade do jejum agudo. No entanto, não está claro se elas são mais sensíveis ou específicas do que a albumina.

A contagem total de linfócitos pode ser calculada e frequentemente diminui à medida que a desnutrição progride. A desnutrição leva a uma diminuição significativa das células T CD4 ⁺, portanto, essa medição é útil em pacientes sem AIDS.

Testes cutâneos usando antígenos ajudam a identificar a imunidade celular enfraquecida na PEM e alguns outros distúrbios associados à desnutrição.

Outros exames laboratoriais (medições dos níveis de vitaminas e minerais) são usados seletivamente para diagnosticar tipos específicos de condições de deficiência.

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