Mioma uterino na gravidez: se é perigoso e qual o seu efeito no feto

Muitas mulheres em idade fértil são diagnosticadas com um tumor que se desenvolve na camada muscular do útero – mioma. E um mioma uterino detectado durante um exame durante a gravidez pode ter um impacto significativo no processo de gerar um filho. Embora, para algumas mulheres, os miomas assintomáticos praticamente não tenham impacto em sua vida diária ou na gravidez.

O quão problemática será uma gravidez na presença de miomas depende do tipo, volume e localização dessa formação não maligna.

É possível engravidar com miomas?

Quando questionados se é possível engravidar com miomas, os ginecologistas respondem afirmativamente, uma vez que os miomas uterinos, via de regra, não são a principal causa de disfunção reprodutiva, ou seja, um obstáculo à fertilização do óvulo e à implantação do blastocisto no endométrio do útero.

Embora tudo dependa da localização do desenvolvimento da patologia ou do tamanho da formação (que varia do tamanho de um grão de trigo ou de uma uva a uma maçã grande), na maioria dos casos, um mioma submucoso ou submucoso que penetra na cavidade uterina e altera sua forma é incompatível com a gravidez. Esses nódulos miomatosos estão localizados nos músculos abaixo do endométrio do útero e, com um mioma desse tipo, é difícil engravidar.

Parcialmente compatíveis são os miomas intersticiais ou intramurais que surgem dentro da camada muscular do útero (entre suas camadas) e a gravidez. Um mioma grande presente em uma mulher também pode ser causa de infertilidade: devido à compressão e bloqueio das trompas de Falópio, ou localização na transição do colo do útero para sua cavidade.

Mas existem outros tipos de mioma que praticamente não afetam a cavidade intrauterina. Assim, um mioma subseroso voltado para a cavidade abdominal e a gravidez são compatíveis. Mas isso não significa que não haverá problemas durante essa gravidez: um mioma subseroso pode crescer até um tamanho sólido, além de poder crescer de acordo com o tipo papilar, ou seja, ter um pedúnculo (o que pode criar seus próprios problemas, por exemplo, sua torção).

Miomas uterinos e gravidez ectópica são possíveis? A resposta a esta pergunta também é afirmativa: o desenvolvimento de uma gravidez ectópica devido à presença de miomas é possível quando a formação se localiza na área de entrada das trompas de Falópio na cavidade uterina, bloqueando-a.

Também é possível planejar uma gravidez com mioma. No entanto, isso não significa a remoção prévia de todos os linfonodos: um exame completo deve revelar linfonodos que interferem no curso normal da gravidez, e os médicos recomendam a remoção dessas formações antes da gravidez.

Causas miomas uterinos na gravidez

Embora os miomas uterinos sejam extremamente comuns — com uma incidência geral de até 25% em mulheres de 30 a 35 anos e duas vezes maior em mulheres de 50 anos — sua etiologia exata ainda não está clara.

Os ginecologistas associam as causas da ocorrência dessas formações, incluindo as causas dos miomas uterinos durante a gravidez como patologia intercorrente, à produção excessiva de estrogênio (17β-estradiol).

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Fatores de risco

Fatores de risco para o desenvolvimento de miomas: danos à camada muscular da parede uterina e sua membrana mucosa em doenças inflamatórias dos órgãos reprodutivos, curetagem da cavidade uterina (raspagem durante o aborto), manipulações diagnósticas no útero e anexos, bem como intervenções cirúrgicas nos órgãos pélvicos. Além disso, os especialistas incluem distúrbios metabólicos (diabetes, obesidade, hipotireoidismo) entre os fatores de risco.

Essa patologia geralmente tem natureza familiar (até 20-25% dos casos), o que é explicado por mutações pontuais herdadas dos genes ESR1 e ESR2 que codificam receptores de estrogênio e mutações específicas do gene MED12 (que codifica o fator de transcrição da enzima de síntese de proteínas).

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Patogênese

A patogênese é observada no efeito aumentado dos estrogênios em receptores nucleares e de membrana específicos de esteroides sexuais nos tecidos do útero (ERα e ERβ), cuja expressão inadequada causa alterações nas funções das células musculares lisas do útero (miócitos), estimula sua proliferação e, aparentemente, provoca uma interrupção na síntese das principais proteínas miofibrilares (miosina e actina).

A estrutura da membrana muscular multicamadas do útero também contém um sistema ramificado de vasos sanguíneos e linfáticos, e a matriz intercelular contém fibras de tecido conjuntivo de elastina e colágeno. A violação de uma dessas estruturas, especialmente se houver miomas múltiplos ou um mioma grande durante a gravidez, pode levar à diminuição da função do miométrio, que garante a contração e o relaxamento do útero, bem como seu alongamento durante a gravidez.

Também deve-se ter em mente que durante a gravidez ocorrem mudanças morfológicas significativas na estrutura do miométrio, que se manifestam no aumento do número de miócitos (devido à mitose acelerada), aumento do seu tamanho (devido à hipertrofia dos núcleos celulares) e aumento da produção de colágeno.

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Sintomas miomas uterinos na gravidez

No estágio inicial de desenvolvimento da maioria dos tipos dessa patologia, não há sintomas. O mioma geralmente ocorre antes da gravidez, e a grande maioria das mulheres não sabe: a formação é detectada durante um exame ginecológico ou ultrassonográfico.

Com o início da gravidez, o crescimento da formação pode começar, e então os sintomas de miomas uterinos durante a gravidez aparecerão como sensações desagradáveis de desconforto, pressão, peso ou até mesmo dor se a formação pressionar os órgãos circundantes ou as estruturas pélvicas. Às vezes, essas sensações são acompanhadas por febre leve e náuseas.

Quando a parede anterior do útero é afetada por mioma, a micção se torna mais frequente e, quando a gravidez e o mioma nodular do útero na parede posterior são combinados, surge o problema da constipação constante.

Dor aguda no baixo ventre com mioma durante a gravidez, com irradiação para a região lombar, pode ser resultado de compressão nervosa ou uma manifestação da degeneração do mioma em cisto. O quadro de abdome agudo com febre e leucocitose temporária ocorre com uma complicação rara do mioma: hemorragia interna no nódulo tumoral (infarto hemorrágico). E espasmos dolorosos no abdômen ou dor tipo distensão são observados com a torção da perna de um mioma subseroso.

A dor é o sintoma mais comum de miomas no final da gestação e ocorre com mais frequência se um mioma grande se formar durante a gravidez (> 5 cm).

Nos estágios iniciais, o sangramento com mioma durante a gravidez está associado à localização da formação: quando a placenta se forma próxima ao nódulo de tecido hipertrofiado com mioma submucoso. Na verdade, esse sangramento é considerado um aborto espontâneo, ou seja, uma interrupção espontânea da gravidez com mioma uterino.

O mioma também causa secreção sanguinolenta durante a gravidez, quando é grande ou cresce na espessura do miométrio. Ginecologistas afirmam que o mioma pode causar uma recaída em abortos espontâneos precoces, que acontecem tão cedo que a mulher nem sabe que estava grávida.

Crescimento de mioma durante a gravidez

De acordo com observações clínicas por ultrassom, em quase um terço dos casos, o crescimento de miomas é observado durante a gravidez – especialmente durante as primeiras dez semanas. O aumento médio no volume do tumor varia de 6% a 18%, mas em algumas gestantes, o crescimento de miomas é possível em 25% a 30% do volume inicial.

O crescimento de miomas durante a gravidez depende das características individuais do corpo da mulher e ocorre sob o efeito estimulante de altos níveis de estrogênio e outros hormônios produzidos pela placenta. Além disso, o aumento dos linfonodos de mioma se deve em grande parte ao tipo e ao nível de fatores de crescimento placentário e hipofisário (CYT) presentes no sangue.

O mioma pode se dissolver durante a gravidez? Especialistas afirmam que o mioma nunca sofre involução completa durante a gravidez, mas em quase 8% dos casos pode diminuir no terceiro trimestre – até 10%. Mas após o parto, quando o conteúdo de hormônios sexuais no sangue diminui, o nódulo miomatoso pode se dissolver.

Formulários

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Complicações e consequências

A questão principal é: qual o perigo dos miomas durante a gravidez? Observando o impacto negativo dos miomas na gravidez, os especialistas enfatizam a importância especial da avaliação preliminar (precoce) do grau de risco de complicações. Ao mesmo tempo, admitem que é quase impossível prever como o tumor se comportará, restando apenas monitorar o desenvolvimento da gravidez, examinando regularmente o útero da gestante por meio de ultrassonografia.

O tamanho do mioma e sua localização no útero estão entre os fatores que determinam a possibilidade de complicações obstétricas. Consequências e complicações são especialmente observadas quando os miomas crescem centrípetamente, ou seja, para dentro da cavidade uterina.

A interrupção espontânea da gravidez com mioma uterino ocorre duas vezes mais frequentemente do que em gestantes sem mioma. Ao mesmo tempo, como demonstra a experiência, miomas múltiplos durante a gravidez – em comparação com a presença de um único mioma nodular – aumentam a frequência de abortos espontâneos em três vezes. O aborto espontâneo precoce ocorre com mais frequência com miomas submucosos, localizados na parte superior do útero, nos quais se desenvolve hipertonicidade uterina.

As consequências e complicações do mioma durante a gravidez incluem descolamento prematuro da placenta, particularmente no caso de mioma retroplacentário (levando à isquemia do tecido decidual da placenta), miomas submucosos e múltiplos; posição anormal do feto no útero e necessidade de cesariana; início prematuro do trabalho de parto (especialmente comum na presença de múltiplos linfonodos ou mioma adjacente à placenta).

A necrose do mioma uterino durante a gravidez devido à ruptura do seu trofismo tecidual pode ser uma indicação para interrupção emergencial da gravidez. Para mais detalhes, consulte – Ruptura da nutrição do nódulo do mioma uterino.

A interrupção da gravidez com mioma também pode ser necessária se for impossível reduzir a dor intensa devido à distensão uterina; anormalidades e descolamento da placenta; sangramento intenso; nódulos miomatosos muito grandes e deformação uterina, que são acompanhados por espasmo das fibras musculares da parede uterina.

Miomas e gravidez congelada estão associados a uma interrupção na formação da placenta, o que causa falta prolongada de oxigênio no feto e a interrupção de seu desenvolvimento.

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Consequências dos miomas durante a gravidez para a criança

Outra questão importante: quais são as possíveis consequências dos miomas durante a gravidez para a criança?

Nos casos em que os miomas uterinos exercem um efeito compressivo sobre a placenta, suas funções são interrompidas e ocorre insuficiência placentária, o que leva à hipóxia fetal (falta de oxigênio) e hipotrofia (deficiência de nutrientes). Isso resulta em atraso no desenvolvimento pré-natal.

O retardo do crescimento intrauterino está associado não apenas ao baixo peso ao nascer da criança, mas também a sérios problemas de respiração independente e termorregulação, bem como ao funcionamento dos órgãos internos e do sistema nervoso central.

Além disso, sob pressão de grandes miomas, podem ocorrer defeitos físicos na forma de torção da coluna cervical, deformação do formato do crânio e anomalias dos ossos dos membros.

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Diagnósticos miomas uterinos na gravidez

O diagnóstico de mioma durante a gravidez pode estar associado a certas dificuldades e apresentar resultados ambíguos. Mesmo ginecologistas experientes detectam apenas pouco mais de 35% dos miomas grandes (mais de 5 cm) e 12-13% dos miomas pequenos (3-4 cm de tamanho) durante um exame de rotina.

O diagnóstico instrumental por ultrassonografia transabdominal, segundo as Sociedades Internacionais de Obstetrícia e Ginecologia, revela miomas durante a gravidez em 1,4% a 2,7% dos casos, principalmente devido à dificuldade de diferenciação entre mioma e espessamento fisiológico associado ao ciclo menstrual, contração local das fibras musculares lisas do miométrio, bem como adenomiose uterina difusa. A ressonância magnética é mais informativa, mas gestantes só podem realizá-la no segundo e terceiro trimestres. Este método diagnóstico é utilizado apenas em casos complexos.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de miomas em gestantes visa evitar casos em que, por descuido, o mioma seja confundido com a gravidez durante a palpação uterina. Também é necessário diferenciar o mioma durante a gestação de outras formações uterinas, como cistos endometriais ou pólipos.

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Tratamento miomas uterinos na gravidez

O principal tratamento para miomas uterinos durante a gravidez é a terapia sintomática e o monitoramento constante do estado da gestante e do comportamento do mioma.

Na prática ginecológica, medicamentos hormonais contendo análogos da progesterona – Duphaston e Utrozhestan – são prescritos para endometriose (para neutralizar o efeito do estrogênio nos receptores da mucosa uterina), bem como em casos de ameaça de aborto espontâneo (para atingir o equilíbrio hormonal). Não são usados para tratar miomas: Utrozhestan e Duphaston para miomas durante a gravidez (e na ausência de miomas) são capazes de causar proliferação acelerada de células miometriais. Leia também: Duphaston durante a gravidez.

A partir do segundo trimestre, se não houver constipação ou aumento da formação de gases, podem ser prescritos medicamentos contendo ferro: Gino-tardiferon (um comprimido por dia), Maltofer (100-200 mg uma vez ao dia), etc. Gestantes com miomas também precisam de vitaminas B6, B9, B12.

Para melhorar o suprimento de sangue à placenta e prevenir sua distrofia, Curantil (Dipiridamol) é usado - para mais detalhes, consulte Curantil durante a gravidez

Via de regra, o tratamento cirúrgico – remoção do mioma durante a gravidez (miomectomia) – não é realizado durante a gestação devido ao alto risco de dano uterino e aborto espontâneo. A enucleação do nódulo em caso de mioma subseroso só pode ser realizada em caso de necrose.

Laparoscopia de miomas uterinos e gravidez. A operação requer anestesia geral e três a quatro punções da parede abdominal; é difícil evitar a interrupção da gravidez, por isso essa intervenção é realizada apenas em casos de emergência.

Prevenção

Não há maneiras de prevenir o desenvolvimento de miomas durante a gravidez.

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Previsão

O prognóstico em relação ao curso da gravidez e seu desfecho com um mioma pequeno é bastante favorável (embora os médicos não possam garantir a ausência de complicações). Um consolo para as gestantes é que, após o nascimento da criança, o mioma uterino aumentado durante a gravidez quase sempre diminui de tamanho, o que lhes dá a oportunidade de se tornarem mães novamente.

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