Endometriose e gravidez

Entre os problemas médicos da saúde reprodutiva feminina, a endometriose e a gravidez ocupam um lugar especial. Ou seja, a probabilidade de gravidez com endometriose – uma patologia ginecológica que se manifesta na disseminação anormal de células da camada glandular interna do útero (endométrio) para além de sua cavidade.

Esse problema é relevante, uma vez que a endometriose é considerada não apenas uma das principais causas de cirurgias ginecológicas, mas também a principal causa de infertilidade feminina e dor pélvica crônica.

Mas, apesar do fato de que até 30-35% das mulheres com endometriose têm problemas de concepção, os ginecologistas dão uma resposta afirmativa à pergunta: é possível engravidar com endometriose?

Por que a gravidez não ocorre com endometriose?

Especialistas não recomendam equiparar endometriose à infertilidade: em mulheres com esta doença, um teste de gravidez para endometriose pode ser positivo, pois a capacidade de engravidar depende do tipo e da localização da heteropia endometrioide disormonal, bem como do grau do processo adesivo cicatricial característico da endometriose. No entanto, o impacto negativo desta doença na fertilidade também não deve ser ignorado.

É importante ressaltar que os tipos de patologia na forma de endometriose genital e extragenital diferem quanto à localização: seja nos órgãos do sistema reprodutor, seja nas estruturas e órgãos da pelve e da cavidade abdominal. Mas, em qualquer caso, seu deslocamento em relação à posição normal ocorre com diversos distúrbios funcionais. As variantes clínicas da endometriose genital são lesões nos ovários, trompas de Falópio e ligamentos uterinos, e então surge um problema: endometriose externa e gravidez, com um nível de infertilidade secundária de até 25% dos casos.

Em caso de heteropia endometrioide do colo do útero, canal cervical e miométrio (membrana muscular), o problema é formulado como endometriose interna do útero e gravidez. Como a endometriose do miométrio – adenomiose uterina – pode ocorrer paralelamente ao mioma uterino, as mulheres enfrentam um problema duplo: gravidez com mioma e endometriose, quando as chances de maternidade são mínimas. Além disso, se ocorrer gravidez, os nódulos do mioma começam a crescer, o que aumenta o risco de sua interrupção.

Com a disseminação extragenital de tecidos semelhantes aos do revestimento interno da cavidade uterina, a bexiga urinária e a uretra, a região umbilical e a parede abdominal anterior são as mais afetadas, principalmente na presença de cicatrizes pós-operatórias.

Mas por que a gravidez não ocorre com endometriose? Aqui estão alguns exemplos.

Endometriose do colo do útero e gravidez: problemas de concepção surgem devido à formação de um cisto (um ou mais) no canal cervical, o que leva à sua deformação e estreitamento.

Endometriose retrocervical e gravidez: neste tipo bastante raro de patologia, o tecido endometrial é encontrado na parte posterior do colo do útero, com disseminação para o fórnice vaginal posterior, o septo entre a vagina e o reto, intestinos, trato urinário e também para as paredes musculares do útero. E, segundo especialistas, isso complica a concepção, e o tratamento desse problema clínico pode ser usado para resolvê-lo em casos isolados.

Endometriose ovariana e gravidez: devido à proximidade dos ovários com o útero, este é um dos locais mais comuns para o desenvolvimento da endometriose. Como resultado do aparecimento de cistos ovarianos endometrioides, ocorrem distúrbios nas funções do aparelho folicular, ou seja, na capacidade de formar óvulos e sintetizar hormônios. Veja mais - Cisto endometrioide. A endometriose ovariana é a causa mais provável de infertilidade.

Endometriose das trompas de Falópio e gravidez: a formação de aderências externas (peritubárias) pode levar à estenose ou obstrução completa das trompas de Falópio. Nesses casos, o óvulo fertilizado simplesmente não consegue entrar na cavidade uterina e, com essa localização da patologia, frequentemente ocorre uma gravidez ectópica (extrauterina).

Epidemiologia

O número de mulheres com esta patologia é estimado por especialistas do American Journal of Obstetrics & Gynecology em 6-10% (ou seja, até 145-180 milhões) – independentemente da idade e da presença de filhos. Em primeiro lugar, esta é uma doença da idade reprodutiva: a idade típica de diagnóstico é entre 25 e 29 anos. A endometriose é mais comum em mulheres com infertilidade e dor pélvica crônica (35-50%). A tendência racial indica uma maior incidência de endometriose em mulheres brancas.

Segundo alguns estudos, a endometriose é a causa de 27% a 45% dos casos de infertilidade em mulheres em idade fértil. Em termos de espécies, pacientes com endometriose genital representam pouco mais de 90% dos diagnósticos clínicos, e a endometriose extragenital diagnosticada representa não mais que 7% a 8%.

A probabilidade de restaurar a capacidade de conceber e ter filhos após o tratamento abrangente da endometriose depende das características do corpo da mulher e da gravidade da doença e pode chegar a 50% em casos leves e a 10% em casos graves.

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Fatores de risco

A endometriose se desenvolve em mulheres de diferentes idades, e ginecologistas e endocrinologistas incluem os seguintes fatores que contribuem para o desenvolvimento da patologia:

• formas agudas e crônicas de doenças inflamatórias ginecológicas;
• histórico de abortos, partos complicados ou cesáreas;
• operações ginecológicas (laparoscópicas e laparotômicas), cauterização do colo do útero, operações abdominais em órgãos abdominais;
• desequilíbrio dos hormônios sexuais endógenos com aumento dos níveis de estriol e estradiol ( hiperestrogenismo ), que está associado a alterações na regulação do sistema hipotálamo-hipófise-ovário;
• distúrbios imunológicos;
• predisposição genética;
• lesões congênitas ou adquiridas do hipotálamo, hipófise, córtex adrenal (levando à interrupção da síntese de vários hormônios).

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Sintomas endometriose na gravidez

A endometriose é uma doença crônica acompanhada de fluxo menstrual intenso e dores intensas, além de certas alterações anatômicas na região pélvica, embora em 20-25% das mulheres essa patologia não se manifeste de forma alguma.

A gravidez não cura a doença, e os sintomas da endometriose durante a gravidez podem variar de leves a graves. Para a maioria das pacientes com endometriose, a gravidez – especialmente após as primeiras semanas – é um período de alívio dos sintomas. Isso se deve principalmente aos níveis elevados de progesterona associados à gravidez: enquanto uma mulher saudável produz até 20 mg de progesterona por dia durante o ciclo menstrual, uma gestante pode produzir até 400 mg de progesterona por dia (devido à síntese desse hormônio pela placenta).

Os primeiros sinais de gravidez com endometriose são a ausência de menstruação, pois a progesterona impede a ovulação. Além disso, esse hormônio impede a descamação do revestimento uterino, retardando o crescimento de suas células. Portanto, a ausência de menstruação durante a gravidez também pode reduzir os sintomas observados na endometriose, pois áreas anormalmente localizadas do endométrio interrompem o sangramento.

No entanto, como estudos demonstraram, algumas mulheres com endometriose apresentam resposta reduzida ou ausente à progesterona, o que pode ser explicado pela baixa sensibilidade geral dos receptores que interagem com esse hormônio. É nesses casos que a endometriose durante a gravidez e o corrimento (manchas marrons) podem ocorrer.

Os sintomas da endometriose podem aumentar durante a gestação. São principalmente dores associadas ao fato de o útero em rápido crescimento distender formações císticas e aderências. E nos estágios finais da gravidez, a síntese de estrogênio aumenta novamente (também devido à sua produção pela placenta), o que provoca um aumento no crescimento das células endometriais e sintomas mais pronunciados da patologia.

Como ocorre a gravidez com endometriose?

Então, primeiro, como a endometriose afeta a gravidez? E segundo, a gravidez cura a endometriose?

Vamos começar com o segundo. Anteriormente, a gravidez era considerada uma "cura para a endometriose", mas inúmeros estudos demonstraram que não é bem assim. Mesmo que os sintomas da doença diminuam durante a gravidez (e as razões para isso foram mencionadas na seção anterior), na maioria das mulheres, após o parto ou após o término da lactação, eles retornam, às vezes com força redobrada.

A gravidez com endometriose pode ocorrer de diferentes maneiras. Obstetras e ginecologistas consideram os primeiros dois meses (8 semanas) o período mais difícil: segundo as estatísticas, é durante esses períodos – enquanto a placenta está se formando – que ocorre o aborto espontâneo.

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Formulários

Ainda em ginecologia, existem quatro graus de endometriose, que determinam em grande parte a possibilidade de gravidez.

A endometriose em estágio 1 e a gravidez "coexistem pacificamente" muito bem: os focos da patologia são pequenos e solitários, localizados superficialmente; afetam, como comumente se acredita, apenas a parte vaginal do colo do útero e as estruturas anatômicas da pequena pelve. Especialistas estimam as chances de gravidez em 75-80%.

Endometriose estágio 2 e gravidez: há mais focos de crescimento endometrial, localizados mais profundamente nos tecidos pélvicos ao redor da bexiga; no recesso do peritônio parietal, pode haver acúmulo de sangue; há um processo adesivo na região das trompas de Falópio (com seu estreitamento) e dos ovários. A probabilidade de gravidez é de cerca de 50%.

Endometriose estágio 3 e gravidez: focos de heterotopia no útero e nas trompas de Falópio são múltiplos e profundos; presença de aderências peritoneais e pequenos cistos ovarianos endometrioides unilaterais ou bilaterais. A probabilidade de gravidez não é superior a 30-40%.

Endometriose estágio 4 e gravidez: focos múltiplos e profundos de proliferação endometrial na bexiga e no peritônio pélvico; múltiplas aderências densas nos órgãos abdominais; cistos ovarianos endometrioides bilaterais de tamanho significativo. As chances de engravidar não ultrapassam 15%, visto que alterações nas regiões pélvica e uterina afetam negativamente a implantação do óvulo e o desenvolvimento da placenta.

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Complicações e consequências

Além disso, as consequências e complicações mais prováveis incluem:

• sangramento após a 24ª semana de gestação, que geralmente ocorre devido à placenta prévia ou descolamento prematuro da placenta;
• morte fetal por volta das 20 semanas;
• pré-eclâmpsia no segundo e terceiro trimestres da gravidez;
• parto prematuro;
• baixo peso ao nascer;
• fraqueza do trabalho de parto e parto por cesárea.

Complicações da gravidez na presença de endometriose interna, em particular, endometriose miometrial, estão associadas ao aumento do estresse no revestimento muscular do útero à medida que o prazo aumenta, o que pode causar ruptura uterina na segunda metade da gestação.

Uma complicação rara, mas grave e com risco de vida da endometriose durante a gravidez é o sangramento intra-abdominal (hemoperitônio), associado à ruptura dos vasos uterinos ou ovarianos, ou ao sangramento de áreas de heteropia endometriótica.

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Diagnósticos endometriose na gravidez

Os médicos não estabelecerão as causas da endometriose durante a gravidez, uma vez que existem várias versões da etiologia desta doença, incluindo: a teoria embrionária do desenvolvimento da patologia a partir dos elementos glandulares dos ductos de Müller e dos corpos de Wolff; menstruação retrógrada; mutações de genes que regulam o ciclo celular induzido por estrogênio do endométrio nas fases proliferativa e menstrual, etc. Mais informações no artigo - Endometriose

A endometriose é difícil de diagnosticar. A única maneira definitiva de fazer um diagnóstico preciso é realizar uma laparoscopia e examinar uma amostra de tecido (biópsia) obtida durante esse exame. No entanto, a endometriose não é diagnosticada na gravidez dessa forma devido aos riscos potenciais associados à perfuração uterina, à diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário e ao desenvolvimento de hipóxia fetal, bem como ao risco de lesão fetal intrauterina.

O diagnóstico instrumental por histeroscopia também é impossível. Portanto, um exame de rotina, ultrassonografia (que, como afirmam os ultrassonografistas, não fornece um quadro de heteropia endometrioide), e todos os exames de sangue necessários são realizados, incluindo níveis hormonais.

A coleta de anamnese (com consideração obrigatória do histórico familiar no caso de mulheres) desempenha um papel diagnóstico especial. Com base nas queixas da paciente – dor durante a menstruação (duração e intensidade), dor durante ou após a relação sexual, secreção sanguinolenta fora da menstruação, dor crônica na parte inferior do abdômen e na região pélvica e lombar não associada à menstruação, problemas intestinais – um médico experiente pode presumir a presença de endometriose.

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Tratamento endometriose na gravidez

A endometriose não é tratada durante a gravidez, mas gestantes com endometriose são acompanhadas de perto em consultas pré-natais, com atenção redobrada à sua condição, ao desenvolvimento fetal e ao monitoramento adicional da gravidez. Ao mesmo tempo, gestantes com essa patologia devem ser alertadas sobre todos os riscos dessa gravidez.

Em mulheres não grávidas, o principal componente do tratamento conservador da endometriose são os medicamentos hormonais. O medicamento hormonal Visanne, usado fora do período gestacional, é contraindicado para endometriose durante a gravidez.

O medicamento hormonal contendo goserelina (análogo do GnRH – hormônio liberador de gonadotrofina), Zoladex para endometriose durante a gravidez, também é contraindicado devido aos efeitos embriotóxicos e ao aumento do risco de aborto espontâneo. Pelo mesmo motivo, medicamentos semelhantes são proibidos durante a gravidez: Triptorelina, Diphereline (Decapeptyl), Buselerina, Leuprorrelina.

Mulheres grávidas com endometriose não devem usar o medicamento Danazol (Danol, Danoval, etc.), que inibe a síntese de hormônios hipofisários.

Mas o análogo da progesterona natural Duphaston para endometriose durante a gravidez (até 12-20 semanas) pode ser prescrito por um ginecologista apenas em casos de abortos espontâneos recorrentes ou ameaça de aborto e somente se os exames confirmarem deficiência de progesterona. Mais detalhes no artigo - Duphaston durante a gravidez

Com a endometriose, a gravidez está associada a certos problemas, por exemplo, o risco de aborto espontâneo com esta doença aumenta em 76% (em comparação com mulheres saudáveis), portanto, nem remédios populares, nem tratamentos com ervas e, especialmente, a homeopatia não podem ser usados!

Planejando uma gravidez com endometriose

As mulheres, em geral, têm uma chance muito maior de engravidar na faixa dos 20 anos (ou seja, entre 20 e 30 anos) do que na faixa dos 30. Portanto, se você foi diagnosticada com endometriose, comece a planejar sua gravidez com endometriose o quanto antes.

Não há cura para esta doença, mas existe um tratamento que pode ajudar as mulheres a combater os seus sintomas e, em caso de problemas na gravidez, criar as condições mais favoráveis para a realização do sonho de ser mãe.

Hoje em dia, os ginecologistas utilizam terapias hormonais, incluindo contraceptivos orais, medicamentos com progesterona e análogos de GnRH. Mas a maioria desses medicamentos só pode ser usada por um período limitado, e os efeitos colaterais podem causar problemas para algumas mulheres.

Especialistas dizem que a melhor maneira de planejar uma gravidez com endometriose é um exame completo e, se necessário, tratamento cirúrgico – remoção das lesões de endometriose e excisão de cistos, nódulos e aderências por laparoscopia ou qualquer outra intervenção.

Se o tratamento falhar, especialistas em reprodução oferecem a fertilização in vitro (FIV). No entanto, antes de recorrer a esse método, é necessário tratar adequadamente a endometriose, pois a preparação para a FIV envolve o aumento dos níveis de estrogênio, o que estimulará o desenvolvimento dessa patologia.

Prevenção

A prevenção da endometriose ainda não foi desenvolvida. No entanto, o atendimento médico oportuno para problemas de saúde da mulher pode ajudar a identificar a patologia em desenvolvimento e tratá-la.

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Previsão

O prognóstico do curso da gravidez e seu resultado no caso de endometriose diagnosticada depende em grande parte das características fenotípicas do endométrio, do tipo, localização e grau de desenvolvimento desta patologia.

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