Vitamina D contra a doença inflamatória intestinal: da deficiência à terapia direcionada

As doenças inflamatórias intestinais (DII) – doença de Crohn e retocolite ulcerativa – há muito deixaram de ser apenas uma questão de imunidade. Uma nova revisão na Nutrients traça um limite sob os dados acumulados: a vitamina D não é apenas "sobre ossos", mas um moderador da resposta imune, da microbiota e da integridade da barreira intestinal, e sua deficiência em pacientes com DII está associada a maior atividade da doença, pior cicatrização da mucosa, infecções e riscos de osteoporose. Os autores defendem uma transição da abordagem formal de "terminar sua vitamina" para o manejo personalizado do status da 25(OH)D – levando em consideração o fenótipo da DII, a terapia e a comorbidade.

A vitamina D atua por meio do receptor VDR presente no epitélio intestinal e nas células imunes. Ela regula negativamente as respostas pró-inflamatórias Th1/Th17, auxilia os reguladores de T, reduz TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ e aumenta IL-10 e TGF-β. Paralelamente, fortalece a função de barreira: aumenta a expressão de proteínas de junção estreita (claudina, ocludina, ZO), afeta a camada de mucina e mantém a permeabilidade sob controle. Finalmente, por meio de seu efeito na microbiota, aumenta a proporção de bactérias produtoras de ácido butírico (por exemplo, Faecalibacterium prausnitzii ) e peptídeos antimicrobianos (catelicidina, β-defensinas). Em conjunto, isso explica por que níveis baixos de 25(OH)D em pacientes com DII frequentemente "rima" com exacerbações.

Contexto do estudo

As doenças inflamatórias intestinais (DII) – doença de Crohn e retocolite ulcerativa – estão crescendo em prevalência em todo o mundo e, cada vez mais, começam em idade precoce. Sua patogênese é multicomponente: predisposição genética, disbiose da microbiota, defeitos da barreira epitelial e desregulação da imunidade inata/adaptativa (com a resposta Th1/Th17 excedendo os reguladores T). Nesse contexto, a vitamina D não pode mais ser considerada uma "vitamina óssea": é um hormônio secoesteroide com um receptor VDR no epitélio intestinal e nas células imunes, afetando a transcrição de centenas de genes, o estreitamento das junções mucosas, a produção de peptídeos antimicrobianos e o "ajuste fino" da inflamação.

Em pacientes com DII, a deficiência de 25(OH)D é particularmente comum: é afetada por má absorção e esteatorreia durante inflamação ativa, dietas restritivas, ressecções intestinais, terapia prolongada com esteroides/IBPs, baixa exposição solar e atividade física reduzida. Baixos níveis de 25(OH)D em estudos observacionais estão associados a maior atividade da doença, exacerbações frequentes, hospitalizações, complicações infecciosas e risco de perda óssea. A plausibilidade biológica de tais associações é apoiada pelos seguintes mecanismos: a vitamina D altera o equilíbrio de citocinas em direção à tolerância (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), fortalece a barreira (claudina/ocludina/ZO-1), modula a composição da microbiota (incluindo produtores de butirato) e reduz a permeabilidade da mucosa.

No entanto, os dados de intervenção permanecem heterogêneos. Estudos randomizados e prospectivos variam em doses e formas de vitamina D (D3/D2), níveis basais de 25(OH)D, limiares de "suficiência" alvo, duração do acompanhamento e desfechos (índices clínicos, calprotectina fecal, cicatrização endoscópica). Há indícios de que a otimização do status da vitamina D pode melhorar o controle da inflamação e a qualidade de vida, e estar associada a uma melhor resposta à terapia biológica (anti-TNF, etc.), mas inferências causais e "prescrições" terapêuticas ainda requerem ECRs padronizados. Modificadores genéticos (polimorfismos do VDR e enzimas do metabolismo da vitamina D) que podem explicar as diferenças na resposta entre os pacientes também são discutidos.

Portanto, o objetivo atual da revisão: coletar dados clínicos e mecanísticos díspares, para abandonar a abordagem de "dose única para todos" e adotar o manejo personalizado do status da 25(OH)D em pacientes com DII, levando em consideração o fenótipo da doença, a atividade inflamatória, o índice de massa corporal, o risco de má absorção, a terapia concomitante e a sazonalidade. O objetivo prático é integrar o manejo da vitamina D à rotina padrão de tratamento da DII, juntamente com o ferro e o cálcio: monitoramento regular da 25(OH)D, faixas-alvo claras, algoritmos de correção e avaliação de segurança (cálcio, função renal), para que a barreira, a microbiota e a resposta imune não funcionem "dessincronicamente", mas sim a favor da remissão.

O que exatamente a análise mostrou?

• A deficiência é comum. Pacientes com DII geralmente começam com níveis baixos de 25(OH)D; isso está associado à atividade da doença, remissão mais lenta e complicações (incluindo infecções e perda óssea).
• A biologia se encaixa. O hormônio D atua simultaneamente em três circuitos de patogênese — imunidade, barreira e microbiota — o que significa que a intervenção é biologicamente plausível.
• Já existem indicações terapêuticas. Dados sobre a adição de vitamina D à terapia padrão foram sistematizados: com a otimização dos níveis de 25(OH)D, observa-se com maior frequência melhor controle da inflamação e melhor qualidade de vida; interações com medicamentos biológicos (anti-TNF, vedolizumabe, ustequinumabe) também são discutidas.
• "Precisão" é necessária. Os autores propõem abandonar a abordagem de "dose única para todos" e adotar uma abordagem de precisão: escolher a forma/dose, o nível-alvo e a frequência do monitoramento com base no fenótipo da DII, no peso corporal, na terapia concomitante e no risco de má absorção.

Por que isso importa para os médicos? Porque a vitamina D afeta mais do que apenas o esqueleto. Em pacientes imunossuprimidos, sua deficiência está associada a maior suscetibilidade a infecções; em pacientes com inflamação ativa, a comprometimento da cicatrização da mucosa. A revisão também nos lembra dos "pequenos detalhes" genéticos: polimorfismos nos genes da via VDR e da vitamina D podem explicar diferenças na resposta à terapia (incluindo a biologia). Em conjunto, isso é um argumento a favor do manejo sistêmico do status da 25(OH)D como parte da via da DII.

O que isso significa para as pessoas com DII agora

• Verifique a 25(OH)D a cada 3 a 6 meses, dependendo da estação do ano, peso corporal, fenótipo da DII, atividade e tratamento. Valores baixos devem ser ajustados à faixa "de trabalho" discutida com um gastroenterologista.
• Discuta a forma e a dose. Em casos de má absorção e inflamação ativa, doses mais altas e monitoramento rigoroso são frequentemente necessários. O regime necessário é determinado pelo médico, levando em consideração os riscos de hipercalcemia e interações medicamentosas.
• Não apenas cápsulas. Sol, dieta (peixes gordurosos, alimentos fortificados) e peso também são alavancas. Otimizar sua dieta e peso corporal potencializa o efeito.

Uma parte metodológica importante da revisão são as pontes mecanísticas. No contexto da DII, a vitamina D:

• reduz a expressão de citocinas pró-inflamatórias e “desloca” o equilíbrio das células T em direção à tolerância;
• fortalece as junções epiteliais estreitas e reduz a “vazamento” da barreira;
• suporta comensais e ácidos graxos de cadeia curta, que por sua vez reduzem a inflamação;
• pode modificar a resposta à terapia biológica (dicas em estudos observacionais e subanálises genéticas).

O que as clínicas e os sistemas de saúde devem fazer?

• Incluir triagem de 25(OH)D na rotina padrão de DII (no início e dinamicamente).
• Nos protocolos, escreva intervalos de metas e algoritmos de correção para diferentes cenários (remissão/exacerbação, IMC>30, má absorção, esteroides/produtos biológicos).
• Apoiar a pesquisa em nutrição de precisão: seleção de doses “pessoais”, levando em consideração a genética do VDR e a microbiota como possíveis modificadores de resposta.

É claro que a revisão não é um ensaio randomizado. Mas resume perfeitamente os mecanismos, a epidemiologia observacional e os sinais clínicos, bem como o roteiro para o futuro: grandes ECRs com desfechos "concretos" (remissão, hospitalização, cirurgia), níveis-alvo claros de 25(OH)D e estratificação por fenótipo de DII e terapia concomitante. Até lá, a abordagem sensata é gerenciar a deficiência proativamente, como parte de uma estratégia multidisciplinar de controle da DII.

Conclusão

Na DII, a vitamina D não é mais uma “vitamina para mudança”, mas um módulo de imunidade, barreira e microbiota; seu estado deve ser monitorado e corrigido tão sistematicamente quanto fazemos com o ferro ou o cálcio.

Fonte: Dell'Anna G. et al. O Papel da Vitamina D nas Doenças Inflamatórias Intestinais: Da Deficiência à Terapêutica Direcionada e Estratégias Nutricionais Precisas. Nutrientes. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167