Por que o tonômetro “fica abaixo” da pressão superior - e como consertar isso sem novos dispositivos

A medição clássica da pressão com manguito e estetoscópio (método auscultatório) subestima sistematicamente a pressão sistólica e superestima a pressão diastólica. Uma equipe de engenheiros de Cambridge demonstrou a causa física desse erro em um modelo experimental e propôs métodos simples de calibração – incluindo a mudança da posição da mão – que podem melhorar a precisão sem a necessidade de substituir os dispositivos. De acordo com os autores e estudos anteriores, devido à subestimação sistemática da pressão superior, até 30% dos casos de hipertensão sistólica podem permanecer não diagnosticados. O estudo foi publicado em 12 de agosto de 2025 na revista PNAS Nexus.

Fundo

• Medimos a pressão com um "manguito" há mais de 120 anos — mas o padrão continua sendo a invasão. Há uma lacuna estável entre os métodos não invasivos com manguito (ausculta por sons de Korotkoff e oscilometria automática) e a pressão intravascular verdadeira: em comparações clínicas, o manguito geralmente subestima a pressão sistólica e superestima a diastólica em relação aos registros intravasculares. Isso foi demonstrado em revisões/metanálises recentes e em trabalhos com acesso arterial simultâneo.
• A física dos tons de Korotkoff é mais complexa do que parece. Os clássicos ensinam que, à medida que o manguito se esvazia, o vaso se abre e então colapsa — e ouvimos tons. Mas a "mecânica" detalhada da janela tonal e os fatores que a alteram permanecem há muito tempo objeto de hipóteses. Revisões observaram muitas variáveis de influência — desde o formato da artéria e a taxa de esvaziamento até a "pressão abaixo do manguito" (no antebraço), que os modelos padrão raramente reproduzem.
• Por que isso é crucial para a hipertensão sistólica? O diagnóstico e o tratamento hoje estão amplamente vinculados aos limiares sistólicos; se a pressão superior for sistematicamente subestimada, algumas pessoas com hipertensão sistólica isolada (especialmente idosos) permanecerão subdiagnosticadas ou subtratadas. Daí o crescente interesse nas fontes de erro sistemático do próprio método.
• A oscilometria também é "agitada" por algoritmos. Tonômetros automáticos não ouvem tons, mas analisam as oscilações do manguito e as recalculam em PAS/PAD usando algoritmos proprietários (e fechados). Isso adiciona variabilidade entre os modelos e não elimina a hidromecânica básica subjacente ao manguito. Portanto, mesmo uma técnica de medição idealmente executada nem sempre "corrige" a mudança sistemática.
• A técnica de medição ainda resolve metade do problema. Posição/suporte incorreto do braço, manguito de tamanho incorreto, conversas durante a medição, café/nicotina recentes — tudo isso pode alterar os valores em muitos mmHg. As recomendações da AHA/ACC e as diretrizes europeias insistem: braço na altura do coração e apoiado, manguito do tamanho correto, 2 a 3 repetições com intervalo, descanso de 3 a 5 minutos, pernas descruzadas. Até mesmo um pequeno detalhe, como a posição do braço no estudo JAMA IM, alterou significativamente as leituras.
• O que faltou no trabalho atual? Embora os médicos já reconheçam há muito tempo que o manguito "perde" parte da sístole, não havia uma explicação mecanicista, dado o cenário real de "fechamento completo do vaso + baixa pressão distal ao manguito": modelos de laboratório normalmente utilizavam tubos redondos que não colapsavam completamente. O estudo de Cambridge reproduz o fechamento completo e mostra como a baixa pressão "a jusante" atrasa a reabertura arterial, deslocando a janela de tônus — daí a subestimação sistemática da PAS/superestimação da PAD.
• Por que uma clínica precisa disso: calibração sem novos dispositivos. Compreender o papel da pressão "a jusante" oferece ideias para alterações de protocolo (posição/manobra padronizada da mão antes do sangramento) e o potencial para ajustes de software em dispositivos automáticos — ou seja, uma maneira de aumentar a precisão sem uma mudança total do conjunto de tonômetros.

O que exatamente eles fizeram?

Os cientistas montaram uma estrutura física que reproduzia as principais condições da medição do "manguito": compressão da "artéria", interrupção do fluxo abaixo do manguito e sua subsequente liberação lenta. Ao contrário dos modelos anteriores com um tubo redondo de borracha, aqui eles utilizaram canais de queda plana que, como uma artéria real sob o manguito, fecham completamente quando bombeados. Isso possibilitou testar o efeito da baixa pressão "a jusante" (no antebraço) – um modo que ocorre em um braço real quando a artéria braquial é comprimida.

A principal constatação é o “atraso na reabertura”

Quando o manguito comprime o vaso, a pressão nos vasos abaixo do manguito cai drasticamente e permanece em um "platô" baixo. Quando o manguito é liberado, é essa diferença de pressão que faz com que a artéria permaneça fechada por mais tempo do que o esperado – a "janela" para o aparecimento dos sons de Korotkoff (pela qual a pressão superior/inferior é contada) muda, e o dispositivo/observador reage posteriormente. O resultado é que a pressão sistólica é subestimada e a pressão diastólica, superestimada. Quanto menor a pressão "a jusante", maior o erro. Anteriormente, esse mecanismo simplesmente não era reproduzido em modelos de laboratório, de modo que o fenômeno da "sístole flutuante" permanecia um mistério.

Por que isso é importante?

• A hipertensão é o principal fator de risco para morte prematura. Se a pressão superior for consistentemente baixa, os pacientes podem não ser diagnosticados/tratados. Revisões e comparações clínicas já documentaram discrepâncias entre a sístole com manguito e a sístole invasiva (intravascular); este novo trabalho explica o porquê.
• Soluções — sem uma atualização completa do equipamento. Os autores demonstram que a precisão pode ser aumentada em termos de protocolo — por exemplo, elevando o braço com antecedência (criando uma pressão "a jusante" previsível) e, em seguida, levando em consideração uma correção previsível; no futuro, os dispositivos poderão levar em consideração idade/IMC/propriedades do tecido como um indicador da pressão "a jusante" para correção individual.

O que isso muda agora (para clínicas e em casa)

• Para profissionais de saúde. Além dos padrões para a medição adequada (seleção do manguito com base na circunferência do braço, "braço na altura do coração", costas apoiadas, pernas descruzadas, silêncio de 3 a 5 minutos antes da medição, pelo menos duas repetições de registro), vale a pena monitorar a posição do braço e considerar uma técnica uniforme de "levantar-abaixar-medir" antes da desinsuflação como uma potencial calibração. As diretrizes oficiais ainda não exigem isso, mas o trabalho define a direção para a atualização de protocolos e ensaios clínicos.
• Para quem mede em casa. O aumento "mais barato" na precisão é a técnica correta: um manguito do tamanho certo, o braço na altura do coração e apoiado sobre a mesa, não falar, sentar-se em silêncio por 5 minutos, fazer de 2 a 3 medições com intervalo de 1 minuto e uma média. Essas etapas, por si só, reduzem o erro muito mais do que "atualizar" o dispositivo.

Como isso se encaixa na corrida por novas tecnologias de pressão?

Enquanto se busca por calibrações do método "clássico", abordagens alternativas estão sendo desenvolvidas em paralelo – da óptica (SCOS) à ultrassonografia ("sonomanometria por ressonância") para monitoramento contínuo e sem manguito. Mas elas também enfrentarão problemas de validação e correções hidrostáticas. A nova física do método clássico já é importante porque o manguito continuará sendo o principal método em clínicas e em casa por muito tempo – e pode ser tornado mais preciso.

Limitações e o próximo passo

O estudo fornece uma explicação mecanicista em um modelo físico e sugere soluções de protocolo, mas agora são necessários ensaios clínicos: até que ponto as técnicas propostas (por exemplo, posição padronizada das mãos antes da medição) corrigem a subestimação em pacientes reais – de diferentes idades, tipos físicos e com comorbidades? A equipe de Cambridge já está buscando parceiros para esses estudos.

Fonte: Bassil K., Agarwal A. Subestimação da pressão sistólica na medição da pressão arterial baseada no manguito, PNAS Nexus 4(8): pgaf222, 12 de agosto de 2025. https://doi.org/10.1093/pnasnexus/pgaf222