Sintomas de gravidez ectópica

Os sintomas de gravidez ectópica são determinados pelos sinais da doença subjacente e complicações em desenvolvimento, que incluem as seguintes condições: gravidez, irregularidades menstruais, síndrome dolorosa, sangramento intra-abdominal.

Em ginecologia de emergência, o clínico geral geralmente se depara com uma gravidez tubária interrompida (ruptura tubária ou aborto tubário), que tem uma variedade de manifestações clínicas: desde sintomas leves até sinais claros de sangramento interno.

A gravidez, interrompida pelo tipo de ruptura tubária, geralmente não apresenta dificuldades diagnósticas. O principal requisito que a vida impõe aos médicos atuantes não é tanto a capacidade de fazer um diagnóstico correto, mas a capacidade de prestar atendimento de emergência adequado com rapidez e clareza.

Na grande maioria dos casos, um médico de qualquer especialidade, e não apenas um ginecologista, pode determinar com sucesso a natureza da doença com base nos seguintes dados: Início agudo, com base no bem-estar geral, que em algumas mulheres (não em todas!) é precedido por um atraso na próxima menstruação de um dia a várias semanas. Dores agudas e repentinas na parte inferior do abdômen, à direita ou à esquerda, que irradiam para o ânus, para a região subclavicular e supraclavicular, ombro ou escápula, para o hipocôndrio. A dor é acompanhada por náuseas ou vômitos, tonturas até perda de consciência e, às vezes, fezes moles. O estado geral da paciente piora progressivamente até o desenvolvimento de graus graves de choque hemorrágico. Em algumas pacientes, isso leva várias horas, em outras, de 20 a 30 minutos, dependendo da taxa de sangramento e da condição inicial do corpo da mulher.

Um exame objetivo geralmente fornece todos os elementos para confirmar hemorragia interna. O paciente frequentemente se encontra inibido e, com menos frequência, apresenta sinais de ansiedade. A pele e as mucosas visíveis estão pálidas, as extremidades estão frias e a respiração é rápida e superficial. Taquicardia, pulso fraco e pressão arterial baixa. A língua está úmida, sem revestimento. O abdome pode estar levemente distendido e não há tensão nos músculos da parede abdominal anterior. A palpação revela dor na parte inferior do abdome, especialmente no lado afetado. Sintomas de irritação peritoneal também são revelados. A percussão geralmente revela macicez nas partes inclinadas do abdome.

Ao realizar um exame ginecológico interno, não se deve fazer esforços excessivos para esclarecer a forma, o tamanho e a consistência do útero e dos anexos. Isso não pode ser feito devido à dor intensa e ao sofrimento desnecessário que não é indiferente à paciente, podendo contribuir para o aumento do sangramento e choque. Um exame cuidadoso fornece bases suficientes para confirmar o diagnóstico correto. Ao examinar com espelhos, é possível detectar graus variados de cianose ou palidez da mucosa vaginal e da exocérvice. A secreção sanguinolenta do canal cervical está ausente; seu aparecimento, associado ao descolamento da membrana decidual, geralmente é detectado mais tarde, no pós-operatório. Um exame bimanual cuidadoso revela achatamento ou protrusão do fórnice posterior e de um dos fórnices laterais. O útero desloca-se facilmente, como se "flutuasse" em fluido livre.

Em alguns casos, se o médico ainda tiver dúvidas sobre a exatidão do diagnóstico e o quadro da paciente permanecer relativamente satisfatório, é possível recorrer à punção da bolsa retouterina através do fórnice vaginal posterior. O uso dessa manipulação nessas situações é plenamente justificado devido à sua disponibilidade, simplicidade, rapidez de execução e alto conteúdo informativo.

A interrupção de uma gravidez ectópica por ruptura interna do receptáculo fetal, ou aborto tubário, diferentemente da ruptura da trompa, apresenta dificuldades diagnósticas significativas. Esse tipo de interrupção da gravidez é caracterizado por um curso lento, com duração de vários dias a várias semanas. A retomada periódica do descolamento parcial do óvulo do receptáculo fetal é acompanhada por um sangramento pequeno (20-30 ml) ou moderado (100-200 ml) no lúmen da trompa e na cavidade abdominal, que não tem efeito perceptível no estado geral da paciente. No entanto, a qualquer momento, o sangramento pode se tornar significativo ou abundante, o que, naturalmente, esclarece o quadro clínico, mas piora significativamente o estado da paciente. A interrupção de uma gravidez iniciada por ruptura interna do receptáculo fetal sempre traz consigo o risco de transição para uma ruptura externa, acompanhada de aumento do sangramento. Tudo isso faz com que o médico acelere as medidas diagnósticas, e elas só podem ser realizadas em um ambiente hospitalar que tenha todas as condições para uma cirurgia de emergência.

É importante ressaltar que uma anamnese criteriosamente coletada fornece auxílio inestimável no diagnóstico de aborto tubário. Somente com base nela é possível interpretar corretamente os dados de um estudo objetivo e delinear o volume necessário de métodos diagnósticos laboratoriais e de hardware adicionais.

A que se deve prestar atenção especial ao coletar informações de pacientes com suspeita de ruptura interna do receptáculo fetal? Primeiramente, ao histórico médico da paciente: presença de gravidez ectópica anterior, processos inflamatórios dos órgãos genitais internos, abortos, infertilidade, apendicectomia, uso de anticoncepcionais e indutores de ovulação. Em segundo lugar, às informações sobre o início e as características do curso da doença atual.

Sabe-se que os principais sintomas da gravidez interrompida por ruptura interna do receptáculo fetal são representados pela seguinte tríade: menstruação atrasada, dor abdominal e corrimento vaginal sanguinolento. No entanto, a prática clínica mostra que uma combinação dos três sinais é observada em não mais da metade das pacientes. Nas 226 mulheres com aborto tubário que observamos, tal combinação foi encontrada em apenas 46% dos casos. Infelizmente, a tríade especificada, e ainda mais o sintoma apresentado separadamente, não são patognomônicos para aborto tubário. Todos eles são encontrados em muitas outras doenças ginecológicas e extragenitais, o que complica significativamente o diagnóstico e obriga o médico a levar em consideração as menores nuances da manifestação da doença.

O principal sintoma do aborto tubário é a dor. Ela ocorre em quase todas as pacientes. As causas da dor durante o aborto tubário e, portanto, sua natureza, são variadas. A dor pode surgir como resultado de hemorragia no lúmen da trompa, o que leva ao seu estiramento excessivo e às contrações antiperistálticas. O sangue pode fluir para a cavidade abdominal, acumular-se na cavidade retouterina ou espalhar-se ao longo do canal lateral do lado correspondente à cavidade abdominal superior, irritando certas áreas do peritônio. O sangramento pode parar e, em seguida, retomar com intensidade e frequência imprevisíveis.

A dor durante o aborto tubário ocorre mais frequentemente de forma paroxística, sem causa aparente, em um contexto de bem-estar geral, localizada na parte inferior do abdômen, às vezes sua intensidade é mais pronunciada no lado da trompa afetada. Algumas mulheres associam o início da dor ao ato de defecar. A dor dura de vários minutos a várias horas, às vezes adquirindo um caráter de cólica, pode não ter irradiação ou irradiar para o ânus, ombro, escápula e clavícula. Às vezes, as mulheres se queixam de dor no hipocôndrio, tanto independente quanto que surge com a respiração forçada.

Os ataques podem ser acompanhados de fraqueza, tontura, escurecimento dos olhos, suor frio, náusea, vômitos menos frequentes e, às vezes, fezes moles.

A dor geralmente não é acompanhada por aumento da temperatura corporal. No entanto, algumas mulheres podem apresentar febre baixa, o que se explica pela absorção do sangue derramado. Um aumento significativo da temperatura pode ocorrer posteriormente devido à adição de uma infecção.

Em casos de sangramento intra-abdominal contínuo, a intensidade da dor aumenta, o estado geral da paciente piora e o médico descobre características clínicas da doença semelhantes aos sintomas de uma trompa rompida. No entanto, isso nem sempre acontece. Na maioria das vezes, as crises de dor cessam completamente. A mulher se sente completamente saudável novamente e, portanto, pode não procurar ajuda médica até a próxima crise. Em alguns casos, com um quadro geralmente satisfatório, persiste uma sensação de peso na parte inferior do abdômen ou a sensação de um corpo estranho pressionando o ânus.

O segundo sintoma mais comum do aborto tubário são as queixas de secreção sanguinolenta do trato genital. Geralmente, a secreção sanguinolenta da vagina surge várias horas após uma crise de dor e é causada pela rejeição da membrana decidual devido à queda dos níveis de hormônios sexuais. A principal característica distintiva da secreção sanguinolenta durante um aborto tubário é a sua natureza persistente, que não responde a nenhum tratamento médico; o sangramento não cessa mesmo após a raspagem da mucosa uterina. A quantidade de sangue perdida é insignificante, frequentemente escassa; a cor é escura, podendo ser quase preta ou marrom. Em casos raros, fragmentos de tecido decidual se desprendem junto com o sangue.

O terceiro sintoma de aborto tubário que uma mulher pode indicar é o atraso na menstruação. Em caso de atraso na próxima menstruação, a mulher pode se considerar grávida, o que simplifica significativamente o diagnóstico. No entanto, esse sintoma não é decisivo, pois o corrimento sanguinolento devido à interrupção da gravidez pode começar na época ou no dia seguinte à menstruação esperada e mascarar sua ausência. Além disso, a interrupção da gravidez pode ocorrer nos estágios iniciais, mesmo antes do possível início da próxima menstruação.

Os dados objetivos do exame dependem em grande parte do momento em que é realizado. Se a paciente for examinada durante ou imediatamente após uma crise de dor, o quadro clínico será mais claramente expresso. Se já se passaram vários dias desde a crise, os dados objetivos podem ser inconclusivos. Cada crise repetida aumenta o volume de sinais objetivos característicos, mas não contribui para a saúde da mulher, portanto, é irracional esperar muito tempo.

Durante a crise, o paciente apresenta pele e mucosas pálidas, taquicardia moderada e pressão arterial normal ou levemente reduzida. O abdome é flácido, não distendido e doloroso à palpação nas partes inferiores e na lateral da trompa de Falópio afetada. Sintomas mais ou menos pronunciados de irritação peritoneal também são observados, devido à ausência de tensão nos músculos da parede abdominal. A percussão embotada não é frequentemente detectada.

Se já passou algum tempo desde o ataque, a paciente pode sentir-se bastante saudável, com pele e mucosas de cor normais. Não há alterações no sistema cardiovascular. O abdome é flácido, indolor à palpação em todas as áreas. Não há sinais de irritação peritoneal. Ao examinar a vagina e o colo do útero com espelhos, podem ser detectados afrouxamento e cianose da mucosa e secreção sanguinolenta característica do canal cervical. Durante o exame bimanual, um orifício externo fechado é palpado, o útero está aumentado de acordo ou menos do que o período gestacional esperado. Em caso de interrupção muito precoce da gravidez, o útero pode apresentar tamanho normal. Os dados que indicam uma alteração nos apêndices são ambíguos. A interrupção da gravidez tubária leva a um aumento unilateral dos apêndices. No entanto, durante o exame interno, apêndices aumentados são frequentemente encontrados em ambos os lados, o que é explicado pela presença de um processo inflamatório prévio. O formato do apêndice palpado pode ser variado: em forma de salsicha ou em forma de retorta, com contornos nítidos devido à formação de hematossalpinge, ou de formato indefinido, sem contornos nítidos, no caso da formação de um hematoma peritubal. Se um hematoma subuterino for organizado, o apêndice é palpado em um único conglomerado com o útero. Qualquer que seja o formato e o tamanho da formação, sua mobilidade é bastante limitada e a palpação é sempre dolorosa. Quanto mais próximo do momento da crise o exame for realizado, mais doloroso será. Em caso de aborto tubário, acompanhado de sangramento moderado, os fórnices vaginais podem permanecer altos. O aumento da perda sanguínea leva ao achatamento do fórnice lateral ou posterior. Ao realizar o exame interno, é necessário deslocar o útero com cuidado, mas persistentemente, para o púbis: na presença de até mesmo uma pequena quantidade de sangue no espaço retouterino, a tensão dos ligamentos útero-sacros causa dor aguda.

Assim, os dados objetivos do exame são tão diversos que sua interpretação correta é extremamente difícil, mesmo em comparação com uma anamnese bem elaborada. É claro que, se a paciente apresentar uma combinação das três queixas típicas de aborto tubário (menstruação atrasada, dor com irradiação correspondente, corrimento vaginal com manchas escuras) com a presença de dor e sintomas de irritação peritoneal na parte inferior do abdome, em um contexto de temperatura corporal normal, com aumento unilateral dos apêndices, o diagnóstico de aborto tubário torna-se óbvio. No entanto, esse quadro da doença nem sempre é observado. Um número significativo de pacientes não apresenta todo o complexo de sintomas do aborto tubário, e os sintomas presentes frequentemente são desprovidos de sinais típicos. Nesse caso, o aborto tubário se disfarça como outras doenças ginecológicas e extragenitais: aborto uterino precoce, apoplexia ovariana, inflamação aguda dos apêndices, peritonite pélvica, nutrição prejudicada dos linfonodos subserosos dos miomas uterinos, torção do pedículo do tumor ovariano, apendicite.

O diagnóstico diferencial do aborto tubário é baseado nas características do curso clínico das doenças listadas e no uso de métodos de pesquisa adicionais.

Os sintomas do início de um aborto espontâneo uterino consistem em queixas de cólicas ou dores persistentes na parte inferior do abdômen, secreção vaginal sanguinolenta e brilhante após um atraso na menstruação; ausência de sinais de sangramento interno; o orifício externo do colo do útero está ligeiramente aberto; o útero corresponde ao período de atraso na menstruação. O grau de anemia é adequado para sangramento externo.

Os sintomas da apoplexia ovariana e do aborto tubário têm muitas características em comum e seu diagnóstico diferencial é bastante complexo.

O principal sintoma da inflamação aguda dos apêndices uterinos, bem como de uma gravidez ectópica interrompida, é a dor, mas as características da dor não são as mesmas. Durante o processo inflamatório, o sintoma de dor aumenta gradualmente, acompanhado por um aumento da temperatura corporal; não há sinais de sangramento interno. Irregularidades menstruais, frequentemente observadas durante o processo inflamatório, podem simular o sintoma de secreção sanguinolenta durante um aborto tubário, mas a cor do sangue durante a inflamação geralmente é brilhante. Durante o exame vaginal, o útero é determinado como de tamanho normal, os apêndices frequentemente estão aumentados em ambos os lados e as abóbadas são altas.

A interrupção da nutrição do mioma uterino subseroso é acompanhada por um sintoma doloroso que ocorre de forma bastante aguda, mas sem sinais de sangramento interno. É necessário diferenciar o mioma uterino do hematoma retrouterino em caso de interrupção da gravidez tubária. Um hematoma uterino, juntamente com a tuba uterina e o útero, pode representar um único conglomerado que apresenta alguma semelhança com o mioma uterino. No entanto, o mioma apresenta limites mais nítidos e sua mobilidade geralmente é preservada.

A torção do pedúnculo tumoral ovariano é caracterizada por um início agudo: dor na região ilíaca direita ou esquerda, náuseas e vômitos. Não há sinais de sangramento interno. Sintomas de irritação peritoneal podem aparecer. Os dados do exame interno são bastante específicos: tamanho uterino normal, formação elástica arredondada e dolorosa nos apêndices, cúpulas vaginais altas e corrimento vaginal normal.

Na apendicite, a dor surge na região epigástrica, descendo para a região ilíaca direita, acompanhada de vômitos e aumento da temperatura corporal. Não há sintomas de hemorragia interna. Não há sangramento vaginal. Dor, tensão dos músculos da parede abdominal, sintomas de irritação peritoneal na região ilíaca direita. Ao exame interno, o útero e os anexos permanecem inalterados. O quadro de leucócitos é bastante característico: leucocitose, neutrofilia com desvio da fórmula para a esquerda.

A gravidez ectópica tubária, interrompida pelo tipo de ruptura interna do receptáculo fetal, pode ocorrer sob a máscara de não apenas as doenças mencionadas acima. Às vezes, as mulheres são tratadas sem sucesso por terapeutas para "colecistite", ou acabam em um hospital de doenças infecciosas com "colite", ou acabam em um departamento de urologia com "urolitíase", o que confirma a reputação do aborto tubário como uma das doenças mais insidiosas.

Sinais de gravidez:

• atraso da menstruação em 1-4 semanas;
• ingurgitamento das glândulas mamárias;
• alterações no paladar, olfato e outras sensações características da gravidez;
• sintomas de gestose precoce (náuseas, vômitos);
• reações imunológicas positivas à gravidez.

Distúrbios do ciclo menstrual:

• detectar secreção sanguinolenta no trato genital: após a ausência da menstruação, com o início da próxima menstruação, antes do início da próxima menstruação.

Síndrome da dor:

• cólicas unilaterais ou dor constante na parte inferior do abdômen;
• dor intensa e repentina no baixo ventre;
• sintomas peritoneais no abdômen inferior de gravidade variável;
• irradiação da dor para o reto, períneo e parte inferior das costas.

Sinais de sangramento intra-abdominal:

• taquicardia, diminuição da pressão arterial;
• embotamento do som de percussão nas partes inclinadas do abdômen;
• sinal de Kulenkampf positivo (presença de sinais de irritação peritoneal na ausência de tensão muscular local no abdome inferior);
• Sintoma de "brinquedo de copo" (na posição horizontal o paciente apresenta um "sintoma frênico" bilateral positivo, na posição vertical - tontura, perda de consciência);
• diminuição dos níveis de hemoglobina, glóbulos vermelhos e hematócrito.

Sinais de um distúrbio geral de saúde:

• fraqueza, tontura, perda de consciência a curto prazo;
• náuseas, vômitos reflexos únicos;
• flatulência, fezes soltas e soltas.

Dados do exame ginecológico

1. Coloração cianótica da mucosa da vagina e do colo do útero.
2. O tamanho do útero é menor que a idade gestacional esperada.
3. Aumento unilateral e dor dos apêndices uterinos.
4. Abóbadas vaginais salientes.
5. O "choro de Douglas" é uma dor aguda ao movimentar o colo do útero.
6. Sinal de Promptov positivo (dor ao movimentar o colo do útero em combinação com exame digital indolor do reto).

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